創(chuàng)建二甲中醫(yī)院各科室任務(wù)-醫(yī)技科室

1、精品文檔醫(yī)技科室評審指標評審方法評審細則相關(guān)部門任務(wù)2.3.2嚴格執(zhí)行 “危急值” 報告制度與工作流程， 接獲“危抽查 5 項“危急“危急值”處理記錄不符合要求，急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”值”處理記錄， 并每項扣 0.5 分。醫(yī)務(wù)科、檢驗科、內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值現(xiàn)場追蹤考查。各臨床科室班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。3.3.1.1臨床檢驗部門設(shè)3.3.1.1.1符合醫(yī)療機構(gòu)查閱相關(guān)資料并未集中設(shè)置、 統(tǒng)一管理， 不得分。置、布局、設(shè)備設(shè)施符合 醫(yī)臨床實驗室管理辦法的要實地考查。 抽查臨檢驗科療機構(gòu)臨床

2、實驗室管理辦求，全院臨床實驗室集中設(shè)檢、微生物、免疫、法，服務(wù)項目滿足臨床診置、統(tǒng)一管理、資源共享。生化等專業(yè)項目。療需要，能提供 24 小時急3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿查閱相關(guān)資料， 并臨床檢驗項目不能滿足臨床需診檢驗服務(wù)。 （ 5 分）足臨床需要，對本院臨床診實地考查。要，不得分；委托服務(wù)不符合要療臨時需要，而不能提供的求，扣 0.5 分；微生物檢驗項目特殊檢驗項目，可委托其他對院感控制及合理用藥不能提供檢驗科三級醫(yī)院提供服務(wù)或多院充分支持，扣 0.5 分。聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3.3.1.1.3 提供 24 小時急診實地考查， 并抽查不能提供

3、 24 小時急診檢驗服務(wù)，檢驗服務(wù)，明確急診檢驗報3 個檢驗項目（臨不得分；檢驗報告時間不符合要告時間，臨檢項目 30 分鐘檢、生化、 免疫各求，每項扣 0.5 分。檢驗科出報告，生化、免疫項目1 項）。2 小時出報告。.3.3.1.1.4檢驗項目、設(shè)備、查閱相關(guān)資料， 并檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準試劑及校準品管理符合現(xiàn)實地考查。入范圍，檢驗設(shè)備、試劑三證不行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品門標準的要求。不符合法規(guī)規(guī)定的標準， 不得分。3.3.1.2 有 實 驗 室安 全程3.3.1.2.1有實驗室安全管查閱相關(guān)資料。無制度和流程，或無安全記錄，序，制度及相應(yīng)的標準操作理制度

4、和流程。不得分。未開展安全培訓， 扣 0.5流程，遵照實施并記錄。 （ 7分分）3.3.1.2.2實驗室進行生物查閱相關(guān)資料， 并分區(qū)不合理，扣 1 分；無明確的安全分區(qū)并合理安排工作實地考查。實驗室生物安全等級標志，扣流程以避免交叉污染。0.5 分；工作流程不合理， 扣 0.5分。3.3.1.2.3 實驗室根查閱相關(guān)資料， 并實驗室設(shè)施、個人防護不符合要據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按實地考查。求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個警示標識不符合要求、或無職業(yè)人防護。實驗室制訂各種傳暴露處置登記及隨訪記錄，扣染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措0.5 分。施，并詳細記錄處理過程。3.3.1.2.4實

5、驗室制定針對查閱相關(guān)資料。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)不同情況的消毒措施，并保控各種消毒用品的有效性，扣留各種消毒記錄。定期監(jiān)控0.5 分。各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實驗室化學危險查閱相關(guān)資料， 并無化學危險品管理制度或未落品管理、廢棄物、廢水的處實地考查。實、實驗室廢棄物、廢水處理流置符合要求。程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣 0.5 分。精品文檔檢驗科檢驗科檢驗科檢驗科檢驗科檢驗科.精品文檔3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控查閱相關(guān)資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2檢驗科制活動。（1 分）分；。3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（

6、 5查閱相關(guān)資料， 實未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比分）地考查并抽查10對或室間質(zhì)評工作，扣2 分；未份檢驗報告單。按照檢驗結(jié)果報告時間（臨檢常規(guī)項目 30 分鐘，生化、 免疫常規(guī)項目 1 個工作日出報告，微檢驗科生物常規(guī)項目 4 個工作日）出具報告，每份扣0.5 分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5 分。3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理查閱評審前 3年無管理小組，扣1 分；未制定管計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項相關(guān)資料。理計劃和質(zhì)量控制指標， 扣 1 分；目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參

7、加室間質(zhì)評。無 POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)（2分）評記錄，每少一項扣 0.5 分；未檢驗科對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正， 扣 0.5 分。 POCT項目應(yīng)未開展院內(nèi)比對扣0.5 分3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、3.3.2.1.1 醫(yī)學影像科通過查閱相關(guān)資料， 并未取得放射診療許可證 ，不得超聲、 CT等）部門設(shè)置、 布醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許實地考查。分； X 線影像、超聲檢查、 CT不局、設(shè)備設(shè)施符合放射診可登記，符合放射診療管能提供 24 小時急診（包括床邊急影像科療管理規(guī)定 ，服務(wù)項目滿理規(guī)定，取得放射診療診）檢查服務(wù)，每項扣1 分。足臨床診療需要，提供24許可證，服務(wù)滿足臨床

