腸外營養(yǎng)幻燈

1、腸外營養(yǎng) （Parenteral Nutrition，PN） 全胃腸道外營養(yǎng) （Total Parenteral Nutrition，TPN） v腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral Nutrition ,EN) 目標(biāo)： TPN PN+EN EN PN到EN的過渡4階段： 1.PN+管飼 2.單純管飼 3.管飼+經(jīng)口攝食 4.正常EN v營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì) 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 v強(qiáng)適應(yīng)征： 1.胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙 3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎 5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無 須PN） 6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（

2、5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者） 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 v中適應(yīng)征 1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用 者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始） 2.中度應(yīng)激狀態(tài) 3.腸瘺 4.腸道炎性疾病 5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食 6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前 7-10天開始） 7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng) 8.炎性粘連性腸梗阻 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)征 v弱適應(yīng)征 1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下， 消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù) 2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期 間 院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 v無治療價值而繼續(xù)盲目治療者 v心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期

3、間需要控 制或糾正者 v胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者 v短期腸外營養(yǎng)預(yù)計時間小于5天者 v原發(fā)病需急診手術(shù)者 v腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于益處者 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥 v中心靜脈置管的并發(fā)癥 氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動脈損傷， 血腫，動靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管 折斷 v中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng) 外周中心靜脈插管（PICC）在PN時更加安全有效。 導(dǎo)管尖端在右房時血栓形成率低于在上腔靜脈時。 預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L（PN） v肺梗塞 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥-感染 v 敗血癥 1.導(dǎo)管敗血癥 發(fā)生率3-27%（有感染癥狀 應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈

4、應(yīng)拔除）其發(fā) 生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確 2.內(nèi)源性敗血癥 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面 v糖代謝異常 1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人， 血糖33.3 mmol/L（600mg/dL）很少145 mmol/L,血 BUN明顯升高，滲透壓350mOsm/L。小劑 量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。 2.低血糖 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面 v蛋白質(zhì)代謝異常 1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)） 2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高） 3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏 4.氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥 5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面 v脂肪代謝異常 1.必需脂

5、肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏 2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kgday，占總熱量70%） v應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥-組織正常氧運輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r不宜 應(yīng)用 1.糖尿病昏迷 2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝壞死 4.急性重癥肝炎 5.任何類型的休克 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥代謝方面 v電解質(zhì)代謝異常 v代謝性骨病 與鈣磷代謝紊亂，維生 素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補 充。 腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥肝臟膽道 v肝臟酶譜升高- 4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4- 10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能： 1.熱卡過高 2.熱氮比過高 3.必需脂肪酸缺乏 4.防腐劑的肝毒性 5.膽汁淤積 v膽汁淤積（直接膽

6、紅素34.2mol/L或以總膽酸為 診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。 v膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成 營養(yǎng)代謝 v危重病人糖代謝特點： 胰島素 胰高血糖素 糖原分解及糖異生 血糖。 若葡萄糖輸注過多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。 營養(yǎng)代謝-基本概念 v基礎(chǔ)能量代謝 (Basal energy expenditure,BEE) v靜息能量消耗 (Resting energy expenditure , REE) v代謝能量消耗 (Metabolic energy expenditure , MEE) v總能量消耗 (Total energy expenditure, TEE) v基礎(chǔ)代謝率 (Basal met

7、abolic rate ,BMR) vTEE=BEE+AME(活動能耗)+SDA（食物特殊動力作 用） 營養(yǎng)代謝-BEE 的計算方法 vHarris-Benedict 多元回歸公式 男性BEE（kcal/d） =66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性BEE（kcal/d） =655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-體重（kg，以理想體重計算合理） H-身高（cm）；A-年齡（歲） （男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal） v國人 BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4 （男 0，女 1） 營養(yǎng)代

8、謝-BEE 的計算方法 v體表面積計算 男性體表面積 =0.00607H+0.0127W-0.0698 女性體表面積 =0.00586H+0.012W-0.0461 -趙松山公式 營養(yǎng)代謝-REE 的計算方法 vREE較BEE高出10%，危重病人REE=MEE 體溫1 （37 ) 感染大手術(shù) 骨折創(chuàng) 傷 燒傷ARD S REE增 加量 12%10- 30% 10- 30% 10- 30% 50- 150% 20% 感染感染綜合征 感染性休克 感染恢復(fù)期 15514124 12102 24161 22 感染分級與能 量代謝率 感染病人 TEE=REE1.030.07 1 營養(yǎng)代謝-熱量 正常嬰

