慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房

1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(copd)護(hù)理查房護(hù)理查房 2014.2.23 copd護(hù)理查房護(hù)理查房 五、相關(guān)新進(jìn)展知識(shí)五、相關(guān)新進(jìn)展知識(shí) 四、護(hù)理措施四、護(hù)理措施 二、病史二、病史 一、疾病的相關(guān)知識(shí)一、疾病的相關(guān)知識(shí) 三、護(hù)理問(wèn)題三、護(hù)理問(wèn)題 一、疾病相關(guān)知識(shí)一、疾病相關(guān)知識(shí) 疾病定義 病因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療 疾病定義疾病定義 是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病 當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查 出氣流受限并不能完全可逆時(shí)，即可診斷為 copd copd急性加重期（aecopd）指患者出現(xiàn)超越 日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)的 常規(guī)用藥。通常指

2、在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳 嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多， 呈膿性式粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表 現(xiàn) 病因病因 吸煙 空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì) 感染 其他：如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突 變等 吸煙的危害吸煙的危害 13.6 11.0 13.2 8.8 4.4 5.1 0.0 5.0 10.0 15.0 male female total % smokingnever-smoking 病理生理病理生理 1. 呼吸功能：細(xì)小氣道功能異常，隨后加重出現(xiàn) 氣道狹窄，早期可逆，隨病情進(jìn)展不可逆 2. 肺組織及通氣換氣功能的改變： 早期細(xì)小氣道受損，閉合容積增大，肺順應(yīng)性

3、降低 大氣道受累，通氣功能明顯障礙 肺組織彈性進(jìn)行性減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，殘氣 量占肺總量的比例增加 肺泡毛細(xì)血管受壓退化，灌注通氣比例失調(diào)， 導(dǎo)致?lián)Q氣障礙 copd的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化 病理生理病理生理 肺部中末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常 持久的擴(kuò)張 伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）癥狀 （二）體征 （三）copd的嚴(yán)重程度分級(jí) （四）并發(fā)癥 （一）癥狀（一）癥狀 慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳 咳痰：白色泡沫粘液痰 氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀 喘息，胸悶 其他：晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變 （二）體征（二）體征 隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱

4、或消失 叩診呈過(guò)清音 慢性支氣管炎病例可聞 及干啰音或少量濕啰音 有喘息癥狀者可在小范 圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音 （三）（三）copd的嚴(yán)重程度分級(jí)的嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)：輕度 fev1/fvc70%， 有或無(wú)慢性咳嗽，咳 痰癥狀 級(jí)：重度f(wàn)ev1/fvc70%， 有或無(wú)慢性咳嗽， 咳痰癥狀 級(jí)：中度 fev1/fvc70%， 有或無(wú)慢性咳嗽，咳 痰癥狀 級(jí)：極重度f(wàn)ev1/fvc70%， 伴有慢性呼吸衰竭 （四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病 輔助檢查輔助檢查 1.肺功能檢查 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo) 2.影像學(xué)檢

5、查 3.動(dòng)脈血?dú)夥治?用于判斷呼吸衰竭的類型 4.其他：血液和痰液的檢查 1、第一秒用力呼氣量占用 力肺活量比值(fev1/fvc)： 70%；2、最大通氣量： 低于預(yù)計(jì)值的80%；3、肺 殘氣量(rv)：rv占肺總量 的百分比超過(guò)40%說(shuō)明肺過(guò) 度充氣，對(duì)診斷阻塞性肺氣 腫有重要意義。 輔助檢查輔助檢查 5.x線檢查 (1)胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿 狀； (2)橫膈面低平； (3)兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細(xì)、稀疏和變 直，內(nèi)帶則可增粗和紊亂； (4)心臟常呈懸垂位、心影狹長(zhǎng)； x線檢查線檢查 正常肺部正常肺部x片片慢阻肺肺部慢阻肺肺部x片片 比較比較 治療治療 由于吸

