某變電站由違章指揮引起的誤操作事故

1、某變電站由違章指揮引起的誤操作事故 一、事故經(jīng)過事故前35kv系統(tǒng)運(yùn)行方式：35kv1、2母線分列運(yùn)行，1主變代1母線、高粘線、旁路經(jīng)4母線代高夏線運(yùn)行，2主變代2母線、高魯線、高化線、高柏線、1所變運(yùn)行，2所變、母聯(lián)300開關(guān)、1電容器組、2電容器組熱備用，高夏線315開關(guān)停電檢修。8月28日10時(shí)21分，高密站站長(zhǎng)欒接調(diào)度命令進(jìn)行35kv高夏線由旁路310開關(guān)倒回315開關(guān)運(yùn)行，旁路310開關(guān)冷備用的操作，欒接令后，命令監(jiān)護(hù)人田，操作人鐘操作。欒與田一起到模擬屏前核對(duì)操作票，對(duì)田說：旁路的2刀閘、4刀閘今天還要用，操作完后把3102刀閘合上，并安排田、鐘一同操作。當(dāng)操作進(jìn)行到拉開旁路310

2、開關(guān)解環(huán)后，就想當(dāng)然地將旁路310開關(guān)轉(zhuǎn)成2母線熱備用。未執(zhí)行操作票中拉開旁路310-1刀閘,而錯(cuò)誤地合上了旁路310-2刀閘,造成了35kv1、2母線用刀閘并環(huán)，后又錯(cuò)誤地拉開了旁路310-1刀閘，造成用刀閘將35kv1、2母線解環(huán)。此時(shí)，1、2主變35側(cè)保護(hù)動(dòng)作，301、302開關(guān)跳閘，35kv1、2母線失壓。二、事故原因分析1、監(jiān)護(hù)人田、操作人鐘在操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行操作票是導(dǎo)致本次事故的直接原因。2、操作下令人欒在下達(dá)操作任務(wù)時(shí)，未履行操作票審核簽字手續(xù)，并且要求操作人員執(zhí)行操作票以外的操作，連續(xù)兩次違章指揮是導(dǎo)致這次事故的主要原因。3、防誤閉鎖裝置未完善，為本次操作埋下了隱患,也是本次事故的客觀原因。4、監(jiān)護(hù)人田、操作人鐘對(duì)新上設(shè)備、系統(tǒng)運(yùn)行方式掌握不熟，造成了錯(cuò)誤判斷，是本次事故的次要原因。5、變電運(yùn)行工區(qū)對(duì)本次倒閘操作監(jiān)督、監(jiān)護(hù)不到位，未嚴(yán)格把關(guān)，是這次事故的次要原因。6、變電運(yùn)行工區(qū)對(duì)運(yùn)行人員培訓(xùn)不力，也是本次事故的次要原因。三、采取的防范措施1、召開全局運(yùn)行人員會(huì)議，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，在今后的操作中全面開展風(fēng)險(xiǎn)分析、規(guī)范操作，從思想上、行動(dòng)上消滅違章，確保三個(gè)安全。2、加強(qiáng)人員現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。3、盡快完善五防閉鎖功能，杜絕裝置性違章。4、加強(qiáng)到位監(jiān)督，嚴(yán)格根據(jù)到位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)到位監(jiān)督。5、認(rèn)真做好五防閉鎖的選型和運(yùn)行管理，閉鎖裝置的