抗結(jié)核抗真菌課件

1、1 第45章 抗結(jié)核病藥 Drugs Used for TuberculosisDrugs Used for Tuberculosis 2 結(jié)核桿菌致慢結(jié)核桿菌致慢 性傳染性疾病性傳染性疾病 3 結(jié)核病歷史與今天結(jié)核病歷史與今天 慘痛的歷史：慘痛的歷史：古埃及木乃伊、長(zhǎng)沙馬王堆漢墓古尸的古埃及木乃伊、長(zhǎng)沙馬王堆漢墓古尸的 肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)核鈣化斑；古希臘和羅馬帝國(guó)，結(jié)核病肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)核鈣化斑；古希臘和羅馬帝國(guó)，結(jié)核病 一度流行；一度流行；17世紀(jì)的倫敦，結(jié)核病要為世紀(jì)的倫敦，結(jié)核病要為20%的死亡的死亡 負(fù)責(zé)；負(fù)責(zé)；19世紀(jì)的巴黎，比例約為世紀(jì)的巴黎，比例約為30% ； 短暫的黃金年代：短暫的黃金年代

2、：十九世紀(jì)中葉，衛(wèi)生水平的提高及十九世紀(jì)中葉，衛(wèi)生水平的提高及 抗生素的出場(chǎng)抗生素的出場(chǎng) 降低了結(jié)核的發(fā)病率：降低了結(jié)核的發(fā)病率： 并不樂(lè)觀的今天：并不樂(lè)觀的今天：全世界有全世界有1/3的人被感染，受抗藥菌的人被感染，受抗藥菌 株感染者可能達(dá)到株感染者可能達(dá)到5000萬(wàn)；每年新增病患者約萬(wàn)；每年新增病患者約800萬(wàn)萬(wàn) 1000萬(wàn)，死亡人數(shù)約萬(wàn)，死亡人數(shù)約200萬(wàn)萬(wàn)300萬(wàn)萬(wàn);結(jié)核病患者有結(jié)核病患者有 80%是青壯年，是青壯年，90%以上在中低收入國(guó)家；全球來(lái)以上在中低收入國(guó)家；全球來(lái) 看，每看，每4秒鐘有人感染、每秒鐘有人感染、每10秒鐘有人死于結(jié)核秒鐘有人死于結(jié)核;一一 個(gè)結(jié)核病人如果未得到

3、治療，一年可能傳染個(gè)結(jié)核病人如果未得到治療，一年可能傳染10到到15 個(gè)人。個(gè)人。 4 結(jié)核病的傳播途徑結(jié)核病的傳播途徑-呼吸道呼吸道 5 結(jié)核病的癥狀及危害結(jié)核病的癥狀及危害 6 結(jié)核病難于控制的原因結(jié)核病難于控制的原因 分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，甚至處于藥物不敏感分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，甚至處于藥物不敏感 的休眠狀態(tài)的休眠狀態(tài) 細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，藥物不易穿透細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，藥物不易穿透 結(jié)核桿菌生活在巨噬細(xì)胞內(nèi)，藥物不易接結(jié)核桿菌生活在巨噬細(xì)胞內(nèi)，藥物不易接 近近 7 常用抗結(jié)核病藥常用抗結(jié)核病藥 一線藥物：一線藥物：異煙肼、利福平、乙異煙肼、利福平、乙 胺丁醇、胺丁醇、鏈霉素、鏈霉素、吡嗪酰胺吡嗪酰胺。

4、 二線藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、二線藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 乙硫異煙胺、對(duì)氨水楊酸、環(huán)絲乙硫異煙胺、對(duì)氨水楊酸、環(huán)絲 氨酸、阿米卡星、卡那霉素、卷氨酸、阿米卡星、卡那霉素、卷 曲霉素曲霉素 8 異煙肼（異煙肼（Isoniazid， INH ） （雷米封，（雷米封，rimifon） 目前治療各種結(jié)核病的目前治療各種結(jié)核病的首選藥首選藥 性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水性質(zhì)穩(wěn)定，易溶于水 療效高，毒性小，口服方便，價(jià)廉療效高，毒性小，口服方便，價(jià)廉 9 抑制分枝桿菌細(xì)胞壁特有成分分枝菌 酸（mycolic acid）的合成 Isoniazid選擇性強(qiáng)，強(qiáng)大的抗結(jié)核桿 菌的作用 易透入細(xì)胞內(nèi)，對(duì)靜止期細(xì)菌有抑

