腎病綜合征的護(hù)理

1、腎病綜合征腎病綜合征 (nephrotic(nephrotic syndrome; ns) syndrome; ns) 診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低） l 大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)(3.5g/d) l 低白蛋白血癥低白蛋白血癥(30g/l)(3.5g/d) -(3.5g/d) -腎小球通透性增加腎小球通透性增加 所致所致 尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因 l低蛋白血癥低蛋白血癥(30g/l)-(30g/l)-致機(jī)體抵抗力明顯下降。致機(jī)體抵抗力明顯下降。 l高度水腫高度水腫-最明顯的體征最明顯的體征 重者胸腹腔和心包積液重者胸腹腔和心包積液

2、腎腎 病病 綜綜 合合 征征 l高脂血癥高脂血癥-低蛋白血癥刺激肝臟合成增加低蛋白血癥刺激肝臟合成增加 及脂蛋白分解減少所致。及脂蛋白分解減少所致。 增加血液粘稠度；易致各種增加血液粘稠度；易致各種冠心病冠心?。?促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 l尿液檢查尿液檢查: : 尿蛋白尿蛋白，定量，定量3.5g3.5gl l。 l血液檢查血液檢查: :清蛋白降低清蛋白降低30g30gl l， chch、 tgtg、ldl ldl 、vldlvldl增高。增高。 l腎功能檢查：腎功能檢查： bunbun和和sc

3、rscr升高升高 （提示腎衰竭）。（提示腎衰竭）。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 l腎活檢：明確腎小球病變類(lèi)型，腎活檢：明確腎小球病變類(lèi)型， 指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。 lb b超：雙腎正?；蚩s小。超：雙腎正?；蚩s小。 并發(fā)癥并發(fā)癥 l感染感染 與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不 良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。 是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。 常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。 并發(fā)癥并發(fā)癥 血栓和栓塞血栓和栓塞-高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 血

4、液濃縮及高脂血癥所致，引血液濃縮及高脂血癥所致，引 起自發(fā)性血管內(nèi)血栓，起自發(fā)性血管內(nèi)血栓，腎靜脈腎靜脈血血 栓形成最常見(jiàn)栓形成最常見(jiàn) 。 原理原理 急性腎衰竭急性腎衰竭 有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。 5050歲以上病人多見(jiàn)。歲以上病人多見(jiàn)。 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 并發(fā)癥并發(fā)癥 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) l一般治療一般治療 休息；高熱量、低鹽（休息；高熱量、低鹽（2 23g3g日）、日）、 適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。 l對(duì)癥治療對(duì)癥治療 利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、 降

5、脂和抗凝。降脂和抗凝。 一、一般治療一、一般治療 注意休息注意休息 預(yù)防感染預(yù)防感染 適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成 適當(dāng)限制水鈉的攝入適當(dāng)限制水鈉的攝入 合理蛋白飲食合理蛋白飲食 n 二、利尿消腫二、利尿消腫 n 一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的 目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張 太積極利尿。太積極利尿。 （一）滲透性利尿（一）滲透性利尿 （二）噻嗪類(lèi)利尿劑（二）噻嗪類(lèi)利尿劑 （三）袢利尿劑（三）袢利尿劑 （四）潴鉀利尿劑（四）潴鉀利尿劑 （五）白蛋白（五）白蛋白 n 利尿劑注意事項(xiàng)利尿

6、劑注意事項(xiàng) l 1.觀察其效果及不良反應(yīng)。觀察其效果及不良反應(yīng)。 l 2.使用大量速尿時(shí)應(yīng)注意觀察血容量急劇變化而使用大量速尿時(shí)應(yīng)注意觀察血容量急劇變化而 出現(xiàn)的癥狀。出現(xiàn)的癥狀。 l 3.注意初始利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足。注意初始利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足。 l 4.少尿的病人慎用滲透性利尿劑。少尿的病人慎用滲透性利尿劑。 l 5.輸注血漿制品不可過(guò)多過(guò)頻，以免損害腎功能，輸注血漿制品不可過(guò)多過(guò)頻，以免損害腎功能， 也影響激素的療效。也影響激素的療效。 三、三、免疫抑制治療免疫抑制治療 n 免疫抑制治療使用的免疫抑制治療使用的時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)、 劑量劑量、療程療程 是治療原發(fā)性腎病是治療原發(fā)性

7、腎病 綜合征的關(guān)鍵。綜合征的關(guān)鍵。 環(huán)孢素環(huán)孢素a 治療治療 l 抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療） 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 治療原理：治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性?？寡?、抗免疫和改善腎小球通透性。 應(yīng)用原則：應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。 病例選擇：病例選擇：微小病變型腎病（療效最好）。微小病變型腎?。ǒ熜ё詈茫?。 療效觀察：療效觀察：用藥用藥6-8w6-8w，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）（）。 完全緩解、部分緩解、無(wú)緩解完全緩解、部分緩解、無(wú)緩解。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) l 抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治

8、療）抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療） 腎上腺糖皮質(zhì)激素腎上腺糖皮質(zhì)激素 激素敏感型：用藥激素敏感型：用藥12w12w內(nèi)內(nèi)nsns緩解。緩解。 用藥用藥激素依賴(lài)型：激素減量到一定程激素依賴(lài)型：激素減量到一定程 分型分型度即復(fù)發(fā)。度即復(fù)發(fā)。 激素抵抗型：激素治療無(wú)效。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。 治療治療 l 抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療） 細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑） 環(huán)磷酰胺。環(huán)磷酰胺。 非首選和單獨(dú)應(yīng)用。非首選和單獨(dú)應(yīng)用。 與激素聯(lián)合用于激素依賴(lài)型或激素?zé)o效型。與激素聯(lián)合用于激素依賴(lài)型或激素?zé)o效型。 環(huán)孢環(huán)孢素素a a 用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的

