肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療課件

1、肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療1 傳染性非典型肺炎 診斷及治療 宜昌市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 丁文柏 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療2 傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎亦稱為嚴(yán)重急性 呼吸綜合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）， 是一種傳染性強(qiáng)的呼吸系統(tǒng)疾病， 目前在全球特別是國內(nèi)部分地區(qū)有 病例發(fā)生及蔓延，世界衛(wèi)生組織 （WHO）認(rèn)為它是一種冠狀病毒亞 型變種引起。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療3 新發(fā)生的急性呼吸道傳染病新發(fā)生的急性呼吸道傳染病 病情進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅生命健康病情進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅生命健康 傳染性強(qiáng)，家庭和醫(yī)院內(nèi)聚集發(fā)生傳染性強(qiáng)，家庭和醫(yī)院內(nèi)聚集

2、發(fā)生 潛伏期潛伏期 2-122-12天，通常為天，通常為4-54-5天天 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 多數(shù)發(fā)病初期體溫多數(shù)發(fā)病初期體溫3838以上以上 全身酸痛、干咳和嚴(yán)重乏力全身酸痛、干咳和嚴(yán)重乏力 常無普通感冒的常無普通感冒的“卡他癥狀卡他癥狀” 嚴(yán)重者較早出現(xiàn)氣短、紫紺等癥狀嚴(yán)重者較早出現(xiàn)氣短、紫紺等癥狀 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療4 目前沒有特效藥物和治療方法目前沒有特效藥物和治療方法 沒有能夠預(yù)防的疫苗沒有能夠預(yù)防的疫苗 有一定自限性有一定自限性 經(jīng)支持性和對(duì)癥治療，絕大多數(shù)可痊愈經(jīng)支持性和對(duì)癥治療，絕大多數(shù)可痊愈 早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時(shí)救治是拯救生命關(guān)鍵早發(fā)現(xiàn)、早診斷和及時(shí)救治是拯救生命關(guān)鍵 肺

3、炎的診斷和機(jī)械通氣治療5 目前尚沒有目前尚沒有SARSSARS診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 主要是根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀與體征、主要是根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀與體征、 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷， 進(jìn)行臨床診斷進(jìn)行臨床診斷 病原確定，檢測(cè)方法特異，可確診病原確定，檢測(cè)方法特異，可確診 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療6 病病 原原 體體 變異冠狀病毒亞型變異冠狀病毒亞型 其他？其他？ 傳染來源不清，動(dòng)物源偶然進(jìn)入人類？傳染來源不清，動(dòng)物源偶然進(jìn)入人類？ 未發(fā)現(xiàn)廣東不同城市未發(fā)現(xiàn)廣東不同城市“首發(fā)首發(fā)”病例間有病例間有 聯(lián)系聯(lián)系 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療7 傳傳 染染

4、源源 “非典非典”患者為主要傳染源患者為主要傳染源 癥狀期傳染性強(qiáng)，潛伏期傳染性弱或無癥狀期傳染性強(qiáng)，潛伏期傳染性弱或無 病原攜帶者（隱性感染者）病原攜帶者（隱性感染者） 其他傳染源（動(dòng)物）其他傳染源（動(dòng)物） 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療8 傳傳 播播 途途 徑徑 近距離飛沫傳播近距離飛沫傳播 接觸呼吸道分泌物傳播接觸呼吸道分泌物傳播 口鼻粘膜、眼結(jié)膜傳播口鼻粘膜、眼結(jié)膜傳播 皮膚或消化道傳播皮膚或消化道傳播 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療9 易易 感感 人人 群群 人群普遍易感人群普遍易感 醫(yī)護(hù)人員為高危人群醫(yī)護(hù)人員為高危人群 病人的密切接觸者也為高危人病人的密切接觸者也為高危人 群群 肺炎的診斷和機(jī)

5、械通氣治療10 密密 切切 接接 觸觸 者者 診療患者的醫(yī)護(hù)人員診療患者的醫(yī)護(hù)人員 直接接觸病人的呼吸道分泌物或體液直接接觸病人的呼吸道分泌物或體液 與病人共同生活過或探視過病人與病人共同生活過或探視過病人 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療11 醫(yī)院內(nèi)傳播模式醫(yī)院內(nèi)傳播模式 直接診療、護(hù)理患者而被感染，尤其進(jìn)行直接診療、護(hù)理患者而被感染，尤其進(jìn)行 口腔檢查、吸痰、氣管插管等操作時(shí)口腔檢查、吸痰、氣管插管等操作時(shí) 探視、護(hù)理病人探視、護(hù)理病人 因與非典型肺炎病人住同一病房因與非典型肺炎病人住同一病房 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療12 群體發(fā)病易診斷群體發(fā)病易診斷 個(gè)體發(fā)病如何診斷個(gè)體發(fā)病如何診斷 依據(jù)癥狀、

