急診病歷書寫制度與規(guī)范

1、急診病歷書寫制度與規(guī)范急診病歷書寫(1)、急診病歷書寫規(guī)范急診病歷由急診首診醫(yī)師書寫。應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)立即完成。一、急診病歷的內(nèi)容及要求1、內(nèi)容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項(xiàng)目應(yīng)按要求填寫清楚。4、就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體記錄到分鐘。5、搶救危重患者時(shí) , 應(yīng)記錄搶救時(shí)的生命體征, 書寫搶救記錄。6、對(duì)收入急診觀察室的患者, 應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。7、對(duì)法定傳染病 , 應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。二、急診病歷記錄格式1、就診時(shí)間 ( 年、月、日

2、、時(shí)、分 ) 、急診科別2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體 :t 、p、r、bp,主要記錄陽性體征及必要的陰性體征6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷急診病歷書寫制度與規(guī)范8、處理意見與建議9、醫(yī)師簽名 ( 可辨認(rèn)的全名 )三、急診搶救病歷( 一) 急診搶救病歷的要求與內(nèi)容1、病歷書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、全面。2、病歷記錄的內(nèi)容及要求基本同急診病歷記錄。但應(yīng)迅速、詳細(xì)地記錄病情變化與搶救措施。 搶救無效患者死亡時(shí) , 還應(yīng)記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間與死亡診斷。3、急診病歷記錄可以在門診病歷上書寫, 也可以使用專用病歷。 專用病歷由以下內(nèi)容組成(1) 生命體征趨勢(shì)圖 , 包括體溫、脈搏、呼吸、血

3、壓。(2) 醫(yī)囑單 : 記錄搶救醫(yī)囑 ( 相當(dāng)于臨時(shí)醫(yī)囑 ) 。(3) 急診病歷記錄及搶救記錄 ( 相當(dāng)于病程記錄 ) 。(4) 輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配 ( 輸) 血單、各種談話簽字單、手術(shù)與操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等。(5) 護(hù)理記錄單。( 二) 急診搶救病歷記錄格式1、就診時(shí)間 ( 年、月、日、時(shí)、分 ) 、急診科別2、主訴 ( 代主訴 )3、現(xiàn)病史4、既往史及重要的相關(guān)病史5、查體 : 、 , 主要陽性體征及必要的陰性體征急診病歷書寫制度與規(guī)范6、輔助檢查結(jié)果7、初步診斷8、搶救措施9、醫(yī)師簽名 ( 可辨認(rèn)的全名 )10、病情變化及進(jìn)一步搶救的記錄四、急診留觀病歷( 一) 急診留觀病

4、歷的要求急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄, 但要及時(shí)準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。( 二) 急診留觀病歷的內(nèi)容1、生命體征趨勢(shì)圖2、醫(yī)囑單3、急診留觀記錄及病程記錄4、輔助檢查結(jié)果、會(huì)診單、配( 輸) 血單、各種知情同意書單、手術(shù)與操作記錄單、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單等5、護(hù)理記錄單(2) 、急診病歷書寫制度( 一) 急診病歷書寫簡(jiǎn)明扼要, 重點(diǎn)突出、及時(shí)、準(zhǔn)確、字跡清楚、不得涂改( 二) 體格檢查部位既要全面仔細(xì), 又要重點(diǎn)突出 , 并及時(shí)記錄。大致包括 :急診病歷書寫制度與規(guī)范1、要有全身一般狀況及生命體征的記錄。2、心律不齊病人應(yīng)至少聽一分鐘心率后記錄。3 、疑腦部病變時(shí) , 應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸

5、項(xiàng)、反射等記錄。4 、心、肺、腹部、生命體征等 , 應(yīng)寫具體數(shù)據(jù)或內(nèi)容 , 不能以“正?！贝?。5 、中毒病人要寫明服毒時(shí)間、毒物名稱及劑量 , 來院時(shí)間 , 以及神志、睡孔、心、肺、體征等。6 、急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等情況。7 、女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄, 必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。.( 三) 急診病歷一律按24 小時(shí)制記錄 , 每項(xiàng)醫(yī)囑 , 治療以及病程記錄均要注明時(shí)間。( 四) 留觀病人如病情穩(wěn)定 , 交接班時(shí)病程記錄至少各記一次 , 病情變化隨時(shí)記錄。( 五) 留觀病人出院時(shí)必須在急診病歷上寫明離院時(shí)病情, 包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征 , 寫明醫(yī)囑 , 并交待注意事項(xiàng)。( 六) 因搶救當(dāng)時(shí)來不及記錄者, 必須認(rèn)真追記。并在4 小時(shí)內(nèi)完成。