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1、Piper疲乏調(diào)查量表該問卷旨在對您的疲乏程度進(jìn)行評估,請您誠實、耐心地完成本次問卷。您所填寫 的所有信息將會完全保密,感謝您的支持與配合!說明:0表示沒有,10表示很嚴(yán)重.各分值代表的疲乏嚴(yán)重性程度為:0表示沒有,1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度。請根據(jù)您的情況回答下面的問題:1.您現(xiàn)在感到疲乏嗎單選題*O沒有(無需回答以下的問題)(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁?.您現(xiàn)在所感到的疲乏維持多久了(只填以下其中一個)分鐘 小時 星期 月: 其他(請注明):填空題* 根據(jù)題目的要求,只需填寫其中的一個時間,如填“一個星期”3.您現(xiàn)在感到的疲乏,為您帶來多大程度的憂慮單選題*毫
2、不 憂 慮O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8O9O10非 常 憂 慮4.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您完成工作或?qū)W習(xí)活動的能力影響有多大選題*影O1響 O8 O9 O1 非0常大社交活動影響有多大毫無 O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 影響O8 O9O10影 響 非 常 大毫無 O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7響5.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您探望朋友或與朋友的單選題*6.您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您的性生活單選題O有(請回答第7題)O沒有(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)7.O不適用(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)如第6題回答“有”,其影響力有
3、多大請回答這題。單選題*毫無影響O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9O10影 響 非 常 大8.毫無影響O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O9O10影 響 非 常 大總體而言,您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您做自己喜歡的事影響有多大選題*9.O1 重您如何形容您現(xiàn)在感到的疲乏您疲乏的密度和嚴(yán)重性遠(yuǎn)致什么程度O0 O1 O2 O3 O4 O5 O6 O7 O8 O910.您如何形容您現(xiàn)在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是程度:即0表示沒有,1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩陣OOOOOOOOOOO單選題*0為令自己愉快 的;10為 令自己不愉快的0為并不惹自己討 厭的;10 為:惹自己討厭的0為沒有破壞的;10為有破壞性的的;10為負(fù)面的0為正常O的;10為異常的11.您現(xiàn)在有多大程度感到程度:即0表示沒有,1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩陣單選題*100為身體強(qiáng)壯;10為身體虛弱0為清醒;10為有睡意0為有沖勁;10為懶洋洋0為有精神;10為疲倦0為有活力; 10為無活力0為有耐性;10 為不耐煩0為輕松;10為緊張0為開心;10為抑郁為能夠
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