原發(fā)性痛風的規(guī)范診治

1、痛風及高尿酸血癥的診治進展 重慶市黔江區(qū)中醫(yī)院針灸科 2011年11月 概 述 l什么是痛風（gout）？ l是一種尿酸鹽（msu）沉著在關節(jié)內誘發(fā)的 一種關節(jié)炎癥，以關節(jié)劇痛為特征。 核酸、核酸、 高高嘌呤嘌呤 食物食物 腎功能腎功能 障礙障礙 嘌呤嘌呤 增高增高 尿酸排尿酸排 出減少出減少 血血尿酸尿酸 增高增高 尿酸鹽尿酸鹽 沉著沉著 痛風痛風 概 述 l 嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少導致高尿酸血癥 高尿酸血癥 10%-15% 痛風 概 述 l既往痛風是“帝王病” （kings disease） l隨著生活水平提高，痛風成 為常見病，是“病中之王” （king of diseases）

2、 概 述 l高尿酸患病率： 男性：1.4%-32.1%，女性：1.3%-21.8% l1995-2005年，十年間痛風患病率增加48% 概 述 l遺傳因素和環(huán)境因素共同致病 l常伴發(fā)代謝綜合征 l痛風的前期尿酸生成過多或腎臟尿酸排泄障礙所致的 血尿酸增高。 發(fā)病機制 尿酸生成過多 尿酸排泄障礙 臨床表現(xiàn) l95的痛風發(fā)生于男性 l起病一般在40歲以后，且患病率隨年齡而增 加，但近年來有年輕化趨勢 l女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期以后 l痛風的自然病程可分為急性發(fā)作期、間歇發(fā) 作期、慢性痛風石病變期 臨床表現(xiàn) l急性發(fā)作期 l突發(fā)關節(jié)疼痛，迅速達到高峰，數(shù)天或2周內 自行緩解，恢復正常 l首次發(fā)作多侵

3、犯單關節(jié)，50%以上發(fā)生在第一 跖趾關節(jié)，在以后的病程中，90患者累及該 部。足背、足跟、踝、膝等關節(jié)也可受累 l部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸、惡心 等全身癥狀 l白細胞增高，血沉增快 臨床表現(xiàn) l發(fā)作間隙期 l一般無明顯后遺癥狀，有時僅有患部皮膚色素 沉著、脫屑、刺癢等 l多數(shù)患者在初次發(fā)作后12年內復發(fā)，隨著病 情的進展，發(fā)作次數(shù)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間 延長，無癥狀間歇期縮短，甚至癥狀不能完全 緩解，且受累關節(jié)逐漸增多 臨床表現(xiàn) l慢性痛風石病變期 l皮下痛風石：典型部位為耳廓 l慢性痛風石性關節(jié)炎：痛風石可造成關節(jié)骨質 破壞、關節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變 等 l慢性期癥狀相對

4、緩和，但也可有急性發(fā)作 臨床表現(xiàn) l腎臟病變 l慢性尿酸鹽腎?。耗蛩猁}晶體沉積于腎間質， 導致慢性腎小管-間質性腎炎。尿濃縮功能下降， 出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白 細胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球 濾過功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水 腫、貧血等 l尿酸性尿路結石：在痛風患者中的發(fā)生率在 20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風關節(jié)炎發(fā)生之前 輔助檢查 l血尿酸的測定 l血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（334416） l不分性別、年齡，血清中msu的最大飽和量約 為7mg/dl（416），超過此值即為高尿酸血癥 輔助檢查 l尿尿酸的測定 l低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排

5、泄量 600mg為尿酸生成過多型（約占10%） l600mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）， 但不能除外同時存在兩方面缺陷的情況 l在正常飲食情況下，24小時尿尿酸排泄量以 800mg進行區(qū)分 輔助檢查 l偏振光顯微鏡檢查 l尿酸鹽結晶在偏振光顯微鏡下表現(xiàn) 為2 20m強的負性雙折光的針狀或桿狀的msu晶 體 輔助檢查 l超聲波檢查 l可發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液、滑膜增生、關節(jié)軟骨及骨質 破壞、關節(jié)內或周圍軟組織的痛風石、鈣質沉 積等 l腎髓質特別是錐體乳頭部散在強回聲光點，則 提示尿酸鹽腎病 l尿酸性尿路結石 輔助檢查 lx線檢查 l急性發(fā)作期僅見受累關節(jié)周圍非對稱性軟組織 腫脹 l慢性痛風石病變期可