5、制 作用，對(duì)繁殖期細(xì)菌有殺菌作用 單用時(shí)結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性，但與 其他抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥性。 Isoniazid 抗菌特點(diǎn)及機(jī)制抗菌特點(diǎn)及機(jī)制 10 各種類型結(jié)核病的首選藥各種類型結(jié)核病的首選藥 單用于早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用單用于早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用 常與其他抗結(jié)核藥物合用，增強(qiáng)療效，常與其他抗結(jié)核藥物合用，增強(qiáng)療效， 縮短療程，防止或延緩耐藥性產(chǎn)生縮短療程，防止或延緩耐藥性產(chǎn)生 對(duì)腦膜炎和粟粒性結(jié)核需加大劑量對(duì)腦膜炎和粟粒性結(jié)核需加大劑量 Isoniazid 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 11 少，多少，多與劑量有關(guān)與劑量有關(guān) 1.神經(jīng)系統(tǒng)毒性神經(jīng)系統(tǒng)毒性 增加增加VB6排泄排泄 周圍神經(jīng)炎：手

6、腳麻木周圍神經(jīng)炎：手腳麻木 同服維生素同服維生素B6治療及預(yù)治療及預(yù) 防防 CNS毒性：眩暈、失眠毒性：眩暈、失眠 用藥過(guò)量用藥過(guò)量 2.肝毒性肝毒性 暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高 3.其他：過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性其他：過(guò)敏反應(yīng)、血液系統(tǒng)毒性 Isoniazid 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 12 廣譜廣譜 結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌和結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌和G+球菌、球菌、G-菌菌 機(jī)制機(jī)制 特異性地抑制細(xì)菌特異性地抑制細(xì)菌依賴于依賴于DNA的的RNA多多 聚酶聚酶，阻礙阻礙mRNA合成合成 對(duì)人和動(dòng)物細(xì)胞的對(duì)人和動(dòng)物細(xì)胞的RNA多聚酶則無(wú)影響多聚酶則無(wú)影響 利福平（利福平（rifampicin，甲哌力復(fù)，甲哌

7、力復(fù) 霉素，霉素， ，RFP） 13 利福平的抗菌作用之抗結(jié)核菌特點(diǎn) 對(duì)靜止期和繁殖期細(xì)菌均有效 可滲入吞噬細(xì)胞而殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌 其抗結(jié)核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強(qiáng) 在體外，可增強(qiáng)異煙肼和鏈霉素的抗結(jié)核桿菌 作用，并延緩耐藥性的產(chǎn)生 與其他抗結(jié)核病藥之間無(wú)交叉耐藥現(xiàn)象 14 rifampicin體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 口服吸收迅速而完全口服吸收迅速而完全 吸收后廣泛分布吸收后廣泛分布，包括腦脊液，并可滲入細(xì)，包括腦脊液，并可滲入細(xì) 胞內(nèi)，結(jié)核空洞，痰液及胎兒體內(nèi)胞內(nèi)，結(jié)核空洞，痰液及胎兒體內(nèi) 主要經(jīng)肝代謝主要經(jīng)肝代謝為脫乙酰基的利福平，此種代為脫乙酰基的利福平，此種代 謝物仍保留部分抗菌活