6、煙是copd最重要的原因，首要的治療應(yīng) 讓患者戒煙 支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林、氨茶堿 化痰藥 長(zhǎng)期家庭氧療：持續(xù)低流量吸氧，12l/min，每 天15h以上 二、病史二、病史 姓名： 性別： 年齡：80歲 診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重 2.急性呼吸衰竭 型 3.肺部感染 4.低蛋白血癥 5.中度貧血 系“反復(fù)咳喘50余年，氣管切開(kāi)機(jī)械通氣13天” 入院。 患者曾于2013年12月10日因活動(dòng)后心慌入我院干 部?jī)?nèi)科，予以抗感染、化痰、平喘、霧化吸入等 治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，且血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)提示二 氧化碳分壓進(jìn)行性升高，氧分壓進(jìn)行性下降。12 月29日凌晨3時(shí)許突發(fā)呼吸困難加重，氧和下

7、降， 為行呼吸支持搶救治療轉(zhuǎn)入我科。入科后行經(jīng)口 氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，抗感染，解痙平喘， 改善心功能等治療?；颊呱裰局鸩角逍眩?dú)夥?析監(jiān)測(cè)示二氧化碳潴留及低氧血癥明顯緩解 行脫機(jī)訓(xùn)練后于2014年1月6日拔除經(jīng)口氣管插管， 繼續(xù)在我科行抗感染、平喘、調(diào)節(jié)免疫、營(yíng)養(yǎng)支 持等治療，血?dú)獗O(jiān)測(cè)提示二氧化碳潴留及低氧血 癥存在 1月12日晚呼吸困難加重，氧和下降，再次行經(jīng) 口氣管插管，機(jī)械通氣 1月13日上午行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣，同時(shí)加強(qiáng)抗 感染、稀化痰液、強(qiáng)心、抑制全身應(yīng)激反應(yīng)、輸 血糾正貧血等治療 1月25日給予接觸隔離（大腸埃希菌） 1月29日患者血常規(guī)示血紅蛋白71g/l，給予輸入 紅懸，

8、期間總共輸入紅懸900ml，現(xiàn)血紅蛋白為 115g/l 2月5日和6日中段尿液培養(yǎng)均提示“屎腸球菌”, 治療上給予“萬(wàn)古霉素” 0.5g 每日3次抗球菌， 并拔除導(dǎo)尿管 查體：t:36.5、hr ：80次/分、bp： 123/50mmhg、rr：25次/分。 患者現(xiàn)神志清楚，精神一般，言語(yǔ)理解能力正常。 氣切套管在位，呼吸機(jī)輔助通氣中。消瘦貌，頸 軟，三凹征陰性，桶狀胸，叩診過(guò)清音，兩肺聽(tīng) 診呼吸音粗，兩下肺呼吸音偏低，未聞及明顯哮 鳴音及干濕性啰音，心律尚齊。腹平軟，未及明 顯壓痛及反跳痛，兩側(cè)腰肋部水腫明顯，四肢活 動(dòng)正常，兩側(cè)踝部可及凹陷性浮腫。 輔檢：胸部ct：慢性支氣管炎、肺氣腫伴兩

9、肺感 染，左肺下葉肺炎（較前好轉(zhuǎn)），兩肺間質(zhì)纖維 化伴兩側(cè)胸膜粘連增厚，左下肺多發(fā)肺大泡。兩 側(cè)少量胸腔積液。 頭顱ct：兩側(cè)側(cè)腦室旁腔梗；兩側(cè)額部硬膜下積 液。 血常規(guī)：wbc 3.63*109/l、neut% 80.4%、hb 77g/l、plt 57*109/l。 血生化：alb 30.4g/l。 三、護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷 氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān) 清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān) 焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān) 睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于基體需要量：與食欲減低，不思飲 食有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)

10、期臥床有關(guān) 知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān) p：氣氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有 關(guān)關(guān) i：1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量12l/min 2.休息與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)臥床休息 3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖 4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度 5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥， 并注意觀察療效及不良反應(yīng) 6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸 o：患者現(xiàn)氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，氣道通暢 p：清清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠，咳痰無(wú)力 有關(guān)有關(guān) i： 1.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)

11、 助病人拍背 2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日 左右 3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括 痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢 4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀 察藥物的療效及不良反應(yīng) o：現(xiàn)患者氣道通暢，痰液易吸出 p：活活動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān)動(dòng)無(wú)耐力：與心肺功能減退有關(guān) i： 1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心 肺功能的恢復(fù)。協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的 耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力 2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省 力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使 下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲 3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、