6、體征及非特異實(shí)驗(yàn)室檢查的依據(jù)癥狀、體征及非特異實(shí)驗(yàn)室檢查的 綜合性診斷綜合性診斷 需和多種致病原引起的肺炎相鑒別需和多種致病原引起的肺炎相鑒別 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療13 SARS病征(出現(xiàn)率)包括: 發(fā)熱(100%)、疲倦(100%)、 發(fā)冷(97%)、頭痛(84%)、肌肉酸痛 (81%)、身體顫抖(55%)、眩暈 (49%)、咳嗽(39%)、喉嚨痛(23%)、 流鼻水(23%)。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療14 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療15 傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （試行）（試行） 傳染性非典型肺炎為一種傳染性強(qiáng)的呼傳染性非典型肺炎為

7、一種傳染性強(qiáng)的呼 吸系統(tǒng)疾病吸系統(tǒng)疾病 WHO WHO 認(rèn)為是一種冠狀病毒亞型變種引起認(rèn)為是一種冠狀病毒亞型變種引起 嚴(yán)重急性呼吸綜合征（嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARSSARS） 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療16 1. 1. 流行病學(xué)史流行病學(xué)史 1.1 1.1 與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w 發(fā)病者之一或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病者之一或有明確傳染他人的證據(jù) “ “硬硬”證證 據(jù)據(jù) 1.2 1.2 發(fā)病前發(fā)病前2 2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性 非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域

8、“ “軟軟”證證 據(jù)據(jù) * * 流行病學(xué)史有時(shí)需動(dòng)態(tài)追蹤流行病學(xué)史有時(shí)需動(dòng)態(tài)追蹤 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療17 2. 2. 癥狀與體征癥狀與體征 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般3838， 偶偶 有畏寒有畏寒 可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉 發(fā)熱及相關(guān)癥狀發(fā)熱及相關(guān)癥狀 常無上呼吸道卡他癥狀常無上呼吸道卡他癥狀 可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰 可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯 呼吸窘迫呼吸窘迫 肺部體征不明顯，部

9、分病人可聞少許濕羅音，或肺部體征不明顯，部分病人可聞少許濕羅音，或 有肺實(shí)變體征有肺實(shí)變體征 呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀 注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤 其其 是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療18 3. 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低 常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少 T T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+CD4+下降下降 血小板血小板 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療19 4. 4. 胸部胸部 X X 線檢查線檢查 肺部有不

10、同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰 影或呈網(wǎng)狀改變影或呈網(wǎng)狀改變 部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影 常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢 肺部陰影與癥狀體征可不一致肺部陰影與癥狀體征可不一致 若檢查結(jié)果陰性，若檢查結(jié)果陰性，1 12 2天后應(yīng)予復(fù)查天后應(yīng)予復(fù)查( (或或 CT)CT) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療20 5.5.抗菌藥物治療無明顯效果抗菌藥物治療無明顯效果 回顧性回顧性( (滯后性滯后性) ) 不確定性不確定性 動(dòng)態(tài)性動(dòng)態(tài)性 6.6.特異性病原、血清學(xué)檢查指標(biāo)特異性病原、血清學(xué)檢查指標(biāo) 肺炎

11、的診斷和機(jī)械通氣治療21 疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷標(biāo)準(zhǔn): : 符合上述符合上述1.1+2+31.1+2+3條或條或 1.2+2+41.2+2+4條或條或2+3+42+3+4條條 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.1+2+41.1+2+4條及以條及以 上，或上，或1.2+2+4+51.2+2+4+5條，或條，或1.2+2+3+41.2+2+3+4條條 醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述醫(yī)學(xué)觀察診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合上述1.2+2+31.2+2+3條條 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療22 鑒別診斷很重要鑒別診斷很重要 普通感冒、流行性感冒普通感冒、流行性感冒 細(xì)菌性或真菌性肺炎、細(xì)菌性或真菌性肺炎、AIDSA