9、難治性腎病用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病 綜合征。綜合征。 激素與細(xì)胞毒藥物的注意事項(xiàng)激素與細(xì)胞毒藥物的注意事項(xiàng) l 1.觀察療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血觀察療效與副作用，肝腎毒性、高血壓、高血 鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。鉀、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。 l 2.口服激素藥物應(yīng)在飯后服用?？诜に厮幬飸?yīng)在飯后服用。 l 3.長(zhǎng)期服用者用補(bǔ)充鈣和維生素長(zhǎng)期服用者用補(bǔ)充鈣和維生素d。 l 4.使用使用ctx時(shí)，讓病人多飲水，加速藥物從尿中時(shí)，讓病人多飲水，加速藥物從尿中 排泄。排泄。 l 5.ctx可引起骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱可引起骨髓抑制、肝臟損害、出血性膀胱 炎

10、，對(duì)性腺的抑制，甚至發(fā)生腫瘤等遠(yuǎn)期毒副反炎，對(duì)性腺的抑制，甚至發(fā)生腫瘤等遠(yuǎn)期毒副反 應(yīng)，應(yīng)提高警惕應(yīng)，應(yīng)提高警惕 。 治療治療 l 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 感染：感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。 血栓及栓塞：血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或肝素、雙嘧達(dá)莫或asaasa。 急性腎衰竭：急性腎衰竭：血液或腹膜透析。血液或腹膜透析。 l 中藥中藥 雷公藤多甙：雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。減少尿蛋白，與激素合用。 黃芪：黃芪：減少尿蛋白。減少尿蛋白。 六味地黃丸和知柏地黃丸：六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。減輕激素副作用。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l 診斷依據(jù)

11、診斷依據(jù) 大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂 血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。 l 診斷內(nèi)容診斷內(nèi)容 確診確診nsns；確認(rèn)病因（最好進(jìn)行腎活檢，確定；確認(rèn)病因（最好進(jìn)行腎活檢，確定 病理類(lèi)型）；判定有無(wú)并發(fā)癥。病理類(lèi)型）；判定有無(wú)并發(fā)癥。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 l 病史病史 水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀； 既往治療情況及效果。既往治療情況及效果。 l 身體評(píng)估身體評(píng)估 生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。 l 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2424小時(shí)尿

12、蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。 常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷 l 體液過(guò)多體液過(guò)多 與低蛋白血癥有關(guān)。與低蛋白血癥有關(guān)。 l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。 l 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) l 病人水腫程度減輕或消失病人水腫程度減輕或消失 l 病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)狀況改善病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)狀況改善 l 不發(fā)生感染。不發(fā)生感染。 護(hù)理措施護(hù)理措施 l 體液過(guò)多體液過(guò)多 飲食和生活護(hù)理飲食

13、和生活護(hù)理（低鹽飲食、半坐體位、限制活動(dòng)）（低鹽飲食、半坐體位、限制活動(dòng)） 觀察病情觀察病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量） 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀 察療效及不良反應(yīng)察療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。（電解質(zhì)紊亂）。 護(hù)理措施護(hù)理措施 l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 飲食護(hù)理和指導(dǎo)飲食護(hù)理和指導(dǎo) 高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、多聚不飽和脂 肪酸、低鹽飲食。肪酸、低鹽飲食。 定期檢測(cè)有關(guān)項(xiàng)目定期檢測(cè)有關(guān)項(xiàng)目 血清蛋白、尿蛋白。血清蛋白、尿蛋白。 腎病綜合征飲食原則腎病綜合征飲食原則 l 應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素

14、、應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素、 低脂低鹽的飲食。低脂低鹽的飲食。 l 蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公 斤體重斤體重1g1g； l 熱量：每日每公斤體重不少于熱量：每日每公斤體重不少于126-147kj126-147kj （30-35kcal30-35kcal）；）； 腎病綜合征飲食原則腎病綜合征飲食原則 l 脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物，脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物， 如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂 肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚(yú)肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚(yú) 油，以及富含可溶性纖維的食物，如油，以及富含可

15、溶性纖維的食物，如 燕麥、豆類(lèi)等。燕麥、豆類(lèi)等。 l低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天小于低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天小于3g3g， 高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。 l補(bǔ)給多種維生素及微量元素。補(bǔ)給多種維生素及微量元素。 水腫病人飲食水腫病人飲食： 低脂、低鹽低脂、低鹽 高熱量、高維生素高熱量、高維生素 護(hù)理措施護(hù)理措施 l 有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 密切觀察病情密切觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）（不同部位感染的癥狀和體征） 加強(qiáng)護(hù)理加強(qiáng)護(hù)理（皮膚、口腔）（皮膚、口腔） 預(yù)防交叉感染預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖） 適當(dāng)鍛煉適當(dāng)鍛煉（增強(qiáng)抵抗力）。（增強(qiáng)抵抗力）。 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià) l 病人水腫程度減輕并逐漸消失病人水腫程度減輕并逐漸消失 l 病人理解合理飲食與治療的關(guān)系并積極配合病人理解合理飲食與治療的關(guān)系并積極配合 l 病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和 治療治療 保健指導(dǎo)保健指導(dǎo) 遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥 定期復(fù)診定期復(fù)診 避免勞累和感染避免勞累和感染 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 適當(dāng)體育鍛煉適當(dāng)體育鍛煉 病情變化及時(shí)就診病情變化及時(shí)就診 影響預(yù)后的因素：影響預(yù)后的因素： （1 1）病理類(lèi)型：病理類(lèi)型：微小病變及輕度系膜增生性腎微小病變及輕度系膜增生性腎 炎預(yù)后好