12、有無(wú)發(fā) 紺和呼吸困難；觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁不安、 神志改變等肺性腦病的表現(xiàn) o：患者活動(dòng)水平得到改善 p：焦焦慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān)慮：與病情長(zhǎng)，療效差有關(guān) i： 1.護(hù)士應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體 貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認(rèn)真講解疾 病可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使其充分認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán) 重性，配合治療和護(hù)理 2.通過(guò)進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的 焦慮、恐懼、抑郁 o：患者情緒穩(wěn)定，舒適感增加 p：睡睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不 暢有關(guān)暢有關(guān) i： 1. 評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易 醒等 2. 減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使

13、用鎮(zhèn)咳止 喘藥物 3. 減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要 的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠 4. 保證病人的舒適 5. 減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除 病人恐懼 o：患者現(xiàn)夜間睡眠良好 p：營(yíng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與食欲減低，低于機(jī)體需要量：與食欲減低， 不思飲食有關(guān)不思飲食有關(guān) i： 1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽 低脂飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白高維生素、易消 化的食物，少量多餐 2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲 3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不 良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理 o：患者現(xiàn)間斷性給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳 p：有有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與

14、長(zhǎng)期臥床有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有 關(guān)關(guān) i：1.床單位 2.翻身 3.營(yíng)養(yǎng) 4.皮膚 o：患者現(xiàn)皮膚完好，未發(fā)生壓瘡 p：知知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān) i： 1.戒酒 2.疾病 3.用藥 4.飲食 5.功能鍛煉：腹式呼吸與縮唇呼吸鍛煉 o：患者現(xiàn)對(duì)自己病情有所了解 正確的有效排痰法正確的有效排痰法 copd患者常因長(zhǎng)期缺氧，胃腸道功能減弱，進(jìn) 食量少，呼吸頻率快,不顯性失水增多，而致痰液 粘稠，加之年老體弱，呼吸肌疲勞，有效排痰能 力降低，使痰液更不易咳出。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者 掌握有效的排痰方法尤為重要。 （1）囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，

15、身體邊 向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口 連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持 續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡 量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng) 作23次。 （2）爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸 膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。 （3）發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣而后張口保持聲 門開(kāi)放后咳嗽。鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患 者拍背，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥。 康復(fù)鍛煉康復(fù)鍛煉 腹式呼吸鍛煉 通過(guò)呼吸肌鍛煉，使淺快呼吸變?yōu)樯盥行Ш粑?利用腹肌幫助膈肌運(yùn)動(dòng)，調(diào)整呼吸頻率，呼氣時(shí) 間延長(zhǎng)，以提高潮氣容積，減少無(wú)效腔，增加肺 泡通氣量，改變氣體分布，降低

16、呼吸功耗，緩解 氣促癥狀 縮唇呼吸法 可延緩吸氣氣流壓力的下降，提高氣道內(nèi)壓，防 止小氣道的過(guò)早閉合，使肺內(nèi)殘氣更易于排出， 有助于下一吸氣進(jìn)入更多新鮮的空氣，增強(qiáng)肺泡 換氣，改善缺氧 腹式呼吸鍛煉腹式呼吸鍛煉 患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身 肌群放松做深呼吸 一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹， 也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣 呼出，一般吸氣2s，呼氣46s。 吸氣與呼氣時(shí)間比為1 2或1 3。用鼻吸氣，用 口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速 度保持在78次左右，開(kāi)始每日2次，每次10 15min 縮唇呼吸法縮唇呼吸法 v用鼻吸氣，縮唇 做吹口哨樣緩慢呼 氣，在不感到費(fèi)力 的情況下，自動(dòng)調(diào) 節(jié)呼吸頻率、呼吸 深度和縮唇程度， 以能使距離口唇 30cm處與唇等高點(diǎn) 水平的蠟燭火焰隨 氣流傾斜又不致熄 滅為宜。每天3次， 每次30min。 診療新進(jìn)展診療新進(jìn)展 copd治療的重點(diǎn)