12、IDS合并肺部感染合并肺部感染 支原體肺炎、軍團(tuán)病、一般病毒性肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)病、一般病毒性肺炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 流行性出血熱流行性出血熱 肺部腫瘤肺部腫瘤 非感染性間質(zhì)性疾病非感染性間質(zhì)性疾病 肺水腫、肺不張、肺栓塞肺水腫、肺不張、肺栓塞 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥 肺血管炎肺血管炎 其他臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患其他臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療23 重癥傳染性非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的1條即可診斷為重癥“非典型肺 炎”： 一、呼吸困難，呼吸頻率30次/分。 二、低氧血癥，在吸氧3-5升/分條件下，動(dòng)脈血氧分 壓（PaO2）70mmHg，或脈

13、搏容積血氧飽和度 （SpO2）50%。 四、休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）。 五、具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或合并其他感染或年齡50 歲。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療24 接觸病人后是否會(huì)發(fā)病接觸病人后是否會(huì)發(fā)病 潛伏期一般潛伏期一般2 21212天天 大多數(shù)在大多數(shù)在4 45 5天發(fā)病天發(fā)病 有接觸史者，一般隔離觀察有接觸史者，一般隔離觀察2 2周周 如如2 2周內(nèi)未發(fā)病，且沒有再次接觸，一周內(nèi)未發(fā)病，且沒有再次接觸，一 般不發(fā)病般不發(fā)病 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療25 傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)方法傳染性非典型肺炎實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)方法 及結(jié)果應(yīng)用注意事項(xiàng)及結(jié)果應(yīng)用注意事項(xiàng) 引起傳染性非典

14、型肺炎（簡(jiǎn)稱引起傳染性非典型肺炎（簡(jiǎn)稱SARSSARS）的病原體）的病原體 是一種新型的冠狀病毒（簡(jiǎn)稱是一種新型的冠狀病毒（簡(jiǎn)稱SARSSARS病毒）病毒） 在人體樣品中檢出在人體樣品中檢出SARSSARS病毒、發(fā)現(xiàn)該病毒的特病毒、發(fā)現(xiàn)該病毒的特 有成分、檢出針對(duì)該病毒或其成分的特異性抗有成分、檢出針對(duì)該病毒或其成分的特異性抗 體，對(duì)于體，對(duì)于SARSSARS的診斷具有重要價(jià)值的診斷具有重要價(jià)值 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療26 根據(jù)目前國內(nèi)外研究進(jìn)展情況，特對(duì)已根據(jù)目前國內(nèi)外研究進(jìn)展情況，特對(duì)已 經(jīng)建立的三種實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)方法及經(jīng)建立的三種實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)方法及 結(jié)果應(yīng)用提出以下注意事項(xiàng)結(jié)果應(yīng)

15、用提出以下注意事項(xiàng) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療27 通過細(xì)胞培養(yǎng)方法分離通過細(xì)胞培養(yǎng)方法分離SARSSARS病毒病毒 應(yīng)用于人體呼吸道分泌物、血液、血清、尿液、糞便或應(yīng)用于人體呼吸道分泌物、血液、血清、尿液、糞便或 死亡患者尸體解剖樣品中死亡患者尸體解剖樣品中SARSSARS病毒的分離病毒的分離 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 陽性結(jié)果是人體體內(nèi)存在活的陽性結(jié)果是人體體內(nèi)存在活的SARSSARS病毒的可靠證據(jù)，病毒的可靠證據(jù)， 結(jié)合臨床癥狀，可以做出患病或攜帶病毒的診斷結(jié)合臨床癥狀，可以做出患病或攜帶病毒的診斷 本方法需由專業(yè)人員在本方法需由專業(yè)人員在 BSL-3BSL-3（三級(jí)生物安全防護(hù)）（三級(jí)生物安全防

16、護(hù)） 實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，難以推廣應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，難以推廣應(yīng)用 檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)，無法做出快速診斷檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)，無法做出快速診斷 一般情況下，病毒分離的陽性率不高，陰性結(jié)果不一般情況下，病毒分離的陽性率不高，陰性結(jié)果不 能作為排除能作為排除SARSSARS診斷的依據(jù)診斷的依據(jù) 本方法不適于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)本方法不適于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療28 用逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（用逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCRRT-PCR）方）方 法檢測(cè)法檢測(cè)SARSSARS病毒的核酸病毒的核酸 l 應(yīng)用于檢測(cè)人體呼吸道分泌物、血液、血清、應(yīng)用于檢測(cè)人體呼吸道分泌物、血液、

