腹部創(chuàng)傷的診治與進(jìn)展--新

1、腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 ： v腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基 底膜，含豐富血管和淋巴管的疏松結(jié)締組織組 成。 v膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括 一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池， 圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止 淋巴液向腹腔內(nèi)返流。 v腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進(jìn) 行功能交換的面積略低于1m2。 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 ： v膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為412m v腹膜腔內(nèi)大多數(shù)體積10m的顆粒，細(xì)菌一 般直徑為0.52.0 m，故也可被吸收。 v腹膜腔內(nèi)正常的

2、液體為5075ml，細(xì)胞 3109/L，50%L，40%M。 v正常情況下，30%腹腔內(nèi)吸收是通過膈淋巴系 統(tǒng)，70%是通過他處的壁層腹膜。急性腹膜炎 時(shí)，每小時(shí)通過腹膜的體液可達(dá)到300500ml。 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 ： v腹膜巨噬細(xì)胞(peritoneal macrophages)激活分泌多 種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤 壞死因子(tumor necrosis factor)等，使白細(xì)胞趨 化并活化補(bǔ)體。同時(shí)嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大 細(xì)胞產(chǎn)生組胺，使血管擴(kuò)張

3、、血管通透性增加，大量 的體液進(jìn)入腹膜腔。 v腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞 漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 ： v腹膜對(duì)各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大網(wǎng)膜 作為腹膜腔的一個(gè)器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機(jī)能 上也起非常重要的作用。 v腹膜反應(yīng)另一特點(diǎn)是形成纖維素性粘著。 v腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個(gè)創(chuàng)面同時(shí) 進(jìn)行而不留疤痕。 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 ： v1900年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來降低腹膜炎 病人的死亡率，推測(cè)其可能的原因是感染物離開危險(xiǎn)的 膈下區(qū)，減少了

4、細(xì)菌經(jīng)膈的吸收;目前認(rèn)為，站立位時(shí)下目前認(rèn)為，站立位時(shí)下 腹部壓力比上腹部壓力大腹部壓力比上腹部壓力大3 3倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同倍，不利于腹膜腔的循環(huán)，同 時(shí)膈面腹膜強(qiáng)大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防時(shí)膈面腹膜強(qiáng)大的淋巴回流在某種意義上說，是一種防 御機(jī)制，所以上術(shù)御機(jī)制，所以上術(shù)FowlerFowler體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一體位受到了挑戰(zhàn)，應(yīng)改為睡一 個(gè)枕頭的平臥位。個(gè)枕頭的平臥位。 v膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙，可以解釋右 側(cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹 膜炎。 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 腹部的神經(jīng)分布腹部的神經(jīng)分布：

5、 腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟 器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈 肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運(yùn)動(dòng)和感 覺。T5-11脊神經(jīng)。 自主神經(jīng)即植物神經(jīng)，主要支配內(nèi)臟的運(yùn) 動(dòng)和感覺，包括交感及副交感（迷）. 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 丘腦 脊髓丘腦束 皮膚 內(nèi)臟 大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo) 交感神經(jīng)傳入纖維 脊神經(jīng) 脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì) 交換神經(jīng)元 脊髓丘腦束上升 丘腦 脊髓背根灰質(zhì) （在同一區(qū)域交換神經(jīng)元） 交換神經(jīng)元 內(nèi)臟感覺沖動(dòng) 腹膜及腹壁感覺沖動(dòng) 大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺區(qū) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜

6、腔的生理一、腹膜腔的生理 l l v由于上述所述內(nèi)臟感覺沖動(dòng)與皮膚相應(yīng)部位的感覺沖動(dòng) 的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū)域。 v當(dāng)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)沖動(dòng)傳到大腦時(shí)，大腦皮層對(duì)信號(hào)來 源分辨錯(cuò)誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上， 故可產(chǎn)生牽涉痛，了解牽涉痛有助于對(duì)疼痛的診斷。 v腹內(nèi)臟器受到刺激后，相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚痛覺 域值下降，敏感性增加 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 l l v治療性腹腔灌洗(TPL):清除細(xì)菌清除毒素清除難以吸收 的異物調(diào)節(jié)體溫進(jìn)行局部抗生素治療起腹膜透析作用; 但可引起水電解質(zhì)紊亂,蛋白質(zhì)丟失,影響隔肌功能而影響 呼吸. v根治性腹膜清創(chuàng)