8、性謝物仍保留部分抗菌活性 可誘導(dǎo)肝藥酶可誘導(dǎo)肝藥酶，加快自身及其他藥物的代謝，加快自身及其他藥物的代謝 服藥過(guò)程中，糞、尿、痰、唾液、汗液等均服藥過(guò)程中，糞、尿、痰、唾液、汗液等均 可染成可染成桔紅色桔紅色，宜事先告訴服藥者。，宜事先告訴服藥者。 15 rifampicin臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 其他抗結(jié)核病藥，治療各種結(jié)核病其他抗結(jié)核病藥，治療各種結(jié)核病 及重癥及重癥 預(yù)防腦膜炎雙球菌病及流感嗜血桿菌預(yù)防腦膜炎雙球菌病及流感嗜血桿菌 引起的腦膜炎引起的腦膜炎 治療麻風(fēng)及耐藥性金葡萄感染治療麻風(fēng)及耐藥性金葡萄感染 16 Rifampicin Rifampicin 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 多，但發(fā)生率不高多

9、，但發(fā)生率不高 胃腸道刺激癥狀胃腸道刺激癥狀較常見(jiàn)較常見(jiàn) 肝毒性肝毒性,黃疸，黃疸，在慢性肝病患者、酒精成癮者、在慢性肝病患者、酒精成癮者、 或與肝毒性藥物如異煙肼合用易致或與肝毒性藥物如異煙肼合用易致嚴(yán)重肝損嚴(yán)重肝損 害害。 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 感冒樣癥狀感冒樣癥狀常見(jiàn)于間斷給藥（每周常見(jiàn)于間斷給藥（每周2次以下）次以下） 或每日劑量超過(guò)或每日劑量超過(guò)1.2g時(shí)，應(yīng)避免此種方式時(shí)，應(yīng)避免此種方式 17 乙胺丁醇乙胺丁醇 ethambutol 口服吸收良好口服吸收良好 抗結(jié)核桿菌作用較弱抗結(jié)核桿菌作用較弱 對(duì)大多數(shù)耐異煙肼和鏈霉素的結(jié)核桿菌仍具對(duì)大多數(shù)耐異煙肼和鏈霉素的結(jié)核桿菌仍具 抗菌活性抗菌

10、活性 單用也可產(chǎn)生耐藥性，但較緩慢。主要與利單用也可產(chǎn)生耐藥性，但較緩慢。主要與利 福平或異煙肼等合用福平或異煙肼等合用 不良反應(yīng)一般很少，最重要的副作用為不良反應(yīng)一般很少，最重要的副作用為視神視神 經(jīng)炎經(jīng)炎 18 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 口服迅速吸收，廣泛分布于全身口服迅速吸收，廣泛分布于全身 單用易產(chǎn)生耐藥性。單用易產(chǎn)生耐藥性。 不良反應(yīng)多，主要為不良反應(yīng)多，主要為肝損害肝損害，肝功能不良，肝功能不良 者禁用。其他還可見(jiàn)高尿酸癥、關(guān)節(jié)痛、者禁用。其他還可見(jiàn)高尿酸癥、關(guān)節(jié)痛、 厭食、惡心、嘔吐、排尿困難、不適、厭食、惡心、嘔吐、排尿困難、不適、 發(fā)熱等。發(fā)熱等。 在多種藥物短期（在多種藥物短期（6

11、個(gè)月）聯(lián)合治療結(jié)核病個(gè)月）聯(lián)合治療結(jié)核病 時(shí)已成為一種重要藥物時(shí)已成為一種重要藥物 19 鏈霉素鏈霉素streptomycin 為第一個(gè)臨床有效的抗結(jié)核病藥，體外殺菌，體 內(nèi)抑菌 穿透力差，不能進(jìn)入活細(xì)胞，故作用較弱 單用可迅速產(chǎn)生耐藥性，再加上本身毒性較大， 需與其他藥物合用，既避免產(chǎn)生耐藥性，又提 高療效 一般聯(lián)合應(yīng)用三種藥物（其中之一為鏈霉素）治 療最嚴(yán)重的結(jié)核病如播散性結(jié)核及結(jié)核性腦膜 炎 20 二線藥二線藥 競(jìng)爭(zhēng)抑制二氫蝶酸合酶競(jìng)爭(zhēng)抑制二氫蝶酸合酶 抑菌抑菌 耐藥性產(chǎn)生緩慢，聯(lián)合用藥作用增強(qiáng)，且耐藥性產(chǎn)生緩慢，聯(lián)合用藥作用增強(qiáng)，且 延緩耐藥性產(chǎn)生延緩耐藥性產(chǎn)生 對(duì)氨水楊酸（對(duì)氨水楊酸