17、血清、 尿液、糞尿液、糞 便或死亡患者尸體解剖樣品中便或死亡患者尸體解剖樣品中SARS SARS 病毒的核酸，具有簡(jiǎn)病毒的核酸，具有簡(jiǎn) 便快速的特點(diǎn)便快速的特點(diǎn) l 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) l 目前對(duì)于最佳檢測(cè)樣品和最佳采樣時(shí)間尚無定論。本檢測(cè)方目前對(duì)于最佳檢測(cè)樣品和最佳采樣時(shí)間尚無定論。本檢測(cè)方 法的敏感性尚需提高法的敏感性尚需提高, ,出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能性較大出現(xiàn)假陰性結(jié)果的可能性較大 l 如操作不當(dāng)，易引起實(shí)驗(yàn)室病毒核酸污染，造成假陽性結(jié)果如操作不當(dāng)，易引起實(shí)驗(yàn)室病毒核酸污染，造成假陽性結(jié)果 l 當(dāng)對(duì)同一人體的不同樣品，或?qū)ν粯悠返闹貜?fù)檢測(cè)結(jié)果均當(dāng)對(duì)同一人體的不同樣品，或?qū)ν粯悠返闹貜?fù)檢

18、測(cè)結(jié)果均 為陽性時(shí)，說明樣品中存在為陽性時(shí)，說明樣品中存在ARSARS病毒病毒 l SARSSARS疑似病人樣品檢測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，可明確診斷為疑似病人樣品檢測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，可明確診斷為SARSSARS患患 者；健康人樣品檢測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，可明確為者；健康人樣品檢測(cè)結(jié)果陽性時(shí)，可明確為SARSSARS病毒感染病毒感染 者；者； 檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，不能作為排除檢測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)，不能作為排除SARSSARS病例或疑似病病例或疑似病 例的依據(jù)例的依據(jù) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療29 用免疫熒光試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢用免疫熒光試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法檢 測(cè)針對(duì)測(cè)針對(duì)SARSSARS病毒的特異性抗體病

19、毒的特異性抗體 應(yīng)用于檢測(cè)血清樣品中應(yīng)用于檢測(cè)血清樣品中SARSSARS病毒的特異性抗體。多數(shù)病毒的特異性抗體。多數(shù)SARSSARS 病毒感染者或患者，在感染或發(fā)病后病毒感染者或患者，在感染或發(fā)病后1010天左右（有的可能天左右（有的可能 更晚）可檢出抗體更晚）可檢出抗體 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 本方法主要用于核實(shí)臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查本方法主要用于核實(shí)臨床診斷和流行病學(xué)調(diào)查 在恢復(fù)期患者血清樣品中檢出在恢復(fù)期患者血清樣品中檢出SARSSARS病毒抗體，或恢復(fù)期血病毒抗體，或恢復(fù)期血 清與急性期血清相比抗體滴度有清與急性期血清相比抗體滴度有4 4倍或倍或4 4倍以上升高，可以倍以上升高，可以 作為確

20、定診斷的依據(jù)作為確定診斷的依據(jù) 健康人血清中檢出健康人血清中檢出SARSSARS病毒抗體，說明該人曾經(jīng)感染過病毒抗體，說明該人曾經(jīng)感染過 SARSSARS病毒病毒 根據(jù)目前掌握的情況，根據(jù)目前掌握的情況，SARSSARS病毒抗體檢測(cè)陰性的結(jié)果不能病毒抗體檢測(cè)陰性的結(jié)果不能 作為排除作為排除SARSSARS診斷的依據(jù)診斷的依據(jù) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療30 傳染性非典型肺炎診斷過程中應(yīng)注傳染性非典型肺炎診斷過程中應(yīng)注 意的問題意的問題 目前尚無目前尚無SARSSARS診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行綜合臨床診斷進(jìn)行綜合臨床診斷 病原確定，檢測(cè)方法特異，可確診病原確定，檢測(cè)方法特異，可確診 SARSSA