7、術(shù)(Radical Peritoneal Debridement,RPT):該手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng),要根據(jù)病人情況而定. v腹腔開放性引流:對(duì)于有全身反應(yīng)的嚴(yán)重腹膜炎常規(guī)引流 無效腹膜腔壓力增高而出現(xiàn)ACS等 v高壓氧艙治療 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹內(nèi)壓是由于急性腹內(nèi)壓(Intra- Abdominal Pressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥. 根據(jù)其病因不同根據(jù)其病因不同ACS可分可分:

8、 原發(fā)性原發(fā)性ACS-由腹膜炎由腹膜炎腸麻痹腸麻痹腹腔創(chuàng)傷等引起腹腔創(chuàng)傷等引起; 繼發(fā)性繼發(fā)性ACS-主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起 . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 引起腹腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: 多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷 腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血 休克導(dǎo)致缺血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷再灌注損傷 復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫 生長(zhǎng)迅速的腹部腫瘤生長(zhǎng)迅速的腹部腫瘤 重癥胰腺炎重癥

9、胰腺炎 張力性腹水張力性腹水 腹繭癥或腹壁燒傷焦痂腹繭癥或腹壁燒傷焦痂 過度肥胖過度肥胖 腹膜透析腹膜透析 醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹 既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高既往無生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起引起病理生理變化病理生理變化: 一一. .肺功能不全肺功能不全: :胸腔容積減少胸腔容積減少 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 高通氣壓高通氣壓 低氧低氧. . 二二. .心血管功能下降心

10、血管功能下降: :下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加 回心血量減回心血量減 少少; ;心臟受壓心臟受壓 心室舒張末期容量減少心室舒張末期容量減少;IAH;IAH使心臟后負(fù)荷增加使心臟后負(fù)荷增加 心率加快心率加快 心輸出量減少心輸出量減少. . 三三. .腎功能不全腎功能不全: :從少尿逐漸變?yōu)闊o尿從少尿逐漸變?yōu)闊o尿 對(duì)增加血容量無反應(yīng)的腎前氮質(zhì)對(duì)增加血容量無反應(yīng)的腎前氮質(zhì) 血癥血癥. . 四四. .腹腔臟器功能異常腹腔臟器功能異常: :肝微循環(huán)和門靜脈血流減少肝微循環(huán)和門靜脈血流減少 腸粘膜缺血導(dǎo)致腸腸粘膜缺血導(dǎo)致腸 壞死壞死, ,腸道屏障功能破壞腸道屏障功能破壞

11、, ,細(xì)菌移位細(xì)菌移位, ,出現(xiàn)出現(xiàn)SIRSSIRS及及MODS.MODS. 五五. .中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào): :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,腦靜脈回流障礙腦靜脈回流障礙, , 引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí)引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí), ,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙. . 六六. .腹壁損害腹壁損害: :腹壁受壓腹壁受壓, ,引起缺血和水腫引起缺血和水腫, ,腹壁彈性下降腹壁彈性下降, ,進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重 IAHIAH的發(fā)展的發(fā)展. . 七七. .血栓形成血栓形成: :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,血液淤滯血液淤滯,

12、,下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)測(cè)定方法測(cè)定方法: : 一一. .膀胱測(cè)壓法膀胱測(cè)壓法: :排空膀胱后注入排空膀胱后注入50100ml50100ml生理鹽水生理鹽水, ,以恥骨聯(lián)合為以恥骨聯(lián)合為“0”0” 點(diǎn)點(diǎn), ,水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法. . 二二. .胃內(nèi)測(cè)壓法胃內(nèi)測(cè)壓法: :排胃后注入排胃后注入50100ml5

13、0100ml生理鹽水生理鹽水, ,以腋中線作為以腋中線作為“0”0”點(diǎn)點(diǎn), , 水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .當(dāng)腹內(nèi)壓不超過當(dāng)腹內(nèi)壓不超過20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃內(nèi)壓與膀胱壓力胃內(nèi)壓與膀胱壓力 基本符合基本符合, ,當(dāng)腹內(nèi)壓超過當(dāng)腹內(nèi)壓超過20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別. . 三三. .下腔靜脈壓下腔靜脈壓: :通過股靜脈插管來測(cè)定通過股靜脈插管來測(cè)定, ,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好, ,但有侵但有侵 襲性襲性, ,可并發(fā)靜脈血栓可并發(fā)靜脈血栓, ,且重復(fù)性差且重復(fù)性差, ,應(yīng)用不夠方便應(yīng)用不夠方便,