12、（sodium aminosalicylate， PAS-Na） 21 二、抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則二、抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則 1.早期用藥早期用藥 2.聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 3.堅(jiān)持全療程規(guī)律用藥堅(jiān)持全療程規(guī)律用藥 4.適宜的劑量適宜的劑量 22 早期用藥早期用藥 早期結(jié)核多為浸潤(rùn)性，病灶血流量較大， 藥物容易進(jìn)入病灶，而晚期常有纖維化、 干酪化及厚壁空洞形成，藥物不易接近 結(jié)核桿菌 早期結(jié)核桿菌處于增殖期，對(duì)藥物較敏感。 早期患者抵抗力較好 23 聯(lián)合用藥 原因：結(jié)核病對(duì)藥物治療反應(yīng)緩慢；單用易產(chǎn)生耐藥 性；長(zhǎng)期大劑量用藥易產(chǎn)生毒性反應(yīng) 意義：可提高療效、縮短療程、降低藥物毒性、防止 或延緩耐藥性產(chǎn)

13、生 策略： 必須強(qiáng)調(diào)采用二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)用藥 聯(lián)合用藥中，必須保證至少有兩個(gè)藥對(duì)結(jié)核桿 菌敏感 一般以isoniazid 為基礎(chǔ)，加其他個(gè)抗結(jié) 核病藥 對(duì)重癥結(jié)核病如結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核空洞、腎 結(jié)核開(kāi)始就應(yīng)采用四個(gè)或更多抗結(jié)核病藥合用 24 長(zhǎng)期全程規(guī)律用藥 理由：結(jié)核桿菌可處于對(duì)藥物不敏感的靜 止?fàn)顟B(tài)，或處于藥物不易接近的環(huán)境。 策略：強(qiáng)化治療維持治療 推薦方案： 1. 如無(wú)耐藥現(xiàn)象，首先用異煙肼利福平 吡嗪酰胺（乙胺丁醇）治療3個(gè)月，然 后用異煙肼和利福平治療9個(gè)月。 2. 異煙肼、利福平及乙胺丁醇聯(lián)合治療9 個(gè)月 25 第第46章章 抗真菌藥抗真菌藥 26 1.1.表淺部真菌感染表淺部

14、真菌感染 癬菌，癬菌，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指(趾) 甲等引起手足癬、體癬、股癬、疊 瓦癬、甲癬、頭癬、黃癬等。淺部 真菌感染發(fā)病率高;治療藥物主要為 灰黃霉素、制霉菌素或局部應(yīng)用的 咪唑類抗真菌藥。 27 2.2.深部真菌感染深部真菌感染 白色念珠菌、新型隱球菌、粗球孢白色念珠菌、新型隱球菌、粗球孢 子菌、莢膜組織胞漿菌等引起，主要侵子菌、莢膜組織胞漿菌等引起，主要侵 犯內(nèi)臟器官和裸部組織，發(fā)病率雖低但犯內(nèi)臟器官和裸部組織，發(fā)病率雖低但 危害性大，?？晌＜吧?。深部真菌感危害性大，?？晌＜吧?。深部真菌感 染治療藥物主要為兩性霉素染治療藥物主要為兩性霉素B B及咪唑類、及咪唑類、 三唑類抗真菌

15、藥等。三唑類抗真菌藥等。 28 29 多烯類多烯類 咪唑類咪唑類 兩性霉兩性霉 素素B 不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 嚴(yán)重深部真菌病嚴(yán)重深部真菌病 的首選藥的首選藥 腎毒性、血腎毒性、血 液系統(tǒng)毒性、液系統(tǒng)毒性、 咪康唑咪康唑 達(dá)克寧達(dá)克寧 藥名藥名 局部：皮膚粘局部：皮膚粘 膜真菌感染膜真菌感染 多多 酮康唑酮康唑 Po深深淺真菌感染淺真菌感染 胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng)、 肝毒性肝毒性、內(nèi)內(nèi) 分泌紊亂分泌紊亂 30 三唑類三唑類 氟康唑氟康唑 不良反應(yīng)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 ADIS患者患者腦膜炎腦膜炎 首選首選 輕度消化道反輕度消化道反 應(yīng)、頭痛肝功應(yīng)、頭痛肝功 能異常能異常 特比特比 萘芬