21、RS診斷在很大程度上屬排他性診斷診斷在很大程度上屬排他性診斷 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療31 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 1.1 “1.1 “硬硬”證據(jù)證據(jù) 1.2 “1.2 “軟軟”證據(jù)證據(jù) 癥狀和體征癥狀和體征 血象血象 胸部胸部X X線檢查線檢查 抗菌素治療無效抗菌素治療無效 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療32 SARSSARS的診斷依據(jù)的診斷依據(jù) 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 + 臨床癥候群臨床癥候群 + 排除診斷排除診斷 + 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療33 要重視流行病學(xué)資料與病原學(xué)檢測(cè)要重視流行病學(xué)資料與病原學(xué)檢測(cè) 以輸入性病例為主以輸入性病例為主 以散發(fā)為主以散發(fā)為主 肺炎

22、的診斷和機(jī)械通氣治療34 “醫(yī)學(xué)觀察病例醫(yī)學(xué)觀察病例”很重要很重要 如將這些病人放回社會(huì)，有可能會(huì)導(dǎo)致本如將這些病人放回社會(huì)，有可能會(huì)導(dǎo)致本 病傳播病傳播 動(dòng)態(tài)觀察和治療有助于臨床診斷動(dòng)態(tài)觀察和治療有助于臨床診斷 動(dòng)態(tài)觀察病情演變過程至關(guān)重要?jiǎng)討B(tài)觀察病情演變過程至關(guān)重要 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療35 注意鑒別診斷注意鑒別診斷 許多肺部疾患的臨床表現(xiàn)與許多肺部疾患的臨床表現(xiàn)與SARSSARS相類似相類似 看到肺部出現(xiàn)陰影就診斷看到肺部出現(xiàn)陰影就診斷SARSSARS是不正確的是不正確的 應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)的變化應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)的變化 難以診斷的患者難以診斷的患者 做出做出SARSSARS診斷后的患者

23、診斷后的患者 SARSSARS患者病情變化快，胸片上肺部陰影進(jìn)展快，患者病情變化快，胸片上肺部陰影進(jìn)展快， 而體征相對(duì)較少，影像學(xué)表現(xiàn)與體征可不平行而體征相對(duì)較少，影像學(xué)表現(xiàn)與體征可不平行 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療36 動(dòng)態(tài)觀察胸部動(dòng)態(tài)觀察胸部X X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 高熱不退、高熱不退、WBCWBC計(jì)數(shù)不高（尤其是淋巴細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)不高（尤其是淋巴細(xì)胞計(jì) 數(shù)低）、首次胸部數(shù)低）、首次胸部X X線陰性者，前三天每日復(fù)線陰性者，前三天每日復(fù) 查胸片查胸片 中度體溫增高、中度體溫增高、WBCWBC增高但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、增高但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低、 血氧分壓低者，前三天每日復(fù)查胸片血氧分壓低者，前三天每日復(fù)查胸片

24、已臨床診斷病例每二至三天復(fù)查胸片一次已臨床診斷病例每二至三天復(fù)查胸片一次 病人在出院前需拍胸片病人在出院前需拍胸片 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療37 SARSSARS在胸片上相對(duì)特征的表現(xiàn)在胸片上相對(duì)特征的表現(xiàn) 肺部病變?yōu)槎喟l(fā)性、兩側(cè)性肺部病變?yōu)槎喟l(fā)性、兩側(cè)性 多見于兩下肺多見于兩下肺 胸膜下局灶性實(shí)變，毛玻璃樣影，肺泡胸膜下局灶性實(shí)變，毛玻璃樣影，肺泡 實(shí)實(shí) 變影變影 病灶大小、數(shù)量和分布呈動(dòng)態(tài)改變病灶大小、數(shù)量和分布呈動(dòng)態(tài)改變 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療38 X X線平片對(duì)線平片對(duì)SARSSARS診斷不可缺少，適合于初診斷不可缺少，適合于初 篩檢查，基本能滿足臨床診斷需要篩檢查，基本能滿足臨床診

25、斷需要 CTCT敏感性高，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，可敏感性高，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變，可 及時(shí)觀察肺部變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)觀察肺部變化，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 對(duì)可疑對(duì)可疑SARSSARS而平片無異常時(shí)，而平片無異常時(shí)，CTCT特別有特別有 意義意義 數(shù)字化影像技術(shù)有利于資料的儲(chǔ)存和對(duì)數(shù)字化影像技術(shù)有利于資料的儲(chǔ)存和對(duì) 比，對(duì)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)也很重要比，對(duì)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)也很重要 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療39 首例疑似病例和臨床診斷病例的判定首例疑似病例和臨床診斷病例的判定 省及各地、市、州成立由具有高級(jí)職稱省及各地、市、州成立由具有高級(jí)職稱 人員組成的診斷專家組人員組成的診斷專家組 省內(nèi)首例疑似病例，省內(nèi)首例疑

