休克的診斷和治療

1、精品文檔休克的診斷和治療一、休克的分型1、低血容量休克，主要包括創(chuàng)傷、燒傷、出血、失液等原因引起的休克。2、分布性休克，主要包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克。3、心源性休克，主要病因為心肌梗死、心律失常，在前負荷正常狀態(tài)下心臟泵功能減弱或衰竭引起的心排出量減少。4、梗阻性休克，主要病因為腔靜脈梗阻、心包填塞、張力性氣胸引起心臟內(nèi)外流出道的梗阻引起心排量減少。二、臨床表現(xiàn)（一）休克的診斷，常以低血壓、微循環(huán)灌注不良、交感神經(jīng)代償性亢進等方面的臨床表現(xiàn)為依據(jù)。診斷條件：有發(fā)生休克的病因；意識異常；脈搏快，超過100 次/ 分，細或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于1

2、7ml/h或無尿；收縮壓小于80mmHg；脈壓小于20mmHg；原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的兩項，和、中的一項者，即可成立診斷。（二）治療：對于休克這個由不同原因引起、但有共同.精品文檔臨床表現(xiàn)的綜合征，應當針對引起休克的原因和休克不同發(fā)展階段的重要生理紊亂采取相應的治療。治療休克重點是恢復灌注和對組織提供足夠的氧。治療包括：一般緊急治療；補充血容量；積極處理原發(fā)??；糾正酸堿平衡失調(diào)；血管活性藥物的應用；治療DIC 改善微循環(huán)；皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用等。低血容量性休克（失血性休克）一、病因：主要發(fā)生在創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝、脾破裂，股骨干、骨盆骨折，以及

3、胃、十二指腸潰瘍、門脈高壓食管靜脈曲張、宮外孕破裂等引起的大出血。通常在迅速失血超過全身總血量的20%時，即出現(xiàn)休克。二、診斷：1病史：容量丟失病史。2癥狀與體征： 精神狀態(tài)改變， 皮膚濕冷，尿量 0.5ml/（ kg?h），心率 100 次 / 分，收縮壓下降（ 90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于 40mmHg）或脈壓差減少（ 20mmHg）。3血流動力學指標：中心靜脈壓（CVP） 5mmHg或肺動脈楔壓（ PAWP） 8mmHg等指標。鑒別診斷：需與分布性休克、心源性休克等鑒別。三、治療1病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施。對于出血部位明確、存在活動性失.精品文

4、檔血的休克患者，應盡快進行手術(shù)或介入止血。應迅速利用包括超聲和手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的患者。2液體復蘇：液體復蘇治療時可以選擇晶體溶液（如生理鹽水和等張平衡鹽溶液）和膠體溶液（如白蛋白和人工膠體）。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復蘇治療。3輸血治療：輸血及輸注血制品。4血管活性藥與正性肌力藥低血容量休克的患者一般不常規(guī)使用血管活性藥。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮應用血管活性藥，首選多巴胺。5腸粘膜屏障功能的保護：腸粘膜屏障功能的保護包括循環(huán)穩(wěn)定、盡早腸內(nèi)營養(yǎng)、腸道特需營養(yǎng)

5、支持如谷氨酰胺的使用、微生物內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整等。6體溫控制：嚴重失血性休克合并低體溫是一種疾病嚴重的臨床征象。但是，合并顱腦損傷的患者控制性降溫有一定的積極效果。7復蘇評估指標7.1氧輸送與氧消耗：心臟指數(shù)4.5L/ （ min?m2）、氧輸送 600ml/ （ min?m2）及氧消耗 170ml/ （ min?m2）.精品文檔可作為包括低血容量休克在內(nèi)的創(chuàng)傷高危患者預測預后的指標。7.2混合靜脈氧飽和度（SvO2）： SvO2 65%的變化可反映全身氧攝取，在理論上能表達氧供和氧攝取的平衡狀態(tài)。7.3血乳酸：持續(xù)48 小時以上的高水平血乳酸（4mmol/L）預示患者的預后不佳。血乳酸清除率比單純的

6、血乳酸值能更好地反映患者的預后。以達到血乳酸濃度正常（ 2mmol/L ）為標準，復蘇的第一個24h 血乳酸濃度恢復正常（ 2mmol/L ）極為關(guān)鍵。7.4堿缺失：堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失加重與進行性出血大多有關(guān)。對于堿缺失增加而似乎病情平穩(wěn)的患者須細心檢查有否進行性出血。7.5胃黏膜內(nèi) pH（ pHi ）和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（ PgCO2）：PgCO2正常值 6.5kPa ，P（g a）CO2正常值 1.5kPa ，PgCO2或 P（ g a）CO2值越大，表示組織缺血越嚴重。8未控制出血的失血性休克復蘇：未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，對此類患者早期采