8、需小時急診影像服務(wù)。 （ 6 分）要，提供 24小時急診影像.精品文檔服務(wù)。3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和查閱本年度人事醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人檔案。院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1員梯隊結(jié)構(gòu)合理。分；科主任不具備主治醫(yī)師以上影像科專業(yè)技術(shù)任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2 分。3.3.2.1.3科室有必要的緊查閱相關(guān)資料， 并科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得急意外搶救藥品器材，相關(guān)實地考查。分；缺少必要的緊急意外搶救藥人員具備緊急搶救能力，有品器材，扣 0.5 分；無與臨床科影像科與臨床科室緊急呼救與支室緊急呼救與支援的機制與流援的機制與流程。程，扣

9、 0.5 分。3.3.2.2 建立規(guī)章制度，落3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)查閱相關(guān)資料， 并無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落訪談 1 名員工。得分；員工不知曉本崗位職責，影像科規(guī)范，保護患者隱私；實行實崗位職責，開展質(zhì)量控扣 1 分；無質(zhì)量控制記錄，扣1質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)制。分。量評價。（5 分）3.3.2.2.2定期校正放射診查閱相關(guān)資料， 并無定期校正和維護記錄，扣0.5療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技實地考查。分；設(shè)備運行完好率95%，扣影像科術(shù)指標和安全、防護性能，0.5 分。并符合有關(guān)標準與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，查閱相關(guān)資料

10、， 并未開展，不得分。無評價結(jié)果與影像科開展圖像質(zhì)量評價活動。實地考查。改進措施扣 1 分3.3.2.3 提供規(guī)范的醫(yī)學影3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報抽查近 1 年 X線影出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、影像科像診斷報告，有審核制度，告及時、規(guī)范，有審核制度像、超聲檢查、 各報告流程不符合要求，每份扣.精品文檔有疑難病例分析與讀片制與流程。1 份報告和片子。0.2 分；未執(zhí)行審核制度，每份度和重點病例隨訪與反饋扣 0.2 分。制度。（ 5 分）3.3.2.3.2有重點病例隨訪查閱評審前 3年未定期召開疑難病例分析與讀片制度并落實，定期召開疑難相關(guān)記錄。會，扣 1 分。無重點病例隨訪扣影像科病例

11、分析與讀片會。1 分3.3.2.4 制定醫(yī)學影像設(shè)備3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設(shè)查閱相關(guān)資料， 并無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，定期檢測制度、環(huán)境保護、備定期檢測、放射安全管理實地考查。不得分。未定期檢測扣1 分影像科受檢者防護、及工作人員職等相關(guān)制度，醫(yī)學影像科通業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵過環(huán)境評估。照實施并記錄。3.3.2.4.2有受檢者和工作實地考查。無受檢者防護措施，扣1 分；無影像科（4分）人員防護措施。工作人員防護措施，扣1 分。3.4.4.1 具備為臨床提供24 小時服務(wù)的能力， 滿足臨床需查閱相關(guān)資料， 實未與指定供血單位簽訂供血協(xié)要，無非法自采、自供血液行為。地考查，抽查

12、5份議，扣 0.2 分；無應(yīng)急用血的后（2分）運行或歸檔輸血勤（通信、人員、交通）保障，檢驗科病歷?？?0.2 分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。3.4.4.2 加強臨床用血過3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸查閱評審前 3 年未定期進行培訓，不得分。程管理，嚴格掌握輸血適血知識的教育與培訓（每年至相關(guān)資料。應(yīng)癥，促進臨床安全、有少一次）。檢驗科效、科學用血。 （ 5 分）3.4.4.3 開展血液質(zhì)量管3.4.4.3.1 制定血液貯存質(zhì)量查閱相關(guān)資料， 并無制度，不得分。檢理監(jiān)控，制定并實施控制監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。實地考查。檢驗科驗輸血嚴重危害（輸血傳染科疾病、輸血不良反應(yīng)、

13、輸.精品文檔注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （ 3分）3.4.4.4 開展血液全程管3.4.4.4.1制定輸血申報登記查閱評審前 1 年無相關(guān)制度，不得分；用血申請理，落實臨床用血申請、和用血報批制度，用血申請單相關(guān)資料。單格式、書寫不規(guī)范或信息不完審核制度， 履行用血報批格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整，扣 0.2分；大量用血未報批檢手續(xù)， 執(zhí)行輸血前核對制整 ; 大量用血報批審核率審核，扣 0.2 分；臨床用全血或檢驗科驗度，做好血液入庫、貯存100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U未履行報批手科和發(fā)放管理。 （ 3 分）紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，扣 0.2分。續(xù)，緊急用

14、血必須履行補辦報批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗查閱相關(guān)資料， 并無制度，不得分；不熟悉核對制檢和核對制度，實施記錄及時、訪談 2 名相關(guān)人度，每人扣0.3 分；缺少實施記驗規(guī)范。員。錄、或不規(guī)范，扣 0.5 分?？茩z驗科、 護理部、護理部3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)查閱相關(guān)資料， 抽無緊急用血的應(yīng)對預(yù)案， 不得分；檢案，并落實。查 2 名相關(guān)人員。相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位檢驗科驗的履職要求，扣 0.5 分?？?.4.4.5 落實輸血相容性3.4.4.5.1制定輸血前檢測和查閱相關(guān)資料。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)檢檢測的管理制度，做好相輸血相容性檢測管理制度。范開展輸血前檢驗項目（ ABO正檢驗科驗容性檢測實驗質(zhì)量管理，反定型、 RhD、交叉配血