26、似病例，1212小時(shí)內(nèi)由省專家小時(shí)內(nèi)由省專家 組進(jìn)行判定組進(jìn)行判定 省內(nèi)首例臨床診斷病例，由衛(wèi)生部在省內(nèi)首例臨床診斷病例，由衛(wèi)生部在2424 小時(shí)內(nèi)派出國家級(jí)專家組進(jìn)行判定小時(shí)內(nèi)派出國家級(jí)專家組進(jìn)行判定 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療40 SARSSARS 推薦治療方案推薦治療方案 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療41 SARS有沒有治療方法? 現(xiàn)時(shí)并沒有最好的療法, 但據(jù)本地的 臨床經(jīng)驗(yàn)顯示，大部份病人(約八成) 對(duì)抗病毒藥及類固醇治療反應(yīng)良好; 如無效則不適宜使用, 或可使用康復(fù)病人血清內(nèi)的抗體治 療，而使用多種抗病毒藥物的雞尾 酒療法則在研究中。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療42 一般治療 對(duì)癥治療 激素

27、治療 病原學(xué)治療 抗生素治療 免疫增強(qiáng)治療 機(jī)械通氣治療 心理治療 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療43 一般治療一般治療 A:觀察病情變化 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療44 多數(shù)病人在發(fā)病后多數(shù)病人在發(fā)病后14天天內(nèi)都內(nèi)都 可能屬于進(jìn)展期，必須密切可能屬于進(jìn)展期，必須密切 觀察病情變化。觀察病情變化。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療45 生命體征生命體征 胸片胸片 血?dú)庋獨(dú)?病原學(xué)病原學(xué) 其他其他 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療46 B:對(duì)癥治療 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療47 一般性和對(duì)癥治療 1、臥床休息，避免勞累、用力。 2、避免劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳； 咳痰者給予祛痰藥。 3、發(fā)熱超過38.5者，可使用

28、解熱鎮(zhèn)痛 藥。高熱者給予物理降溫。 兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起 Reye綜合征。 4、有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該 作相應(yīng)的處理。 5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。注意水電解質(zhì)平衡。 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療48 C:其他其他 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療49 營養(yǎng)營養(yǎng)-試用試用代謝調(diào)節(jié)藥物代謝調(diào)節(jié)藥物 輔酶輔酶、；腺苷蛋氨酸；腺苷蛋氨酸 輔酶輔酶A A；ATPATP；谷光甘肽；谷光甘肽 -促進(jìn)細(xì)胞代謝和功能恢復(fù)促進(jìn)細(xì)胞代謝和功能恢復(fù) 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療50 vit、還原型谷胱甘肽、清 熱解毒類中藥 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療51 擴(kuò)張肺血管及抗凝溶栓治擴(kuò)張肺血管及抗凝溶栓治 低分子右旋糖酐、低

29、分子右旋糖酐、 小劑量阿司匹林小劑量阿司匹林 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 川芎嗪川芎嗪 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療52 D D：氧療：氧療 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療53 合理用氧：病人應(yīng)避免長(zhǎng) 時(shí)間給予高張氧（50-） 出現(xiàn)氣促或PaO270mmHg 或SpO293%給予持續(xù)鼻導(dǎo)管 或面罩吸氧。 “氧中毒”， 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療54 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療55 糖皮質(zhì)激素有可能減輕肺糖皮質(zhì)激素有可能減輕肺 的滲出、損傷和后期的肺的滲出、損傷和后期的肺 纖維化，并改善機(jī)體一般纖維化，并改善機(jī)體一般 狀況狀況 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療

30、56 雙刃劍雙刃劍 治療作用治療作用 毒副作用毒副作用 疑似不宜用疑似不宜用 兒童慎用兒童慎用 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療57 建議的應(yīng)用指征為：建議的應(yīng)用指征為： （1）有嚴(yán)重中毒癥狀，）有嚴(yán)重中毒癥狀， 高熱不退；高熱不退； （2）達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者。）達(dá)到重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者。 （3）WBC2109/L加加T細(xì)胞亞細(xì)胞亞 群明顯減少。群明顯減少。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療58 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 建議制劑建議制劑 l甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 T1/2僅30m 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療59 類固醇藥-甲基強(qiáng)的松龍 (