9、兒 幼兒學(xué)齡前 兒童 學(xué)齡兒 童 成人 熱量 （kcal/kg.d） 100- 120 90- 100 80-9060-8030- 40 體溫上升1熱量增加12%，大手術(shù)后增加 20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100% 營養(yǎng)代謝 v過度營養(yǎng)（over feeding） 脂肪過量 肺內(nèi)沉積及高血脂 糖過量 呼吸商增加 ，二氧化碳儲留， 脂肪肝，血糖300mg/dL時會抑制免疫功能 營養(yǎng)代謝 v代謝支持-通過PN來保護(hù)支持器官的結(jié)構(gòu)與功能完 整，防止底物限制性代謝，不因營養(yǎng)供給不當(dāng)加重 器官功能損害 v危重病人的代謝支持策略 1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成 2.降低NPC中糖的熱

10、卡比，40%由脂肪供給 3.提高蛋白質(zhì)供給量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至 100kcal：1gN 營養(yǎng)代謝 v脂代謝異常的原因 高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黃，糖尿病，嚴(yán) 重感染 vPN時的注意事項 1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商 2.多伴有糖代謝異常，亦應(yīng)限制糖的使用，不 應(yīng)過多強(qiáng)調(diào)氮平衡，僅需維持基本營養(yǎng)狀態(tài)， 減輕分解代謝和負(fù)平衡的程度，降低總能量和 營養(yǎng)素的供給。 3.應(yīng)用MCT/LCT脂乳，補充必需脂肪酸。 水 v嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d v充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸丟失 時增加。 糖 v代謝率： 小兒 0

11、.210.63g/kg.h（515g/kg.d） 成人 0.250.5g/kg.h （612g/kg.d） v 胰島素：糖相當(dāng)于1 IU：410g糖 應(yīng)激反應(yīng)時病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦 應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度， 兒童0.250.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開始。 外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需 cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至2530%。若 配成4050%，不很快廓清會引起細(xì)胞脫水。嚴(yán) 格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透 壓達(dá)2800 mOsm/L）。 糖 v果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被應(yīng)用， 但肝損害大。 v理想的

12、碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，滲 透壓低，能與氨基酸配伍。 v應(yīng)用碳水化合物的方針： 葡萄糖是首選來源 需要時應(yīng)用胰島素 仍以結(jié)合靜脈脂乳供能 脂肪 v目的 提供熱卡，避免葡萄糖過量，補充必需脂肪酸。 v特點 容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被 腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。 v組成 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在 270380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。 脂肪乳-使用 v由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg， 總量不超過34g/kg.d v輸注時間4小時 v占總熱卡的2040%，最好50%。 （最佳比例無定論） v輸注技術(shù)最好為全合一，

13、簡易者為脂肪 和糖雙能源法（Y型接頭）。 脂肪-質(zhì)量的評價 v質(zhì)量與乳化技術(shù)和工藝有關(guān)，乳糜微粒為水包油， 直徑應(yīng)小于人乳糜微粒（0.43m） v磷脂與甘油三脂的比例（PL/TG）低時，脂肪清除 較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳 PT/TG為0.12，20%為0.06，30%為0.04。但 PL/TG過低會形成有毒的脂蛋白。 v植物固醇的溶解度小于膽固醇，易沉積在肝臟，若 含量過多可造成肝損害，小兒明顯，成人無定論。 （Intralipid膽固醇含量最高，力能最低） 脂肪乳 v禁忌癥： 虛脫和休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性 血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞， 脂肪栓塞

14、；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺 炎；急性肝炎，中度肝??；動脈硬化癥（心肌 梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng) 狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾?。惶悄虿。桓吣懠t素血癥；低 鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲 性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌） 脂乳靜脈給藥將嚴(yán)重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說 法已經(jīng)過時。 脂肪乳肝功的影響 v肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭議。 目前有肝內(nèi)淤膽（可逆），酶暫時升高，嗜酸粒增 多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳 安全有效。 v對膽紅素代謝影響 游離脂肪酸（FFAs）與白蛋白 摩爾比4時，其與膽紅素或藥物競爭結(jié)合，置換出 膽紅素。TBIL3mg/dl時脂乳輸入1g/kg