7、用控制性復蘇， 收縮壓維持在80 90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注， 并盡快止血； 出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免控制性復蘇。.精品文檔感染性休克一、病因：由致病微生物所引起，可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、急性腸梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。二、診斷全身炎癥反應綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認為有這種反應的存在：體溫 38或36；心率 90 次/ 分；呼吸頻率 20 次/ 分，或 PaCO2 32mmHg（ 4.3kPa ）；血白細胞 12000/mm3， 4000/mm3

8、，或幼稚型細胞 10%。感染性休克的標準： 臨床上有明確的感染； 有 SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過 40mmHg，至少一小時，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（ 30ml/h ）超過一小時，或有急性神志障礙。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療1早期液體復蘇一旦臨床診斷嚴重感染或感染性休克，應盡快積極液體復蘇， 6h 內(nèi)達到復蘇目標： 中心靜脈壓 （ CVP）8 12mmHg；平均動脈壓65mmHg；尿量 0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO2 70%。若液體復蘇后CVP達 8 12mmHg，而 ScvO2或.精品文檔

9、SvO2仍未達到 70%，需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭取達到復蘇目標。2應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。在確認膿毒性休克、或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時，在1 小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用。3用天然 / 人工膠體或晶體液進行液體復蘇。液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到 8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療

10、。4血管活性藥物的使用常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和多巴酚丁胺。去甲腎上腺素，常用劑量為0.03 1.5 g/kg/min 。但劑量超過 1.0 g/kg/min ，可由于對受體的興奮加強而增加心肌做功與氧耗。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應。小劑量.精品文檔（ 5g/kg/min ）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴張作用。小劑量多巴胺有時有利尿作用，但并未顯示出腎臟保護作用。中等劑量（5 10 g/kg/min ）以 1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心

11、肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（10 20 g/kg/min ）則以1 受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復蘇后心臟功能仍未見改善的患者；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應用血管收縮藥物。其常用劑量為 2 20g/kg/min 。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時才可考慮嘗試應用。5糖皮質(zhì)激素嚴重感染和感染性休克患者可考慮應用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補充量不超過300mg，分為 3 4 次給予，持續(xù)輸注不超過35 天，當患者不再需要血管升壓藥

12、時，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。6血糖控制已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在8mmol/L 以下。7其他治療持續(xù)血液凈化治療；預防應激性潰瘍；機械通氣.精品文檔患者采用保護性通氣策略；預防深靜脈血栓形成；心源性休克一、診斷1有急性心肌梗死、急性心肌炎、原發(fā)或繼發(fā)性心肌病、嚴重惡性心律失常、具有心肌毒性的藥物中毒、急性心臟壓塞以及心臟手術(shù)等病史。2早期患者煩躁不安、面色蒼白，訴口干、出汗，但神志尚清；后逐漸出現(xiàn)表情淡漠、意識模糊、神志不清直至昏迷。3體檢心率增快，常120 次 /min 。收縮壓 10.64kPa（ 80mmHg），脈壓差 2.67kP

13、a （ 20mmHg），以后逐漸降低，嚴重時血壓測不到。脈搏細弱，四肢厥冷，肢端發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑樣改變。心音低純，嚴重者呈單音律。尿量17ml/h ，甚至無尿。休克晚期出現(xiàn)廣泛性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，即彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）的表現(xiàn)，以及多器官功能不全（ MODS）。4血流動力學監(jiān)測提示心臟指數(shù)（CI ）降低、左室舒張末壓（ LVEDP）升高等相應的血流動力學異常。三、鑒別診斷：與其他原因?qū)е碌男菘髓b別。四、治療：1一般治療.精品文檔（ 1）絕對臥床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，應有效止痛， 如嗎啡 3 5mg，靜注或皮下注射， 可同時予安定、苯巴比妥（魯米那） 。（ 2）建立有效的靜

14、脈通道，必要時行 Swan-Ganz 導管。持續(xù)心電、 血壓、血氧飽和度監(jiān)測。 留置導尿管監(jiān)測尿量。（3）氧療：持續(xù)鼻導管或面罩吸氧，一般為46L/min ，必要時氣管插管或氣管切開，人工呼吸機輔助呼吸。2補充血容量首選低分子右旋糖酐250500ml 靜滴，或 0.9%氯化鈉液、平衡液500ml 靜滴，最好在血流動力學監(jiān)護下補液，前20min 內(nèi)快速補液100ml ，如中心靜脈壓上升不超過0.2kPa（1.5mmHg），可繼續(xù)補液直至休克改善，或輸液總量達500750ml 。無血流動力學監(jiān)護條件者可參照以下指標進行判斷：訴口渴， 外周靜脈充盈不良，尿量 30ml/h ，尿比重 1.02 ，中心