14、 ,臨床上少用臨床上少用. . 四四. .腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法: :腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭, ,利用壓力傳感器測(cè)定利用壓力傳感器測(cè)定. . 雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓, ,但是該方法在臨床上受到很多因素的但是該方法在臨床上受到很多因素的 制約制約, ,應(yīng)用也不多應(yīng)用也不多. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的診斷腹腔間隔室綜合癥的診斷 正常腹內(nèi)壓正常腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)為為0

15、5mmHg05mmHg 當(dāng)當(dāng)IAPIAP增高增高, , 并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷ACS,ACS,早期診斷早期診斷ACSACS 是治療的關(guān)鍵是治療的關(guān)鍵. .其診斷要點(diǎn)如下其診斷要點(diǎn)如下: : 一一. .有引起有引起ACSACS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 二二. .有有ACSACS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn): :腹壁順應(yīng)性減低腹壁順應(yīng)性減低, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,出現(xiàn)嚴(yán)重腹出現(xiàn)嚴(yán)重腹 脹脹; ;氣道壓力增加氣道壓力增加, ,呼吸衰竭呼吸衰竭; ;少尿少尿; ;腸道低灌注腸道低灌注; ;心輸出量減心輸出量減 少少; ;腦功能失調(diào)腦功能失調(diào). . 三三.IAP.IAP增高增高

16、, ,腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大, ,圓形腹癥陽性圓形腹癥陽性( (前后徑橫徑前后徑橫徑 0.8),0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù). . 四四.CT.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄; ;腎臟直接受壓、移位腎臟直接受壓、移位; ;腸管水腫增腸管水腫增 厚厚; ;腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pres

17、sure,IAP) 的高低的高低,1996,1996年美國(guó)年美國(guó)BurchBurch等將等將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其分級(jí)其分級(jí) 如下如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cmH2 2O(7.3511.03mmHg)O(7.3511.03mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O(11.0318.38mmHg)O(11.0318.38mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O(18.2825.74mmHg)O(18.2825.74mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O(25.7

18、4mmHg)O(25.74mmHg) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP) 的高低的高低,1997,1997年美國(guó)年美國(guó)MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其其 分級(jí)如下分級(jí)如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg(13.620.4cmH1015mmHg(13.620.4cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mm

19、Hg(21.834.0cmH1625mmHg(21.834.0cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg(35.447.6cmH2635mmHg(35.447.6cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg(47.6cmH35mmHg(47.6cmH2 2O)O) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的治療原則腹腔間隔室綜合癥的治療原則 一一. .對(duì)有對(duì)有ACSACS的危險(xiǎn)因素的病人的危險(xiǎn)因素的病人, ,根據(jù)不同的病因早期根據(jù)不同的病因早期 必需采取有效的預(yù)防措施必需采取有效的預(yù)防措施. . 二二. .早期識(shí)別早

20、期識(shí)別ACS,ACS,并根據(jù)并根據(jù)IAPIAP監(jiān)測(cè)進(jìn)行早期腹膜腔減監(jiān)測(cè)進(jìn)行早期腹膜腔減 壓是提高壓是提高ACSACS生存率的關(guān)鍵生存率的關(guān)鍵. . 三三.ACS.ACS治療的唯一方法是腹膜腔減壓治療的唯一方法是腹膜腔減壓. . 四四. .注重注重IAPIAP的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè), ,根據(jù)根據(jù)IAPIAP采取分級(jí)治療采取分級(jí)治療. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 19961996年美國(guó)年美國(guó)BurchBurch等將等將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cm

21、H2 2O,O,一般無需處理一般無需處理 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O,O,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O,O,大多數(shù)需手術(shù)減壓大多數(shù)需手術(shù)減壓 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O,O,立即行腹腔減壓術(shù)立即行腹腔減壓術(shù) 19971997年美國(guó)年美國(guó)MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg,1015mmHg,維持有效血容量的保守治療維持有效血容量的保守治療 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mmHg,1625mmHg,