16、萘芬 藥名藥名 體、股、手足體、股、手足癬病癬病 深部真菌病深部真菌病+兩性霉素兩性霉素 B唑類唑類 輕度消化道 反應(yīng)、頭痛、 偶有肝損害 丙烯丙烯 胺類胺類 念珠菌和隱念珠菌和隱 球菌病，多與球菌病，多與 兩性霉素兩性霉素B合用合用 肝毒性、胃腸 反應(yīng)、皮疹、 白細(xì)胞減少 氟胞氟胞 嘧啶嘧啶 伊曲康唑康唑罕見(jiàn)真菌的首選罕見(jiàn)真菌的首選 31 兩性霉素兩性霉素B amphotericin BB amphotericin B 多烯類全身抗真菌藥，由鏈霉菌屬的 需氧型放線菌(streptomyces nodosus) 培養(yǎng)液中提取而得。國(guó)產(chǎn)廬山霉素含相 同成分。 32 【藥動(dòng)學(xué)】 口服及肌注均難吸收

17、，一次靜脈滴注，口服及肌注均難吸收，一次靜脈滴注， 有效濃度可維持有效濃度可維持2424小時(shí)以上，蛋白結(jié)合小時(shí)以上，蛋白結(jié)合 率大于率大于90%90%，不易進(jìn)入血腦屏障，血漿，不易進(jìn)入血腦屏障，血漿 t t1/2 1/2約 約24h24h，消除緩慢。給藥量的，消除緩慢。給藥量的3%5%3%5%在在 24h24h內(nèi)以原形經(jīng)尿排泄。內(nèi)以原形經(jīng)尿排泄。7 7日內(nèi)排出日內(nèi)排出40%40%， 停藥停藥2 2個(gè)月尿中仍可檢出微量藥物。個(gè)月尿中仍可檢出微量藥物。 33 【抗菌作用與用途抗菌作用與用途】 廣譜抗真菌藥，對(duì)多種深部真菌如新型隱廣譜抗真菌藥，對(duì)多種深部真菌如新型隱 球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、莢

18、膜組織胞球菌、白色念珠菌、粗球孢子菌、莢膜組織胞 漿菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌、曲霉茵、毛霉?jié){菌、皮炎芽生菌、孢子絲菌、曲霉茵、毛霉 菌具有良好的抗菌作用，高濃度有殺菌作用，菌具有良好的抗菌作用，高濃度有殺菌作用， 可首選用于治療由上述真菌引起的內(nèi)臟或全身可首選用于治療由上述真菌引起的內(nèi)臟或全身 感染。感染。 選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合， 在細(xì)胞膜上形成孔道，增加細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)在細(xì)胞膜上形成孔道，增加細(xì)胞膜通透性，導(dǎo) 致細(xì)胞內(nèi)許多小分子物質(zhì)外漏，造成細(xì)胞死亡。致細(xì)胞內(nèi)許多小分子物質(zhì)外漏，造成細(xì)胞死亡。 細(xì)菌的細(xì)胞膜不含固醇，故對(duì)細(xì)菌無(wú)作用。細(xì)菌的細(xì)胞

