腦卒中后膝過伸的研究.

1、 目錄 腦卒中后膝過伸的概念腦卒中后膝過伸的概念 腦卒中后膝過伸的原因腦卒中后膝過伸的原因 腦卒中后膝過伸的訓練方案腦卒中后膝過伸的訓練方案 小結(jié)小結(jié) 1 膝過伸的概念 正常情況下，膝關節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構、韌 帶、關節(jié)囊和肌組織等來維持。膝過伸現(xiàn)象存在于腦卒中 后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下 降、原始運動模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且 一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計，約75%的腦卒中患者會出 現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過伸又是康復訓練中出現(xiàn)的一種 常見現(xiàn)象，尤以在社區(qū)中進行康復的后遺癥期患者發(fā)生率 較高。由于此不良步態(tài)影響到患者的步行能力，要提高腦 卒中患者的生

2、活質(zhì)量，膝過伸將必須得到重視。 膝過伸也被稱為膝反張或膝反屈畸形，又稱“瑣膝”現(xiàn) 象，即在行走或站立過程中，患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關 節(jié)過度伸展（膝伸展角度大于5），身體重心后移，患 側(cè)髖關節(jié)過度屈曲，身體出現(xiàn)后傾趨勢的現(xiàn)象。 分級 根據(jù)膝反屈程度，分為輕度（10以下）、中度（10- 30）和重度（30以上）小兒腦性癱瘓 李樹春 河 南科學技術出版社 2000，10 。 2 腦卒中后膝過伸的原因 普遍認為，腦卒中后膝伸是股四頭肌肌力弱，無 法完全支撐體重；屈膝肌肌力弱，支撐期時不能 保持膝關節(jié)的正常屈曲角度；股四頭肌痙攣，膝 關節(jié)不能輕度屈曲；膝關節(jié)本身骨性變化等。 2.1 股四頭肌肌力弱，不

3、足以支持體重 當站立或 行走時因患腿在支撐期伸膝不穩(wěn)，患者常用前傾 上身的代償方法，使身體重心達膝關節(jié)的前方， 被動伸直膝關節(jié)以增加其穩(wěn)定性，便導致膝過伸 的發(fā)生。 2 腦卒中后膝過伸的原因 2.2 屈膝?。N繩?。┘×θ?支撐期時不能保持 膝關節(jié)的輕度屈曲015。 2.3 原始運動模式出現(xiàn) 股四頭肌高度痙攣，使膝 關節(jié)出現(xiàn)過伸展，且不能主動屈曲，合并踝關節(jié) 背伸無力或腓腸肌痙攣導致的足下垂，迫使患肢 出現(xiàn)偏癱步態(tài)。 2 腦卒中后膝過伸的原因 2.4 踝關節(jié)以上本體感覺減退或喪失，前后肌群收縮不協(xié) 調(diào)導致膝過伸 膝關節(jié)周圍肌梭和腱器官發(fā)出的本體感覺 神經(jīng)沖動由a 纖維（屬于快傳纖維直徑較粗，傳

4、導來自 肌肉的動脈和靜脈信息，如肌肉牽張、牽張速度和肌肉長 度等）傳入脊髓，一是直接興奮該肌的運動神經(jīng)元，同時 通過抑制性中間神經(jīng)元的活動，抑制拮抗肌的活動，使主 動肌和拮抗肌相互配合、制約，完成協(xié)調(diào)動作。當患側(cè)肢 體因本體感覺障礙而出現(xiàn)交互抑制障礙時，患者則不易準 確獲得患膝位置覺和不能抑制過高的股四頭肌肌張力，導 致患膝屈伸協(xié)調(diào)功能障礙，出現(xiàn)膝過伸。 2.5 膝關節(jié)本身骨性變化，致膝關節(jié)位置不正常。 至于膝過伸的本質(zhì)性原因，現(xiàn)有文獻仍無明確報道。 2 腦卒中后膝過伸的原因 1，伸肌肌力和屈肌肌力嚴重不平衡，即屈肌肌力過小。 2，伸膝肌張力過大 3，伸膝肌無力。 4，小腿三頭肌張力過高/ 即