22、積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg,2635mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù)可行各種腹腔減壓術(shù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg,35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù)應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開腹減壓術(shù) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 腹腔間隔室綜合癥的具體治療措施腹腔間隔室綜合癥的具體治療措施 一一. .非手術(shù)治療措施如下非手術(shù)治療措施如下: : 早期復(fù)蘇早期復(fù)蘇 抑制胃腸道分泌抑制胃腸道分泌 胃管、空腸管及肛管減壓胃管、空腸管及肛管減壓 保護(hù)胃腸粘膜屏障和腸道正常菌群的重建保護(hù)胃腸粘膜屏障和腸道正常菌群的重建 二

23、二. .手術(shù)治療措施如下手術(shù)治療措施如下: : 開腹減壓開腹減壓 腸造瘺及腹膜腔引流腸造瘺及腹膜腔引流 手術(shù)后腹部開放手術(shù)后腹部開放, ,但要對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行保護(hù)但要對(duì)腹腔內(nèi)臟器進(jìn)行保護(hù) 經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來所采取的新方法經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來所采取的新方法, ,但仍有爭(zhēng)論但仍有爭(zhēng)論 二期腹壁重建二期腹壁重建 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 二、腹膜腔間隔室綜合癥二、腹膜腔間隔室綜合癥 小結(jié)小結(jié) 一一.ACS.ACS可由很多原因引起可由很多原因引起, ,是臨床危重癥是臨床危重癥, ,可引起嚴(yán)重可引起嚴(yán)重 的病理生理紊亂的病理生理紊亂. . 二二. .注重對(duì)注重對(duì)IAPIAP的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè), ,早期診斷早期診

24、斷ACSACS并處理并處理, ,不及時(shí)采不及時(shí)采 取措施最終可導(dǎo)致死亡取措施最終可導(dǎo)致死亡. . 三三. .腹膜腔減壓是治療腹膜腔減壓是治療ACSACS唯一有效的措施唯一有效的措施. . 四四. .腹膜腔減壓本身可引起大量體液的丟失腹膜腔減壓本身可引起大量體液的丟失, ,可導(dǎo)致水、可導(dǎo)致水、 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂, ,由此可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管由此可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管 方面的并發(fā)癥方面的并發(fā)癥; ;腹膜腔的開放還可引起感染、腸壞腹膜腔的開放還可引起感染、腸壞 死及腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥死及腸瘺等嚴(yán)重的并發(fā)癥. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位

25、 在某些病理情況下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激 狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過腸壁，到達(dá)腸系 膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器官，這一過程稱腸道細(xì)菌與腸道細(xì)菌與 內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素移位所引起的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移 位感染位感染 胃腸屏障機(jī)制的構(gòu)成：胃的低值，各種酶的胃的低值，各種酶的 存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素 各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā)生腸道細(xì)腸道細(xì) 菌與內(nèi)毒素移位感染菌與內(nèi)毒素移位感染 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 引起引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)

26、制： 到目前為止，其機(jī)制還沒有完全闡明，但促進(jìn) 腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染的三個(gè)因素確已明確： 腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過度繁殖；腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過度繁殖； 機(jī)體免疫防御功能的下降；機(jī)體免疫防御功能的下降； 腸道粘膜屏障功能受到損害腸道粘膜屏障功能受到損害 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 引起引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制： 目前研究所得出的一些結(jié)論：目前研究所得出的一些結(jié)論： v在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素; v雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸 上

27、皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸 道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞 的作用; v腸菌移位往往伴有免疫功能的損害; v腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞 有關(guān); v腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān); v腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 腸道本身的免疫機(jī)制腸道本身的免疫機(jī)制: : v腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴濾泡和腸系 膜上的區(qū)域淋巴結(jié); v腸道內(nèi)分泌性Ig； v肝臟和脾臟的吞噬功能 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)

28、毒素移位 引起引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制： 目前研究所得出的一些結(jié)論：目前研究所得出的一些結(jié)論： v在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素; v雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸 上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸 道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞 的作用; v腸菌移位往往伴有免疫功能的損害; v腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞 有關(guān); v腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān); v腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三