6、見msu晶體沉積造成關節(jié) 軟骨下骨質破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊 性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清 ，相鄰的骨皮質可膨起或骨刺樣翹起 x線平片 診斷要點 l特征性關節(jié)炎 l高尿酸血癥 l查找msu晶體：關節(jié)滑液或痛風石抽吸物中 發(fā)現(xiàn)并鑒定特異性msu晶體，是確診痛風的 金標準 l影像學檢查 l腎臟病變 診 斷 1977年acr急性痛風關節(jié)炎分類標準 1. 關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶，或 2. 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶，或 3. 具備以下12項（臨床、實驗室、x線表現(xiàn)）中6項 （1）急性關節(jié)炎發(fā)作1次 （2）炎癥反應在1天內達高峰 （3）單關節(jié)炎發(fā)作 （4）可見

7、關節(jié)發(fā)紅 （5）第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 （6）單側第一跖趾關節(jié)受累 （7）單側跗骨關節(jié)受累 （8）可疑痛風石 （9）高尿酸血癥 （10）不對稱關節(jié)內腫脹（x線證實） （11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（x線證實） （12）關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 治療原則 l迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l預防急性關節(jié)炎復發(fā) l糾正高尿酸血癥 l治療其他伴發(fā)的相關疾病 l急性發(fā)作期迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l非甾類抗炎藥（nsaids） l糖皮質激素： l秋水仙堿： 以前：首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小 時總量不超過6mg。 目前：低劑量（如0.5mg bid tid）使用對

8、部分患者有 效(eujar) 治療原則 l迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀 l糾正高尿酸血癥 l治療其他伴發(fā)的相關疾病 l不容忽視的降尿酸治療 達標治療策略 l降尿酸是痛風治療的重要環(huán)節(jié)降尿酸是痛風治療的重要環(huán)節(jié) l降尿酸治療的策略及時機降尿酸治療的策略及時機 （1）目標治療：最佳目標控制值為最佳目標控制值為6.0 mg/dl以下以下 （2）降酸時機：降尿酸治療的時機宜早不宜晚 急性關節(jié)炎發(fā)作頻率2次/年； 對于有痛風家族史、經(jīng)飲食控制血尿酸仍 714mol/l(12mg/dl)（仍需積極降尿酸治療） l不容忽視的降尿酸治療 l降尿酸時應預防痛風的急性發(fā)作降尿酸時應預防痛風的急性發(fā)作 （1）平

9、穩(wěn)降尿酸）平穩(wěn)降尿酸 （2）同時應用非甾類抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應用至少）同時應用非甾類抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應用至少 46周，甚至半年以上。周，甚至半年以上。 ( 3)堿化尿液堿化尿液 藥物治療 l慎重選擇不同類別的降尿酸藥慎重選擇不同類別的降尿酸藥 l促進尿酸排泄藥促進尿酸排泄藥 苯溴馬龍對于苯溴馬龍對于60歲以下、腎功能正?；蜉p度損害歲以下、腎功能正?；蜉p度損害 (ccr50ml/min)、無痛風石和腎結石、正常飲食下、無痛風石和腎結石、正常飲食下24小時尿尿酸低于小時尿尿酸低于700mg(4.167mmol)的患者，應的患者，應 選擇排尿酸藥。選擇排尿酸藥。 l抑制尿酸生成藥抑制尿酸生

10、成藥 別嘌醇和非布索坦別嘌醇和非布索坦而對于有中等程度以上腎功損害而對于有中等程度以上腎功損害(ccr35ml/min) 、普通飲食情況下、普通飲食情況下24小時尿酸量大于小時尿酸量大于800mg（4.76mmol）、或有痛風石的患者應選抑制合成尿酸藥或促進尿酸分解藥。）、或有痛風石的患者應選抑制合成尿酸藥或促進尿酸分解藥。 l促尿酸分解藥促尿酸分解藥 拉布立酶拉布立酶 藥物治療 藥物治療 l腎臟病變的治療 l應選用別嘌醇，同時應堿化尿液并保持尿量 l慢性尿酸鹽腎病如需利尿時，避免使用影響尿 酸排泄的噻嗪類利尿劑及速尿、利尿酸等 l腎功能不全可行透析治療 l尿酸性尿路結石，經(jīng)過合理的降尿酸治療，大 部分可溶解或自行排出 藥物治療 l可選用一箭雙雕的藥物 l丹溪心法：“痛風，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風證 l中藥內服 痛風1號方（黃柏、茯苓、澤瀉、秦艽、地龍、車前子、 山慈菇有降尿酸的作用） l中藥外用 清熱散瘀膏 l小針刀關節(jié)減壓排除尿酸結晶 l針灸 中醫(yī)特色治療 非藥物治療 l患者教育 l避免高嘌呤飲食 l肥胖者控制體重 l嚴格戒酒，尤其是啤酒 l每日飲水應在2000ml以上 預 后 l預后相對良好。慢性期病變經(jīng)過治療有一定的 可逆