31、Methylprednisolone) 此藥具強(qiáng)烈消炎及抗過敏作用， 一般用 于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱等炎癥。 作用: 抑制病毒所引致的自體免疫系統(tǒng) 過敏反應(yīng)，從而減低炎癥對(duì)肺部細(xì)胞的 損害; 并有效退燒。 副作用: 包括水腫、高血壓、頭痛、胃 潰瘍、嘔吐等; 嚴(yán)重性視乎用藥的劑量及 療程而定 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療60 類固醇藥-甲基強(qiáng)的松龍 (Methylprednisolone 用藥注意: 以下人仕需慎用此藥: 小童 (可影響發(fā)育); 糖尿病患者 (可影響血糖控制); 高血壓病人 (可引致血壓上升); 懷孕及哺乳婦女。 禁忌: 全身性真菌感染或?qū)Υ怂幱羞^敏反 應(yīng)的人忌用。 藥物劑型:

32、 肌肉或靜脈注射針劑 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療61 建議劑量建議劑量 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍 l40240mg/d l分次給入分次給入 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療62 劑量應(yīng)個(gè)體化劑量應(yīng)個(gè)體化 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 根據(jù)根據(jù)病程病程、最高、最高體溫體溫、 肺肺部體征嚴(yán)重程度和部體征嚴(yán)重程度和 進(jìn)展速度、進(jìn)展速度、血氧分壓血氧分壓 綜合考慮綜合考慮 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療63 減量建議減量建議 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 病程病程14天后天后開始減量開始減量 病情好轉(zhuǎn)、胸片開始病情好轉(zhuǎn)、胸片開始 吸收吸收 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療64 減量方

33、法減量方法 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 個(gè)體化個(gè)體化 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療65 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 激素應(yīng)用文獻(xiàn)綜述激素應(yīng)用文獻(xiàn)綜述 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療66 激素沖擊療法？激素沖擊療法？ 沖擊量組沖擊量組-PS；非沖擊量組；非沖擊量組-NPS 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 HIGH DOSE PULSE VERSUS NON-PULSE CORTICOSTEROID REGIMENS IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療67 PS組：組： 缺氧減少缺氧減少 胸片改善胸片改善 減少激素的急救增量減少激

34、素的急救增量 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療68 PS-高糖血癥 少 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療69 初始的高劑量激素沖擊治初始的高劑量激素沖擊治 療似乎是有效和安全的療似乎是有效和安全的 評(píng)價(jià)需要隨機(jī)雙盲評(píng)價(jià)需要隨機(jī)雙盲 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療70 及時(shí)、足量、短期、個(gè)體化及時(shí)、足量、短期、個(gè)體化 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療71 激素干預(yù)激素干預(yù) 白細(xì)胞增高？白細(xì)胞增高？ 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療72 停止皮質(zhì)類固醇治療后停止皮質(zhì)類

35、固醇治療后 SARSSARS患者胸部患者胸部X X線變化線變化 北京大學(xué)第三醫(yī)院 姚婉貞鄭亞安等 如果停用皮質(zhì)類固醇后臨床癥狀 消失，盡管肺部影像學(xué)有進(jìn)展， 此時(shí)可以繼續(xù)觀察病情變化，不 需要再給予皮質(zhì)類固醇治療，肺 部陰影仍會(huì)逐漸吸收好轉(zhuǎn) 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療73 股骨頭壞死股骨頭壞死 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療74 病原學(xué)治療病原學(xué)治療 準(zhǔn)確性？療效？準(zhǔn)確性？療效？ 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療75 抗病毒藥-利巴偉林 (Ribavirin) 化學(xué)名稱：三氮唑核苷 此藥為廣譜性抗病毒藥物，對(duì)多種病毒 有效，如流行性感冒病毒，呼吸道合胞 體病毒等。 作用:相信與抑制病毒復(fù)制有關(guān)，作用機(jī) 制未明。 副作用: 包括低血壓、頭痛、出紅疹、 痛風(fēng)、出血性貧血等 肺炎的診斷和機(jī)械通氣治療76 抗病毒藥-利巴偉林 (Ribavirin）