29、、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 v熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)； v巨噬細(xì)胞通過什么樣的方式來轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬細(xì)胞喪失 殺菌功能有關(guān)； v巨噬細(xì)胞還參與了對(duì)腸粘膜的損傷，通過分泌TNF，TNF一方面促進(jìn)了巨 噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另一方面直接對(duì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞的損傷； v巨噬細(xì)胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對(duì)腸粘膜的破壞； v巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對(duì)粘膜屏障的破壞； v巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘 膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重腸粘 膜屏障的損傷 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 三

30、、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 引起引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制： 目前研究所得出的一些結(jié)論：目前研究所得出的一些結(jié)論： v在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素; v雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過磷壁酸與腸 上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸 道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞 的作用; v腸菌移位往往伴有免疫功能的損害; v腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞 有關(guān); v腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān); v腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān) 腹部創(chuàng)傷的

31、診治及進(jìn)展 三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位三、腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位及感染的防治腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位及感染的防治 v控制原發(fā)病，防止腹膜腔間隔室綜合癥的發(fā)生控制原發(fā)病，防止腹膜腔間隔室綜合癥的發(fā)生 v早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) v選擇性腸道去污（選擇性腸道去污（Selective Digestive Decontamination,SDD） v改善腸道的氧輸送，進(jìn)行胃粘膜梯度的測(cè)定改善腸道的氧輸送，進(jìn)行胃粘膜梯度的測(cè)定 v給予胃粘膜保護(hù)藥物，盡量避免使用抑酸劑給予胃粘膜保護(hù)藥物，盡量避免使用抑酸劑 v加強(qiáng)胃腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，給予補(bǔ)充谷胺酰胺加強(qiáng)胃腸上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)，給予補(bǔ)充谷

32、胺酰胺 v主動(dòng)調(diào)整腸道菌群，補(bǔ)充雙歧桿菌主動(dòng)調(diào)整腸道菌群，補(bǔ)充雙歧桿菌 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 四、損傷控制外科四、損傷控制外科 v美國(guó)美國(guó)StoneStone等早在等早在19821982年就提出了控制損傷學(xué)說，年就提出了控制損傷學(xué)說，9090年代年代 才受到重視，在此基礎(chǔ)上形成了損傷控制外科才受到重視，在此基礎(chǔ)上形成了損傷控制外科(Damage (Damage Control Surgery,DCS),Control Surgery,DCS),所采取的手術(shù)稱為損傷控制性手所采取的手術(shù)稱為損傷控制性手 術(shù)術(shù)(Damage Control Operation,DCO).(Damage Contro

33、l Operation,DCO). v損傷控制性手術(shù)的核心是損傷控制性手術(shù)的核心是: :控制出血控制出血; ;防止污染防止污染; ;暫時(shí)性關(guān)暫時(shí)性關(guān) 閉腹腔閉腹腔(Temporary Abdminal Closure,TAC);(Temporary Abdminal Closure,TAC);后續(xù)處理后續(xù)處理. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 四、損傷控制外科四、損傷控制外科 實(shí)行損傷控制實(shí)行損傷控制 (Damage Control,DC)(Damage Control,DC)的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ) 腹部嚴(yán)重?fù)p傷的病人腹部嚴(yán)重?fù)p傷的病人, ,尤其是出血及休克的病人尤其是出血及休克的病人, ,往往往往

34、伴有伴有代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙所引起傷員生理功所引起傷員生理功 能耗竭的死亡三角能耗竭的死亡三角, ,難以承受時(shí)間較長(zhǎng)的外科手術(shù)難以承受時(shí)間較長(zhǎng)的外科手術(shù), ,如果對(duì)病如果對(duì)病 人生理潛能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)人生理潛能缺乏足夠的認(rèn)識(shí), ,貿(mào)然進(jìn)行一期廣泛的毀損性手貿(mào)然進(jìn)行一期廣泛的毀損性手 術(shù)術(shù), ,重建修復(fù)組織器管重建修復(fù)組織器管, ,可能會(huì)對(duì)殘存的生理潛能進(jìn)一步造成可能會(huì)對(duì)殘存的生理潛能進(jìn)一步造成 毀滅性的損害毀滅性的損害, ,實(shí)施損傷控制可能是明智的選擇實(shí)施損傷控制可能是明智的選擇. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 四、損傷控制外科四、損傷控制外科 損傷控制