15、.d， MCT 無影響。 v肝功Child C級時，MCT/LCT體內(nèi)清除無影響。脂 蛋白脂酶下降，脂乳輸入受限。 脂肪乳呼吸功能影響 v輸脂乳致暫時高脂血癥（肝素可治療）影響氣 體交換，推測與脂類包被紅細(xì)胞膜，沉積致肺 泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān) v脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞 v緩慢輸注擴(kuò)血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分 泌炎癥介質(zhì)。（前列腺素前體）ARDS有肺動 脈壓和分流暫時增加，停脂乳4h返回正常。 脂肪乳-MCT v中鏈甘油三脂（MCT）長鏈甘油三脂（LCT） vMCT的優(yōu)點：分子量小，溶解度高，易水 解，體內(nèi)迅速清除；MCT/LCT很少再脂化， 不在肝臟和組織中沉積，對肝功影響小。不 干擾

16、膽紅素代謝；直接進(jìn)入線粒體供能迅速； 不影響體液細(xì)胞免疫；節(jié)氮效應(yīng)顯著；抑制 胰腺分泌。 氨基酸 v不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d） v若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。 vN：NPC應(yīng)在1：150200（有報道為250）為宜 嬰兒 年長兒成人術(shù)后膿毒 血癥 多發(fā) 創(chuàng)傷 燒傷 2.512.50.51 2.12.6 1.51.81.53 氨基酸 v作用 合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解 產(chǎn)能。 v正常血漿游離氨基酸濃度23 mmol/L 氨基酸-支鏈氨基酸 v支鏈氨基酸（branched chain amion acid, BCAA） 包括頡，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸收

17、。特 殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的 合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動。 v標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強(qiáng)化液中 為40%。使用后有更多的氮儲留，但無統(tǒng)計學(xué)差異。 v術(shù)后使用氨基酸BCAA 35% 52% 100%，其中35% 氮平衡最好。40% 45% 50%中45%最好。（大白 鼠） 氨基酸-谷氨酰氨 v谷氨酰氨的作用 防止肌肉分解 促進(jìn)胃腸愈合 支持肝臟，預(yù)防脂肪肝 強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS 改善抑郁、憤怒和疲勞。 癌癥和衰老 電解質(zhì)-鈉 v總量為4550mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì) 胞外液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol N

18、a+ v生理需要量（NaCl）4.59g（76.5153mmol） v尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機(jī)體若停止攝鈉， 腎排泄幾為零。 vTPN時鈉40120 mmol/d，量出為入。 v在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲 透壓，否則單純補鈉則補多排多，難以糾正。 電解質(zhì)-鉀 v總鉀4854mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞 外。日需鉀2.5g。8090%腎排泄， 810mmol糞排，68mmol汗排。不攝鉀時 腎能排鉀1030mmol。 v應(yīng)激狀態(tài)下，每日消耗600800g瘦體組織， 釋放出5570mmol鉀。合成瘦體組織100g需 鉀3555mmol。 電解質(zhì)-鉀 v低鉀

19、時，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100 200 mmol，血清鉀 3mmol/L時，下降1mmol/L，體 內(nèi)丟鉀200400mmol。 v低鉀時每日補68g，嚴(yán)重時可達(dá)20g。 v輸鉀速度1g/h，嚴(yán)重時可達(dá)2g/h。 vTPN一般每日補鉀60100mmol（約4.5 7.5g KCl） v細(xì)胞外液的鉀需15小時才能與細(xì)胞外液達(dá)到平 衡，有疾病時明顯延長。 電解質(zhì)-鈣 v總量7001200g，99.7%以骨鹽存在，消化 道排泄占80%，腎排占20%。 v成人需鈣0.61g/d（口服），TPN時 200400mg（0.51g CaCl2）及維生素 D200IU。 v尿鈣13372mg/d，汗

20、液15mg/d。 v血清總鈣正常值：2.12.55 mmol/L。 （血氣鈣離子參考值 1.121.32 mmol/L） 電解質(zhì)-鎂 v體內(nèi)總量1224g，正常值0.81.2mmol /L（23 mg/dL）。1g MgSO4 含鎂8mmol（200 mg）。 鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗 vPN時每天補鎂量1214mmol（1.41.7g MgSO4 ， 57ml25% MgSO4 ） v胃腸道丟失增加時補鎂量增加，12g/d可預(yù)防低 鎂。 v補鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時不會 中毒，腎功能不全時補鎂要慎重。 vMg7.5mmol/L心臟 停搏。 電解質(zhì)-磷 v總量400800g，87.