15、靜脈壓（ CVP） 0.8kPa（6mmHg），則表明血容量不足。3血管活性藥物的應用：在心源性休克時，應靜脈滴注多巴胺5 15g?kg 1?min-1 ，使血壓升至90mmHg以上。大劑量多巴胺無效時，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2 8 g/min 。在此基礎(chǔ)上根據(jù)血流動力學參數(shù)選擇血管擴張劑。（ 1）肺充血而心輸出量正常，肺動脈楔壓（PAWP）2.4kPa （18mmHg），而心臟指數(shù)（CI ） 2.2L/ （ minm2）.精品文檔時，宜選用靜脈擴張劑，如硝酸甘油15 30 g/min 靜滴或泵入，并可適當利尿。（ 2）心輸出量低且周圍灌注不足，但無肺充血，即心臟指數(shù)（ CI）2.2L/ （

16、 min?m2），肺動脈楔壓（ PAWP）2.4kPa（ 18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用動脈擴張劑，如酚妥拉明0.1 0.3mg/min 靜滴或泵入，必要時增至1.0-2.0mg/min。（ 3）心輸出量低且有肺充血及外周血管痙攣，即心臟指數(shù) 2.2L/ （ min?m2），肺動脈楔壓（ PAWP） 2.4kPa（ 18mmHg）而肢端濕冷時，宜選用硝普鈉， 10g/min 開始，每 5min 增加 5 10g/min ，常用量為 40160 g/min ，也有高達 430g/min 才有效者。急性冠脈綜合征者慎用。4正性肌力藥物的應用（ 1）洋地黃制劑：一般在急性心肌梗死24h 內(nèi)，尤其

17、是 6h 內(nèi)應盡量避免使用洋地黃制劑，在經(jīng)上述處理休克無改善時可酌情使用西地蘭 0.2 0.4mg，稀釋后靜注。（ 2）擬交感胺類藥物：對心輸出量低，肺動脈楔壓（PAWP）不高，體循環(huán)阻力正?；虻拖拢喜⒌脱獕簳r選用多巴胺，用量同前；而心輸出量低，肺動脈楔壓（ PAWP）高，體循環(huán)血管阻力和動脈壓在正常范圍者，宜選用多巴酚丁胺5 10g/ （ kg?min）。（ 3）磷酸二酯酶抑制劑：常用氨力農(nóng)0.5 2mg/kg，稀釋后靜注或靜滴，或米力農(nóng)28mg，靜滴。.精品文檔5其他治療（ 1）糾正酸中毒：常用 5%碳酸氫鈉或分子乳酸鈉，根據(jù)血氣分析結(jié)果計算補堿量。（ 2）機械性輔助循環(huán)：經(jīng)上述處理后休

18、克無法糾正者，可考慮主動脈內(nèi)氣囊反搏（ IABP）、左室輔助泵等機械性輔助循環(huán)。（ 3）原發(fā)疾病治療：如急性心肌梗死患者應盡早進行再灌注治療，溶栓失敗或有禁忌證者應在IABP 支持下進行急診冠狀動脈成形術(shù)（ PCI）；急性心包填塞者應立即心包穿刺減壓；乳頭肌斷裂或室間隔穿孔者應盡早進行外科修補等。（ 4）心肌保護： 1.6- 二磷酸果糖 5 10g/d ，或磷酸肌酸 2 4g/d ，靜脈滴注。酌情使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等。6防治并發(fā)癥（ 1）呼吸衰竭：包括持續(xù)氧療，必要時人工呼吸機輔助呼吸；保持呼吸道通暢，定期吸痰，加強感染預防和控制等。（ 2）急性腎功能衰竭：注意糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡， 及時補充血容量， 酌情使用利尿劑如速尿20 40mg靜注。必要時可進行血液透析、血液濾過或腹膜透析。（ 3）保護腦功能：酌情使用脫水劑及糖皮質(zhì)激素，合.精品文檔理使用鎮(zhèn)靜劑。（ 4）防治彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC）：休克早期應積極應用低分子右旋糖酐等抗血小板及改善微循環(huán)的藥物，有DIC 早期征象時應盡早使