35、在臨床上的實(shí)施損傷控制在臨床上的實(shí)施 一一. .需實(shí)行損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥需實(shí)行損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)癥 創(chuàng)傷的類型創(chuàng)傷的類型: :高能量閉合性腹部創(chuàng)傷高能量閉合性腹部創(chuàng)傷 多處腹部穿透?jìng)嗵幐共看┩競(jìng)? ; 創(chuàng)傷部位創(chuàng)傷部位: :嚴(yán)重肝臟損傷嚴(yán)重肝臟損傷 胰十二指腸損傷胰十二指腸損傷, ,手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)手術(shù)需時(shí)長(zhǎng) 腹腹 部大血管的損傷部大血管的損傷; ; 病人的病理生理狀況病人的病理生理狀況: :嚴(yán)重代酸嚴(yán)重代酸(PH7.3)(PH7.3)低溫低溫(T35)(T16,PPT50(PT16,PPT50或大于正常的或大于正常的50%)50%)復(fù)蘇過程復(fù)蘇過程 中血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定中血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不

36、穩(wěn)定 嚴(yán)重創(chuàng)傷出血嚴(yán)重創(chuàng)傷出血, ,需要輸大量血需要輸大量血 (10U)(10U)內(nèi)臟水腫腹腔不能無張力關(guān)閉內(nèi)臟水腫腹腔不能無張力關(guān)閉; ; 要考慮醫(yī)院的技術(shù)力量及醫(yī)療設(shè)備情況要考慮醫(yī)院的技術(shù)力量及醫(yī)療設(shè)備情況. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 四、損傷控制外科四、損傷控制外科 損傷控制在臨床上的實(shí)施損傷控制在臨床上的實(shí)施 二二. .如何實(shí)行損傷控制性手術(shù)如何實(shí)行損傷控制性手術(shù) v損傷控制性手術(shù)的核心是損傷控制性手術(shù)的核心是: :控制出血控制出血; ;防止污染防止污染; ;暫時(shí)性關(guān)暫時(shí)性關(guān) 閉腹腔閉腹腔(Temporary Abdminal Closure,TAC);(Temporary Abdmi

37、nal Closure,TAC);后續(xù)處理后續(xù)處理. . 注重對(duì)病人的保溫注重對(duì)病人的保溫; ; 止血止血: :腹腔填塞腹腔填塞(Abdominal Packing,AP),(Abdominal Packing,AP),節(jié)省時(shí)間且止血節(jié)省時(shí)間且止血 效果確鑿效果確鑿, ,應(yīng)主動(dòng)實(shí)施應(yīng)主動(dòng)實(shí)施, ,肝肝( (最早最早/ /最多最多).). 填塞材料填塞材料吸收與非吸收吸收與非吸收, ,自體與異體自體與異體 三腔二囊管三腔二囊管, ,血管栓塞血管栓塞 實(shí)施實(shí)施APAP錯(cuò)誤錯(cuò)誤過渡填塞過渡填塞, ,填塞不夠填塞不夠, ,填塞不當(dāng)填塞不當(dāng) APAP前血管損傷的處理前血管損傷的處理側(cè)面修補(bǔ)側(cè)面修補(bǔ), ,

38、血管結(jié)扎血管結(jié)扎, , 暫時(shí)性腔暫時(shí)性腔 內(nèi)插管分流內(nèi)插管分流. . 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 四、損傷控制外科四、損傷控制外科 損傷控制在臨床上的實(shí)施損傷控制在臨床上的實(shí)施 二二. .如何實(shí)行損傷控制性手術(shù)如何實(shí)行損傷控制性手術(shù) 防止和控制污染防止和控制污染 暫時(shí)關(guān)閉腹腔暫時(shí)關(guān)閉腹腔(Temporary Abdominal (Temporary Abdominal Closure,TAC)Closure,TAC) 后續(xù)處理后續(xù)處理: :恢復(fù)體溫恢復(fù)體溫, ,糾正凝血障礙和酸中毒糾正凝血障礙和酸中毒, ,通通 氣支持氣支持, ,并爭(zhēng)取并爭(zhēng)取7272小時(shí)內(nèi)手術(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù) 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 五、腹