19、膜不含固醇，故對(duì)細(xì)菌無(wú)作用。 34 【不良反應(yīng)】 靜脈滴注不良反應(yīng)較多，主要為發(fā)熱、寒靜脈滴注不良反應(yīng)較多，主要為發(fā)熱、寒 顫，有時(shí)有呼吸困難，血壓下降。顫，有時(shí)有呼吸困難，血壓下降。 長(zhǎng)期用藥約長(zhǎng)期用藥約80%80%以上患者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，以上患者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥， 如蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或肌酐值如蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮或肌酐值 升高，為劑量依賴性及一過(guò)性。升高，為劑量依賴性及一過(guò)性。 此外，還常見(jiàn)貧血，頭痛、惡心、嘔吐、此外，還常見(jiàn)貧血，頭痛、惡心、嘔吐、 全身不適、體重下降，注射局部靜脈炎等。偶全身不適、體重下降，注射局部靜脈炎等。偶 見(jiàn)血小板減少或輕度白細(xì)胞減少。使用時(shí)

20、，應(yīng)見(jiàn)血小板減少或輕度白細(xì)胞減少。使用時(shí)，應(yīng) 注意心電圖、肝腎功能及血象變化。注意心電圖、肝腎功能及血象變化。 35 酮康唑 ketoconazole 咪唑類，為人工合成的廣譜抗真菌藥，對(duì)咪唑類，為人工合成的廣譜抗真菌藥，對(duì) 深部及淺部真菌病的致病菌均具抗菌活性。深部及淺部真菌病的致病菌均具抗菌活性。 選擇性抑制真菌微粒體細(xì)胞色素選擇性抑制真菌微粒體細(xì)胞色素P450P450依賴依賴 性的性的14-14-去甲基酶，使細(xì)胞膜麥角固醇合成去甲基酶，使細(xì)胞膜麥角固醇合成 受阻，真菌細(xì)胞膜缺乏麥角固醇時(shí)，膜的流動(dòng)受阻，真菌細(xì)胞膜缺乏麥角固醇時(shí)，膜的流動(dòng) 性降低，從而損害某些與膜結(jié)合的蛋白酶的功性降低，從

21、而損害某些與膜結(jié)合的蛋白酶的功 能，最終抑制真菌生長(zhǎng)。能，最終抑制真菌生長(zhǎng)。 36 體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程 口服吸收因人而異，由于其溶解要求口服吸收因人而異，由于其溶解要求 酸性環(huán)境，同時(shí)服用酸性環(huán)境，同時(shí)服用H H2 2受體阻斷劑和抗受體阻斷劑和抗 酸藥可降低其生物利用度，但飲食對(duì)血酸藥可降低其生物利用度，但飲食對(duì)血 藥峰濃度影響不大，血漿蛋白結(jié)合率約藥峰濃度影響不大，血漿蛋白結(jié)合率約 84%84%， t t1/2 1/2為 為78h78h，且隨劑量增加而延，且隨劑量增加而延 長(zhǎng)。不易透過(guò)血腦屏障，但可有效到達(dá)長(zhǎng)。不易透過(guò)血腦屏障，但可有效到達(dá) 角化細(xì)胞，陰道液濃度與血漿中相同。角化細(xì)胞，陰道液濃

22、度與血漿中相同。 藥物在肝臟滅活，并隨膽汁和尿液排泄。藥物在肝臟滅活，并隨膽汁和尿液排泄。 37 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 伊曲康唑?qū)χ委煼悄X膜炎性組織胞漿菌病伊曲康唑?qū)χ委煼悄X膜炎性組織胞漿菌病 優(yōu)于酮康唑。也用于不能耐受碘類的皮膚孢子優(yōu)于酮康唑。也用于不能耐受碘類的皮膚孢子 絲菌病者，還可用于治療口咽部、食管或陰道絲菌病者，還可用于治療口咽部、食管或陰道 念珠菌病，以及甲癬、灰黃霉素耐藥癬病及廣念珠菌病，以及甲癬、灰黃霉素耐藥癬病及廣 泛的雜色曲菌癬病。每天泛的雜色曲菌癬病。每天200mg200mg耐受較好。耐受較好。 不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，偶見(jiàn)肝毒性或皮不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，

