功能性濾過泡的維護(hù)

1、功能性濾過泡的維護(hù) 2016-1-15 章征 內(nèi)容 p 青光眼濾過手術(shù)傷口的愈合過程 p 房水在青光眼濾過手術(shù)中的作用 p 影響濾過泡形成的因素 p 青光眼濾過術(shù)后濾過泡的臨床特征 p 有利于濾過泡形成的臨床因素 一、青光眼濾過手術(shù)傷口的愈合過程 正常結(jié)膜的膠原纖維正常結(jié)膜的膠原纖維 和成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞 房水流出通道的建立房水流出通道的建立 血液凝固和纖維蛋白血液凝固和纖維蛋白 形成形成 成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi) 皮細(xì)胞的凋亡皮細(xì)胞的凋亡 瘢痕化導(dǎo)致房水排出瘢痕化導(dǎo)致房水排出 通道受阻通道受阻 成纖維細(xì)胞的活化、成纖維細(xì)胞的活化、 延伸和增殖延伸和增殖 基質(zhì)重建和新基質(zhì)重建和

2、新ECM （黃線）沉積（黃線）沉積 濾過泡區(qū)域巨噬細(xì)胞濾過泡區(qū)域巨噬細(xì)胞 和和PMNs的浸潤(rùn)的浸潤(rùn) 止血反應(yīng)、炎癥、細(xì)胞增殖和重構(gòu)是在 傷口愈合過程中的主要現(xiàn)象： n 止血反應(yīng)止血反應(yīng)：損傷后，纖維蛋白凝塊形成并 激活了凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng) n 炎癥炎癥：同時(shí)，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及 淋巴細(xì)胞聚集到損傷區(qū)域 n 增生增生：包括上皮再生和肉芽組織的形成， 并伴隨纖維原細(xì)胞，角化細(xì)胞和血管內(nèi)皮 細(xì)胞從鄰近組織遷移到損傷區(qū)域 n 重重塑塑：組織發(fā)生重塑并形成瘢痕組織 p原始房水缺少足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)來支持成纖維細(xì)胞 的生長(zhǎng) 術(shù)術(shù)后由于血后由于血- -房水屏障的破壞，血漿蛋白營(yíng)養(yǎng)物會(huì)被房水屏障的破壞，血漿蛋白

3、營(yíng)養(yǎng)物會(huì)被 釋放入房水中釋放入房水中 p原始房水中存在纖維細(xì)胞增生的抑制物 4 二、房水在青光眼濾過手術(shù)中的作用 p解剖與生理因素 p患者自身因素 p青光眼類型 p多次青光眼濾過手術(shù) 5 三、影響濾過泡形成的因素 p解剖與生理因素解剖與生理因素 術(shù)后上鞏膜及結(jié)膜下組織的愈合反應(yīng)與變化（成纖維細(xì)胞 增生、細(xì)胞外基質(zhì)合成、結(jié)膜下纖維化）重要作用 眼內(nèi)并發(fā)癥 晶狀體、虹膜、玻璃體或睫狀體脫出阻塞濾過口 鞏膜或角膜后彈力膜殘留物使進(jìn)入前房的瘺道開口不足 炎癥（葡萄膜炎繼發(fā)青光眼、結(jié)膜長(zhǎng)期炎癥、長(zhǎng)期滴用眼 藥所引起的炎癥充血盧美根、蘇為坦、阿法根盧美根、蘇為坦、阿法根） 出血 解決方案：仔細(xì)的手術(shù)操作；

4、做足夠大的虹膜根部切除； 控制炎癥；停用易引起結(jié)膜充血的藥物 6 三、影響濾過泡形成的因素 p患者自身因素患者自身因素 年齡 年輕患者球筋膜較厚，傷口愈合反應(yīng)旺盛，成功率低于高齡患者 濾過手術(shù)成功率：30歲，83%；30歲，44% 種族 黑人濾過手術(shù)容易失?。ㄟ^度的傷口愈合反應(yīng)） 7 三、影響濾過泡形成的因素 p青光眼的類型青光眼的類型 發(fā)育性青光眼（中胚葉發(fā)育不良、Sturge-Weber綜合征、先天性風(fēng)疹、 原發(fā)性幼兒青光眼、無虹膜及伴有先天性白內(nèi)障的小角膜）35% 繼發(fā)性青光眼（外傷性青光眼、炎性青光眼、曾行眼部手術(shù)后） 48% 原發(fā)性開角型青光眼及慢性閉角型青光眼83% 8 三、影響濾

5、過泡形成的因素 p青光眼的類型青光眼的類型（舉例） 無晶狀體性青光眼 玻璃體內(nèi)釋放成纖維細(xì)胞激發(fā)劑 解決方案解決方案：去除玻璃體 新生血管性青光眼 術(shù)中分離球結(jié)膜和虹膜切除時(shí)出血，刺激術(shù)后形成瘢痕重要原因 鞏膜切除的內(nèi)口被來自虹膜的纖維血管增殖膜堵塞 血-房水屏障破壞，血漿蛋白異常滲出 解決方案解決方案：術(shù)中對(duì)虹膜和睫狀突進(jìn)行局部燒灼，充分止血 術(shù)前全視網(wǎng)膜光凝、控制炎癥 9 三、影響濾過泡形成的因素 p多次青光眼濾過手術(shù)多次青光眼濾過手術(shù) 反復(fù)手術(shù)增加炎癥反應(yīng) 原有的導(dǎo)致濾過手術(shù)失敗的因素 10 三、影響濾過泡形成的因素 p臨床組織病理學(xué)觀察臨床組織病理學(xué)觀察 功能性濾過泡 結(jié)膜下結(jié)締組織排

