2021年內分泌工作制度（干貨分享）

1、2020年內分泌工作制度（課件） 目 錄內分泌科工作制度1醫(yī)囑制度1出院指導與隨訪管理制度轉科、轉院管理制度3住院時間超過0天患者管理與評價制度5醫(yī)師外出會診管理制度7搶救及搶救室管理工作制度住院病人外出管理制度10代謝內分泌科科室大查房(教學查房）制度1標題醫(yī)囑制度編號：XY-ZD-0修訂部門:醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期：修訂人: 批準人:審核人： 頁 碼:醫(yī)囑制度一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員,須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑. 二、醫(yī)囑一般在上午10:00時前開具,要求層次分明,內容清楚，轉抄和整理準確,并按時執(zhí)行.執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明

2、時間。 三、開具醫(yī)囑后要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長報告.除搶救或手術中，原則上不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑,護士需復誦一遍,經醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行;醫(yī)師在搶救或手術結束后,應及時補記醫(yī)囑。嚴禁未診查患者開具醫(yī)囑。. 四、護士每班查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經另一人認真查對后，方可執(zhí)行. 五、手術后應立即停止術前醫(yī)囑，重新開具手術后醫(yī)囑。 六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交接清楚，并在護士值班記錄上注明. 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得對患者進行對癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況,醫(yī)師不在現場，

3、護士可針對病情臨時給予必要處置,但應做好記錄并及時向醫(yī)師報告。 八、通過HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑，應嚴格遵循授權體制與具體執(zhí)行時間記錄。標題出院指導與隨訪管理制度編號：XCYZD02修訂部門:醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期:修訂人: 批準人：審核人： 頁 碼:出院指導與隨訪管理制度為維護患者合法權益，規(guī)范患者出院指導與隨訪工作，保障患者得到連續(xù)性診療服務,特制定本制度。一、全院臨床住院科室均嚴格執(zhí)行患者出院指導與隨訪管理制度,為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務。二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導與隨訪流程并落實，同時有義務為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機構醫(yī)師提供診療建議。三、患者出院

4、前，其主管醫(yī)師及責任護士有責任根據病情，為患者提供出院用藥、營養(yǎng)、康復訓練、心理健康、工作生活注意事項等指導性服務. 三、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動態(tài)追蹤,將定期隨訪與不定期隨訪結合起來，注重落實和過程、結果評價，實現隨訪工作的持續(xù)改進,并有記錄體現。 四、對根據臨床或科研需要的特定患者，實行定期隨訪制度，隨訪形式包括:書面隨訪、電話隨訪、召回（預約)隨訪、登門家訪等. 五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負責，首次隨訪時限由患者診療小組醫(yī)師根據患者病情進行設置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時限。 六、科室需建立“患者出院指導與

5、隨訪追蹤管理”(電子）文本檔案，科室質量與安全管理小組負責對科室出院指導與隨訪工作情況進行定期評價，及時總結經驗，進行持續(xù)改進。七、主管職能部門(醫(yī)監(jiān)辦/護理部)對臨床住院科室患者出院指導與隨訪工作進行定期或不定期抽查，評價其管理、流程、落實和改進情況。臨床醫(yī)技科室負責本科室出院（治療）病人的電話回訪?？浦魅魏妥o士長為第一責任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時改進和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報.標題轉科、轉院管理制度編號：CYZ-03修訂部門:醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期:修訂人： 批準人：審核人: 頁 碼:轉科、轉院管理制度（一）醫(yī)療會診包括:急診會診、科內會診、科間

6、會診、全院會診、院外會診等。（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后,應在10分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。（三)科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。.（四）科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診.科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求

7、和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。.（五）全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)政(務）科同意或由醫(yī)政（務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務）科或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務副院長和醫(yī)政（務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見

8、摘要記入病程記錄。.醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政(務）科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員. (六）院外會診.邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(衛(wèi)生部4號令）有關規(guī)定執(zhí)行.標題住院時間超過30天患者管理與評價制度編號：XCYYZD-04修訂部門：醫(yī)療質量管理委員會修訂日期：生效日期:修訂人: 批準人：審核人: 頁 碼:住院時間超過30天患者管理與評價制度為進一步加強我院住院患者管理，促進醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進,維護患者合法權益,減輕患者

9、的經濟負擔，按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（1版）的要求，特制定本制度.一、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務流程不合理現象，減輕患者經濟負擔。 二、各科室必須嚴格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關制度與規(guī)定。 三、患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時間超過30天患者管理與評價登記本（具體內容填寫住院時間超過30天患者管理與評價登記表），要求對患者長時間住院的原因進行討論和分析，由主管醫(yī)師負責記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽,科室主任確認簽字。. 四、住院時間超過0天患者管理與評價登記表(附件)內容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、病情分