39、部創(chuàng)傷的診斷原則五、腹部創(chuàng)傷的診斷原則 v要確定是否有即刻危及生命的病癥存在，優(yōu)先處理 v要確定是否有休克存在，進(jìn)行有限復(fù)蘇 v要確定是否需要即刻進(jìn)行手術(shù)治療 v要確定是否需要進(jìn)行必要的輔助檢查，但不能因?yàn)闄z 查而延誤治療生命的時(shí)機(jī) v在診治過程中，始終要樹立整體觀 v在診治過程中，要注重動(dòng)態(tài)觀察 v監(jiān)護(hù)治療是提高生存率的重要保證 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 v從整體出發(fā)，全面評(píng)估，使病人獲得最急需、最有決 定意義的治療 v充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進(jìn)行合理的 手術(shù) v明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證 v要把保護(hù)胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)

40、生貫徹治 療的始終 v注重對(duì)胃粘膜PH梯度的測(cè)定，注重機(jī)體的氧輸送 v注重對(duì)腹膜腔綜合癥的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行處理 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 手術(shù)適應(yīng)癥 v火器穿透?jìng)?；火器穿透?jìng)?v非火器穿透?jìng)橛幸韵抡飨蠓腔鹌鞔┩競(jìng)橛幸韵抡飨? : 單純腹部傷出現(xiàn)休克單純腹部傷出現(xiàn)休克 腹膜炎體癥腹膜炎體癥 腹腔內(nèi)游離氣體腹腔內(nèi)游離氣體 消化道出血或血尿消化道出血或血尿 腹腔穿刺或灌洗陽性腹腔穿刺或灌洗陽性, ,同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥 B B超超CTCT腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷 腹部創(chuàng)傷的

41、診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 手術(shù)適應(yīng)癥 v閉合傷伴有以下征象閉合傷伴有以下征象: 單純腹部傷出現(xiàn)休克單純腹部傷出現(xiàn)休克,或經(jīng)積極處理生命體征仍不穩(wěn)定或經(jīng)積極處理生命體征仍不穩(wěn)定 腹膜炎體癥腹膜炎體癥 嘔血嘔血便血或嚴(yán)重血尿便血或嚴(yán)重血尿 多發(fā)傷時(shí)全身情況惡化且不能用其它部位解釋多發(fā)傷時(shí)全身情況惡化且不能用其它部位解釋 腹腔穿刺或灌洗陽性腹腔穿刺或灌洗陽性,同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥同時(shí)提示有出血或腹膜炎體癥 B超超CT腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷腹腔鏡或其它檢查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的臟器損傷 v有創(chuàng)診療操作后出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出血的癥狀體征有創(chuàng)診療操作后出現(xiàn)腹膜炎或內(nèi)出

42、血的癥狀體征 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 非手術(shù)療法原則非手術(shù)療法原則 v腹痛超過腹痛超過48小時(shí)，病情變化不大，或有小時(shí)，病情變化不大，或有 好好 轉(zhuǎn)者；轉(zhuǎn)者； v腹膜刺激癥已有緩解者或基本消失者；腹膜刺激癥已有緩解者或基本消失者； v診斷不明，病人全身情況差，需支持治診斷不明，病人全身情況差，需支持治 療者療者 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 v從整體出發(fā)，全面評(píng)估，使病人獲得最急需、最有決 定意義的治療 v充分處理好損傷控制與一期治療的關(guān)系，進(jìn)行合理的 手術(shù) v明確手術(shù)治療與非手術(shù)治療的指證 v要把保護(hù)胃腸粘膜屏障功能、防止MODS的發(fā)生貫徹治 療的始終 v注重對(duì)胃粘膜PH梯度的測(cè)定，注重機(jī)體的氧輸送 v注重對(duì)腹膜腔綜合癥的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)進(jìn)行處理 腹部創(chuàng)傷的診治及進(jìn)展 六、腹部創(chuàng)傷的治療原則六、腹部創(chuàng)傷的治療原則 手術(shù)療法的具體措施 v根據(jù)控制損傷學(xué)說根據(jù)控制損傷學(xué)說,手術(shù)中要注重以下幾個(gè)方面手術(shù)中要注重以下幾個(gè)方面: 注意保溫注意保溫:手術(shù)室溫度保持在手術(shù)室溫度保持在28以上以上;手術(shù)中主要手術(shù)中主要 腹腔保溫腹腔保溫;用溫生理鹽水沖洗等用溫生