23、偶見(jiàn)肝毒性或皮 疹而中斷服藥，大多數(shù)副作用可通過(guò)減少劑量疹而中斷服藥，大多數(shù)副作用可通過(guò)減少劑量 而緩解。而緩解。 38 氟康唑 fluconazole 廣譜抗真菌藥?？咕V與酮康唑相似。 體外抗真菌作用不及酮康唑，但其體內(nèi) 抗真菌作用比酮康唑強(qiáng)1020倍。 口服吸收完全，生物利用度不受食物及 胃液酸度的影響。90%由腎排出， t1/2為 25h。氟康唑在陰道組織、唾液、皮膚和 甲板可達(dá)殺菌濃度，腦脊液中濃度為血 漿濃度的50%90%。 39 臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)臨床應(yīng)用及不良反應(yīng) 臨床用于治療念珠菌病臨床用于治療念珠菌病( (食管、口腔、陰食管、口腔、陰 道道) )。對(duì)多數(shù)真菌性腦膜炎可能為首

24、選藥。對(duì)多數(shù)真菌性腦膜炎可能為首選藥。 氟康唑?qū)ηv膜組織胞漿菌病，皮炎芽生菌氟康唑?qū)ηv膜組織胞漿菌病，皮炎芽生菌 病、申克氏孢子絲菌病和癬病也有效，病、申克氏孢子絲菌病和癬病也有效， 但療效看來(lái)低于伊曲康唑。但療效看來(lái)低于伊曲康唑。 對(duì)曲霉菌病無(wú)效，對(duì)毛霉菌病如象其他咪對(duì)曲霉菌病無(wú)效，對(duì)毛霉菌病如象其他咪 唑、三唑類一樣無(wú)效。唑、三唑類一樣無(wú)效。 40 （二）表淺部抗真菌藥（二）表淺部抗真菌藥 灰黃霉素灰黃霉素 griseofulvingriseofulvin 為淺表部抗真菌抗生素?？咕V窄?；尹S霉素為淺表部抗真菌抗生素?？咕V窄?；尹S霉素 脂溶性高，不溶于水?？诜锢枚鹊?，將脂溶性高，不

25、溶于水?？诜锢枚鹊?，將 藥物微粉化或進(jìn)食脂肪餐可促進(jìn)其吸收，易沉藥物微粉化或進(jìn)食脂肪餐可促進(jìn)其吸收，易沉 積于新生皮膚的角質(zhì)層及毛發(fā)、指積于新生皮膚的角質(zhì)層及毛發(fā)、指( (趾趾) )甲新生甲新生 的角質(zhì)部分，從而抵抗真菌的入侵，因此新長(zhǎng)的角質(zhì)部分，從而抵抗真菌的入侵，因此新長(zhǎng) 出的頭發(fā)、指甲即無(wú)癬菌。染有真菌的角質(zhì)蛋出的頭發(fā)、指甲即無(wú)癬菌。染有真菌的角質(zhì)蛋 白代謝脫落后，即被新的正常的組織所取代。白代謝脫落后，即被新的正常的組織所取代。 其大部分在肝內(nèi)代謝為其大部分在肝內(nèi)代謝為6-6-甲基灰黃霉素。血漿甲基灰黃霉素。血漿 t t1/2 1/2為 為24h24h。 41 灰黃霉素抗菌機(jī)制灰黃霉素抗菌機(jī)制 灰黃霉素對(duì)各種皮膚癬菌如小孢子灰黃霉素對(duì)各種皮膚癬菌如小孢子 菌屬、皮癬菌屬和毛癬菌屬等具有較強(qiáng)菌屬、皮癬菌屬和毛癬菌屬等具有較強(qiáng) 的抑制作用，而對(duì)細(xì)菌及其它真菌無(wú)效。的抑制作用，而對(duì)細(xì)菌及其它真菌無(wú)效。 灰黃霉素阻止微管蛋白聚合而破壞有絲灰黃霉素阻止微管蛋白聚合而破壞有絲 分裂時(shí)紡錘體的形成，從而抑制真菌有分裂時(shí)紡錘體的形成，從而抑制真菌有 絲分裂。絲分裂。 42 臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用 臨床主要用于治療由上述真菌引起的皮膚、頭發(fā)臨床主要用于治療由上述真菌引