10、析、長時間住院原因分析、過度診療現象存在與否、服務流程合理與否。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不清楚而出現的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件。 六、科室對住院時間超過30天患者的分析監(jiān)測應及時登記外,必須附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔,醫(yī)監(jiān)辦每年年終對該年度出現的住院時間超過3天患者的情況進行分析、匯總、提出改進建議,臨床科室根據醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實.標題醫(yī)師外出會診管理制度編號:XYYD5修訂部門：醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期：修訂人: 批準人:審核人: 頁 碼：醫(yī)師外出會診管理制度、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓

11、考核制度.2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政（務）科或院領導參加組織。、主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時,必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案,確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明

12、。.、搶救室應制度完善,設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。標題搶救及搶救室管理工作制度編號：CYY-ZD06修訂部門:醫(yī)療質量管理委員會修訂日期：生效日期：修訂人： 批準人：審核人： 頁 碼：搶救及搶救室管理工作制度1、科室設有專為搶救患者的搶救室，搶救室不得占為他用,不得收治平診患者.2、搶救室內必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救物品應做到四定（定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修),三及時(及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充)。3、各類搶救裝備功能良好，器材完備適用,各種搶救用物配套完整,且隨時處于備用狀

13、態(tài).4、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，負責護士能背誦藥品排列次序及數量。5、搶救室由護士長統(tǒng)一管理，常規(guī)搶救由有關值班醫(yī)生護士負責，重大搶救由科主任、醫(yī)療（專業(yè)）小組組長、護士長負責組織安排人力物力及制定搶救方案，及時組織搶救,必要時報醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班及分管院長。6、搶救人員必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救裝備、藥品的作用功能和使用方法。7、參加搶救的人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，監(jiān)守崗位,嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度與操作規(guī)程,醫(yī)生來到之前,護理人員可根據病情及時實施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復蘇等緊急搶救措施，并及時提出診斷依據。、嚴密觀察病情，認真

14、執(zhí)行醫(yī)囑,嚴格執(zhí)行查對制度,口頭醫(yī)囑要經復述核實后方可執(zhí)行，所有藥品的空安瓿須經人核對后方可丟棄。、患者在生命危機情況下,應就地搶救，待生命體征基本平穩(wěn)后方可移動,搶救期間，應有專人守護，詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經過、用藥情況均要仔細交接班。0、及時與患者家屬及單位取得聯系。1、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒,用物、藥品及時補充，詳細登記搶救過程與患者病情轉歸情況。 附:搶救車裝備統(tǒng)一要求. 1、用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、醫(yī)用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夾板、約束帶、血壓計、聽診器、電源接線板. 、器械：吸引器、開口器、

15、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、各種規(guī)格注射器（5m、0m、1ml、5ml、2ml）各1副(備5個針頭)、各種規(guī)格(含未成年人)導尿管各1根、引流袋,科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導尿包，根據特殊需求選擇性另備開胸包。. 3、搶救藥： 腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、西地蘭、毒毛旋花子K、10%葡萄糖酸鈣、利多卡因、阿托品、阿拉明、洛貝林、可拉明、速尿、異丙嗪、地塞米松、止血敏、氨茶堿。4、以上藥品統(tǒng)一編號，放于急救車內,各科根據情況配備基數,還可根據本科需要增加品種依次編號，每次用后補足基數,并貼好封條,簽上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救車上。標題住院病人外

16、出管理制度編號：XCYZD7修訂部門：醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期：修訂人: 批準人：審核人： 頁 碼：住院病人外出管理制度1、患者住院期間未經醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。 2、外出須經醫(yī)生批準,填寫住院患者外出請假條,寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等,要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。 、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者,外出期間服藥不得間斷.囑咐患者注意休息及飲食。 4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。5、外出期間,如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

17、 6、外出應按時返院,返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。 附:住院患者規(guī)范請假文書住院患者規(guī)范請假文書 (第 次） 患者，因_(說明具體請假原因)需請假外出，保證年_ 月_日_ 時準時回歸病房。并同意： 1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負； 2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為,如飲酒、吸毒等； 3、外出期間不做違法亂紀之事； 4、超時未歸，或發(fā)生 2、3 條的行為，科室有權開除出院； 5、外出期間影響疾病診療,責任自負; 6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意; 7、凡病情危重者一律不得請假。 同意上述約定,請簽字：_ 有效聯系電話: 請假時間 年_月日 準假醫(yī)師簽字:.標題代謝內分泌科科室大查房（教學查房）制度編號:YYZD-8修訂部門：醫(yī)療質量管理委員會修訂日期:生效日期：修訂人: 批準人：審核人： 頁 碼:代謝內分泌科科室大查房（教學查房）制度 1、 主持人：科室主任或科室主任指定負責人。 2、 時間與