6、列疏松，結(jié)膜上皮下清亮間隙，相當(dāng)于球結(jié)膜的微 水囊泡 失敗濾過泡 正常結(jié)膜上皮下有異常增厚、致密的膠原結(jié)締組織，其內(nèi)有成纖維細(xì) 胞和血管 包裹性囊樣濾過泡 致密的薄而幾乎無血管的膜，由活躍的成纖維細(xì)胞增生的纖維組織薄 片組成。濾過泡的囊樣間隙襯有無細(xì)胞物質(zhì)，它是由纖維蛋白所組成，而 不是由表層上皮形成囊泡。 11 四、青光眼濾過術(shù)后濾過泡的臨床特征 p濾過手術(shù)后房水的外流通道濾過手術(shù)后房水的外流通道 經(jīng)結(jié)膜上皮進(jìn)入淚膜 直接被上皮下結(jié)締組織中的血管吸收 結(jié)膜下和上鞏膜的膠原纖維與房水直接接觸后可發(fā)生降解，有助于形成薄 壁多囊的濾過泡。 毛細(xì)血管切斷后，內(nèi)皮細(xì)胞層增生形成吻合管道，并與深 部鞏膜

7、靜脈叢溝通（可解釋術(shù)后雖然沒有可見的濾過，但眼壓仍能控制） 房水經(jīng)結(jié)膜淋巴系統(tǒng)外流 12 四、青光眼濾過術(shù)后濾過泡的臨床特征 p濾過濾過泡的臨床分類泡的臨床分類 I型（薄壁微囊型）濾過泡：薄壁無血管、多形微囊狀，具 有最好的濾過效應(yīng)。 II型（彌散扁平型）濾過泡：扁平、彌散、蒼白的結(jié)膜，相 對(duì)厚壁，可有良好的濾過作用，且安全不易破漏。 III型（瘢痕型）濾過泡：無濾過泡或微隆起充血的球結(jié)膜 下纖維組織增生，瘢痕化，緊緊地粘連于其下的上鞏膜組織； 呈增厚，相對(duì)較多血管的外觀；屬失敗的濾過泡。 IV型（包裹型）濾過泡：局限圓頂狀，囊腫樣增生，成為 致密的球筋膜空腔，無濾過功能，稱包裹性囊樣濾過泡；

8、為一 型的失敗濾過泡。 13 四、青光眼濾過術(shù)后濾過泡的臨床特征 14 四、青光眼濾過術(shù)后濾過泡的臨床特征 p 濾過濾過泡的臨床分類泡的臨床分類 I型（薄壁微囊型）濾過泡：薄 壁無血管、多形微囊狀，具有最好的 濾過效應(yīng)。 II型（彌散扁平型）濾過泡： 扁平、彌散、蒼白的結(jié)膜，相對(duì)厚壁， 可有良好的濾過作用，且安全不易破 漏。 III型（瘢痕型）濾過泡：無濾 過泡或微隆起充血的球結(jié)膜下纖維組 織增生，瘢痕化，緊緊地粘連于其下 的上鞏膜組織；呈增厚，相對(duì)較多血 管的外觀；屬失敗的濾過泡。 IV型（包裹型）濾過泡：局限 圓頂狀，囊腫樣增生，成為致密的球 筋膜空腔，無濾過功能，稱包裹性囊 樣濾過泡；為

9、一型的失敗濾過泡。 （1 1）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理 術(shù)前控制炎癥 應(yīng)用抗炎藥物（腎上腺皮質(zhì)激素）-術(shù)前3天 術(shù)前3天盡量減少使用可破壞血-房水屏障的縮瞳藥，和前列腺素類藥 物 術(shù)中 盡量減少組織損傷，避免不必要的操作 仔細(xì)止血，減少結(jié)膜瓣下出血 將鞏膜切除處內(nèi)壁切除，建立暢通鞏膜通道；不要?dú)埩艚悄ず髲椓δ?虹膜根部切除盡量基底寬大 術(shù)后玻璃體有可能阻塞濾過口時(shí)，及時(shí)行玻璃體切除術(shù) 15 五、有利于濾過泡形成的臨床因素 （1 1）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理）術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理 術(shù)后 局部或全身應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 局部應(yīng)用睫狀肌麻痹劑（有助于恢復(fù)血-房水屏障） 術(shù)后濾過保持長(zhǎng)久通

10、暢 術(shù)后眼球按摩 16 五、有利于濾過泡形成的臨床因素 （2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用 5-FU的應(yīng)用 結(jié)膜下注射結(jié)膜下注射：5mg BID1w + 5mg QD 1w，總量105mg； 5mg QD1w + 5mg QOD 1w，總量50mg 注意事項(xiàng)： 注射部位應(yīng)在離手術(shù)區(qū)90180的球結(jié)膜下，避免注射點(diǎn)過于靠近濾過泡 注射完畢用生理鹽水沖洗 17 五、有利于濾過泡形成的臨床因素 （2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用 5-FU的應(yīng)用 術(shù)中一次性應(yīng)用術(shù)中一次性應(yīng)用：2550mg 5min 注意事項(xiàng)： 避免5-FU棉片與結(jié)膜切口及角膜上皮接觸 術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合使用術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合使用：術(shù)中 2550mg 5min + 術(shù)后 5mg QOD 1w 18 五、有利于濾過泡形成的臨床因素 （2 2）抗代謝藥物的使用）抗代謝藥物的使用 MMC的應(yīng)用 術(shù)中一次性應(yīng)用術(shù)中一次性應(yīng)用：0.20.5mg/ml 25min 注意事項(xiàng)： 避免MMC棉片與結(jié)膜切口及角膜上皮接觸 去除棉片后要充分沖洗 術(shù)后結(jié)膜下注射術(shù)后結(jié)膜下注射：0.040.2mg/ml 0.2ml 19 五、有利于濾過泡