5、足下垂，被動不能越過中立位。 5，可能和髖關節(jié)控制有關 6，小腿三頭肌痙攣,導致的代償性膝過伸 7，伸膝裝置太強導致的膝過伸 8，髖關節(jié)的屈曲攣縮，骨盆旋后，或是臀大肌后伸無力，都可以引 起膝關節(jié)的過伸。 9，軀干的控制能力對膝關節(jié)的過伸也有影響 10，股四頭肌肌力弱也是膝過伸的原因之一 11，一側(cè)膝關節(jié)無力導致對側(cè)代償膝過伸； 12，蹠屈肌痙攣或攣縮導致膝過伸； 13，膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償； 2 腦卒中后膝過伸的原因 14，支撐相伸膝肌痙攣； 15，軀干前屈時重力線落在膝關節(jié)中心前方，促使膝關節(jié)后伸以保持 平衡 16，跟腱攣縮導致的代償性膝過伸 17.膝關節(jié)囊及韌帶的松弛 ，膝關節(jié)控制

6、能力差， 18.股四頭肌肌力降低或張力過高， 19.胭繩肌肌力下降， 20.膝關節(jié)本體感覺減弱等等。 3 腦卒中后膝過伸的訓練方案 3.1 抗阻肌力訓練抗阻肌力訓練 3.1.1 早期分離與抗阻運動訓練早期分離與抗阻運動訓練 由于膝過伸一旦出現(xiàn)將很難糾 正，所以，預防就顯得尤為重要。針對腦卒中3周內(nèi)的患者，下肢康 復治療循序漸進且及早進行分離抗阻訓練，包括正常體位擺放、伸髖、 屈膝、患肢負重及膝關節(jié)屈曲015控制等，訓練強度為1次/d， 4060min/次，5次/周，總療程6個月。結(jié)果顯示，康復組患者的膝 過伸發(fā)生率顯著低于不進行康復訓練的對照組（p0.01），治療顯效 率顯著高于對照組（p0.

7、05）。 病程不超過2周、下肢各肌群肌力2級、不能站立的腦卒中患者， 康復組經(jīng)早期膝關節(jié)穩(wěn)定性訓練（包括患側(cè)下肢的牽張、關節(jié)壓縮等 促進膝關節(jié)深感覺恢復的訓練以及加強股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等 肌力的訓練，并配合中頻電治療），待患側(cè)下肢肌力達3級后再進行 站立訓練，經(jīng)3個月治療后，康復組膝過伸發(fā)生率顯著低于只進行常 規(guī)訓練的對照組。 3 腦卒中后膝過伸的訓練方案 3.1.2 腘繩肌抗阻訓練腘繩肌抗阻訓練 針對腦卒中后可獨立行走且膝關 節(jié)不穩(wěn)、不伴有感覺認知障礙的患者，在抑制上肢和軀干 肌痙攣的情況下，進行腘繩肌最大向心性等張屈膝、末端 等長抗阻訓練，每次抗阻持續(xù)10s，每2次練習間隔30s，

8、重復練習20min，每日1次，配合肌電生物反饋治療，療 程60天。經(jīng)等速肌力測試顯示，患側(cè)屈側(cè)屈/伸膝伸膝肌力比值在 各種角速度下均顯著高于治療前，即腘繩肌肌力增強，膝 關節(jié)穩(wěn)定性改善。 3.1.3 強化脛前肌強化脛前肌 采用生物反饋，讓患者主動做踝背屈 訓練，通過視覺反饋，使患者不斷往高的閾值努力，達到 主動鍛煉的效果。如果沒有生物反饋，可用中頻電刺激， 刺激脛前肌，并增加負重訓練。 3 腦卒中后膝過伸的訓練方案 3.3 下肢矯形器下肢矯形器 腦卒中后如不存在嚴重的膝關節(jié)深感覺 障礙，經(jīng)過早期正規(guī)的康復訓練，多可預防膝過伸的形成。 一旦形成且經(jīng)過康復治療效果不理想者，最后則不得不使 用矯形器