21、6%為骨鹽，腎排60%，正常濃 度是0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL）。600IU/d, VitC 1g/d 的治療無預(yù)防性研究，但不宜超過此范圍。 v再灌注手術(shù)（CABG）維生素要求增高。 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的應(yīng)用 v概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為 TNA或全合一溶液 v外周TPN滲透壓低于600mOsm/L 混合順序： 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物 全合一 ( Total Nutr

22、ient Admixture,TNA )配置注意事項 v混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng) 避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。 v鈣和磷應(yīng)分別稀釋。 v混合液中盡量不加用其它藥物。 v液體總量1500ml，葡萄糖濃度在023%間。 v現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不 用時在4保存。 v電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。 一價陽離子濃度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L PN的配伍禁忌 v鈣和磷：PH、溫度、濃度、氨基酸濃度、放 置時間、鈣鹽種類。 v胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營 養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。 v確保營養(yǎng)液

23、的安全有效，不主張在其中加入 其他藥物。 腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測 v每日出入水量 v體溫、脈搏、呼吸變化、神志 v尿糖和血糖，開始24/天，穩(wěn)定后2天1次 v電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電 解質(zhì)紊亂時隨時監(jiān)測。 v血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，12次/周。血脂1 次/2周 v血脂廓清試驗，1次/周 v體重，營養(yǎng)評價和氮平衡，12次/周 v血氣分析，最初1次/日，正常后1次/12周 腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測 v血清滲透壓（285310mOsm/L），計算公 式：2 (Na+k+)+血糖+尿素氮（mmol/L） v24小時尿鈉（130217mmol/d）尿鉀 （50100 mmol/d ），

24、代謝紊亂時1次/天 v膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周 v血清氨基酸譜分析，1次/周 v血清微量元素和維生素含量 v微生物污染的監(jiān)測 成人不同病生理狀態(tài)下每日需要 水 ml/kg 熱量 kcal/kg 氨基酸 g/kg 葡萄糖 g/kg 脂肪 g/kg 鈉 mmol /kg 鉀 mmol /kg 鈣 mmol /kg 鎂 mmol /kg 基 本 30300.72211. 4 0.70. 9 0.110.04 消 耗 50501.52532320.150.15 0.2 高 代 謝 100 150 506033.573434340.20.3 0.4 例1-成人（限液） v水：1530 m

25、l v熱量：2100kcal NPC1750Kcal v氨基酸：N 13.5 g （11.4%樂凡命750ml） v葡萄糖：250g （50%葡萄糖500ml） v脂肪：75g （30%脂乳250ml） v胰島素：2562IU v本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1： 130 滲透壓 1639mOms/l 危重病人TPN的實施原則 v合理供能，避免過度營養(yǎng)，外科危重病人 HB公式計算的BEE增加1020%或2535 kcal/kg.d（NPC） vNPC由糖，脂肪雙能源供應(yīng)，糖34g/kg.d， （不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪 2040%，11.5 g/kg.d。 v降低

26、熱氮比 NPC:N 100kcal：1g 危重病人營養(yǎng)支持精氨酸（Arg） v危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸。 v作用 v增加氮潴留，促進(jìn)蛋白合成 v改善腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位 v改善免疫防御及調(diào)節(jié) v其代謝產(chǎn)物NO對急性胰腺炎有保護(hù)作用 心功能不全營養(yǎng)代謝特點 組織缺氧，水鈉潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血 電解質(zhì)失衡 微量元素改變：急性心梗時鋅下降，銅上升。體外術(shù) 后均下降，但Cu/Zn上升。 心功能不全圍手術(shù)期營養(yǎng)支持 v營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血 癥，不強(qiáng)調(diào)高水平 v限制能量供給，維持較低水平。術(shù)后早期（

27、7-10天）不強(qiáng)調(diào) 達(dá)到氮平衡。 v術(shù)后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品。 v控制液體入量 v過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時葡萄糖150-300g/d， 脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。 FDP對心肌，肝細(xì)胞保護(hù)作用，5-10g/d。 術(shù)后營養(yǎng)治療 v能量 BEE x 應(yīng)激系數(shù)：輕度應(yīng)激（25 Kcal/kgd） 為1.3；中度應(yīng)激（25-30Kcal/kgd） 1.5 ；重度應(yīng) 激（30-35 Kcal/kgd ）2.0 v氮量：NPC:N為100Kcal:1g v糖脂比（1-2）：1 v時機(jī) 無循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)后 第1日可PN。 v靜脈高營養(yǎng)演變?yōu)闋I養(yǎng)治療和代謝支持。 肝不全的營養(yǎng)肝功能治療 v代謝改變 v輕度或中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化 時機(jī)體往往處于胰島素抵抗（I