9、的病例也有報道。 有人提出，用長下肢矯形器控制膝關節(jié)和踝關節(jié)的角 度，膝鉸鏈使膝關節(jié)角度保持輕度屈曲位 1020， 抑制膝過伸；也有人提出偏癱早期使用長下肢矯形器，使 患者從發(fā)病就開始進行姿勢反應的促通，預防肌肉萎縮， 強化健側(cè)下肢肌力。普遍認為，使用阻止踝關節(jié)跖屈的踝 足矯形器，腦卒中患者站立時可有效防止膝過伸。 3 腦卒中后膝過伸的訓練方案 3. 4對于腦卒中患者本體感覺的缺陷，首選早期 進行關節(jié)牽拉、擠壓等方法促進其恢復；如果本 體感覺喪失，治療師可加強其功能性步態(tài)訓練， 或利用視覺、聽覺等補償，例如一種肢體載荷指 示器的生物反饋裝置，當腳接觸地面時提示患者， 提供強化訓練時肌收縮力量的

10、信息. 如：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術者一手托住 病踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長軸作關節(jié)壓縮， 如力量不足，可用術者膝部頂住托踝的手背協(xié)助 以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5 10的小范圍伸展。 3 腦卒中后膝過伸的訓練方案 3.5 針刺法針刺法 3.5.1 毫針飛法 取50mm毫針，將毫針斜刺入陽陵泉、 伏兔、委中、承山，每穴行針兩分鐘，每日1次，15天為1 療程，休息3天，共治療2個療程。由肌電圖h反射中表明， 利用毫針飛法治療后，膝過伸痙攣爆發(fā)的波幅減低、時程 縮短、爆發(fā)頻率明顯減少，潛速率減低，與治療前比較差 異有非常顯著性意義。 3.5.2 針刺配合康復技術治療 取30號1.

11、5寸不銹鋼針， 選梁丘、血海、足三里、陽陵泉，均直刺；中犢鼻向上斜 刺，平補平瀉手法。得氣后接g6805電針儀，選疏密波， 電量以患者能耐受為度，留針1 h，1次/天，10次1個療程， 配合以膝關節(jié)屈曲015范圍內(nèi)控制為主的康復訓練。 結(jié)果顯示，52例中風患者膝過伸治療總有效率為98%。 4 小結(jié) 正常情況下，膝關節(jié)的穩(wěn)定性是由其周圍的骨性結(jié)構、韌 帶、關節(jié)囊和肌組織等來維持。膝過伸現(xiàn)象存在于腦卒中 后的偏癱患者，多因患側(cè)下肢肌力不足、平衡協(xié)調(diào)能力下 降、原始運動模式出現(xiàn)以及不正確的鍛煉方式等造成，且 一旦出現(xiàn)將很難糾正。據(jù)統(tǒng)計，約75%的腦卒中患者會出 現(xiàn)下肢的功能障礙，而膝過伸又是康復訓練中出現(xiàn)的一種 常見現(xiàn)象。由于此不良步態(tài)影響到患者的步行能力，要提 高腦卒中患者的生活質(zhì)量，膝過伸將必須得到重視。 4 小結(jié) 膝過伸嚴重影響腦卒中患者的步行能力，為提高其生活質(zhì) 量，膝過伸是亟待解決的一個問題。目前，針對腦卒中后 膝過伸的研究，尚未明確報道其本質(zhì)的原因，就現(xiàn)有的總 結(jié)看，腦卒中后膝過伸的原因可分為下肢肌力弱、原始運 動模式、下肢本體感覺缺