高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度

1、新泰市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的管理，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)的 準(zhǔn)入，減少安全隱患，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者 醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度：一、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診 療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分 正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。二、手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療技術(shù)及二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 列入高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍，對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡 診療技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行資格分級(jí)授權(quán)。三、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄的醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入管理，參照

2、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制 度和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分類(lèi)管理制度進(jìn)行管理，涉及高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的科室及人員必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，科室明確規(guī)定對(duì) 需要資格許可授權(quán)的高風(fēng)險(xiǎn)診治操作項(xiàng)目，每項(xiàng)具體診治操作項(xiàng) 目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 培訓(xùn)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員組成咼風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)咼風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入審批與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，任辦公室主任。四、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目目錄：詳見(jiàn)附件一。五、由醫(yī)療管理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授

3、權(quán)程 序與機(jī)制。（一）進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方能有 資格準(zhǔn)入，資格認(rèn)定后，未予授權(quán)的人員不得開(kāi)展相應(yīng)操作。（二）由醫(yī)療管理等職能部門(mén)與專(zhuān)業(yè)人員組成考評(píng)組織。由 院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員與專(zhuān)業(yè)人員組成考評(píng)組織。（三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項(xiàng)目的操作常規(guī)與 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。（四）應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟 練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。（五）所有資格評(píng)價(jià)資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書(shū)面的、詳 細(xì)的，并能隨時(shí)可查。六、審批程序（一）各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫(xiě)高風(fēng)險(xiǎn)技 術(shù)操作資質(zhì)授權(quán)申請(qǐng)表 （附件 2）、授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)、介入、 腔鏡）考評(píng)表

4、（附件 3）、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)審批表 （附件 4）。各臨床科室從事高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員填寫(xiě)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表 （附件 2）。（二）各科室質(zhì)量管理小組對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行考核，根據(jù)其實(shí)際 操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見(jiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。（三）醫(yī)務(wù)部根據(jù)其職稱(chēng)、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予 以審核，對(duì)符合要求者報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。（四）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí) 授權(quán)管理制度 、手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序 、麻 醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制 度及程序、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分類(lèi)管理制度等規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進(jìn)行綜合評(píng)定，并

5、簽署審批意見(jiàn)。七、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)實(shí)行追蹤管理，開(kāi)展高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的 科室自項(xiàng)目開(kāi)展日起， 每年對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)， 并將總結(jié)報(bào)告報(bào)送醫(yī)務(wù)部備案。八、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每?jī)赡?復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán) 力。（一）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。（二）對(duì)操作者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā) 癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者。（三）在本周期內(nèi)發(fā)生 2 次或 2 次以上醫(yī)療事故或過(guò)錯(cuò)的；（四）在操作過(guò)程中明顯或多次違反操作規(guī)程。 八、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有 正當(dāng)理由的緊急情況下。附件

6、1：新泰市人民醫(yī)院 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄附件2:新泰市人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室姓名性別出生日期學(xué)歷職務(wù)/職稱(chēng)任職時(shí)間申請(qǐng)咼風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目（需注明申請(qǐng)的咼風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)的名稱(chēng)）：申請(qǐng)人簽名：年月日科室意見(jiàn)：科主任簽名（科室蓋章）：年月日醫(yī)務(wù)部審核意見(jiàn):（蓋章）年月日醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論意見(jiàn)：共人參與評(píng)定，贊成人，反對(duì)人，棄權(quán)人。最后評(píng)定意見(jiàn)：（蓋章）年月日備注:附件3:新泰市人民醫(yī)院授權(quán)手術(shù)（高風(fēng)險(xiǎn)、介入、腔鏡）考評(píng)表科室：考核時(shí)間:姓名職稱(chēng)手術(shù) 類(lèi)別常規(guī)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)介入手術(shù)腔鏡手術(shù)手術(shù) 級(jí)別考評(píng) 項(xiàng)目考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分近一年 工作量（5分）主刀 例，第一助手 例；級(jí)以上手術(shù)例。以

7、本次本專(zhuān)業(yè)同職稱(chēng)級(jí)別參加考核人員平均手 術(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，達(dá)到不扣分，未達(dá)標(biāo)者 扣2分。手術(shù)適 應(yīng)證（10 分）診療原則正確5分；診斷明確2分；治療方案 充分3分。查入院、首程、上級(jí)醫(yī)師查房記錄： 診斷含混或遺漏、診療計(jì)劃不全面、臨床思路 不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術(shù)禁忌 證的不得分。術(shù)前 討論（10 分）診斷要點(diǎn)清晰5分；難度估計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案充分 5分。查術(shù)前小結(jié)和討論：有缺陷酌情扣分， 無(wú)討論意見(jiàn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案缺主要項(xiàng)或術(shù)前小結(jié)缺 項(xiàng)、缺審簽的不得分。術(shù)前 準(zhǔn)備（5分）醫(yī)囑規(guī)范2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書(shū)及 審簽字規(guī)范2分。有缺陷（如結(jié)果未回等）酌 情扣分，檢查缺主要項(xiàng)、同意書(shū)缺審簽

8、字不得 分。手術(shù) 操作（20 分）動(dòng)作規(guī)范5分；操作準(zhǔn)確5分；技術(shù)熟練5分； 流程熟悉5分。觀看手術(shù)全過(guò)程：有缺陷酌情 扣分，有基本原則錯(cuò)誤、因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致嚴(yán)重 影響手術(shù)的不得分。無(wú)菌 觀念（10 分）洗手程序正確5分；手術(shù)消毒徹底 5分?？己?手術(shù)全過(guò)程：有缺陷酌情扣分，無(wú)菌操作原則 性錯(cuò)誤、洗手消毒時(shí)動(dòng)作有缺陷且不接受意見(jiàn)、 消毒范圍不夠的不得分。無(wú)瘤 觀念（5分）無(wú)瘤原則1分，無(wú)癌殘留1分，淋巴清掃1分， 減少醫(yī)源性傳播1分，沖洗1分?？己耸中g(shù)全 過(guò)程：無(wú)瘤操作原則性錯(cuò)誤不得分，有缺陷酌 情扣分。注意 事項(xiàng)（5分）手術(shù)體位2分、術(shù)野暴露2分、器械選擇1分 等能滿(mǎn)足手術(shù)需要?？己耸中g(shù)全過(guò)程：注意力 分散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、流程思路不清晰的酌 情扣分。預(yù)期 目標(biāo)（10 分）手術(shù)順利完成5分；解決預(yù)期問(wèn)題 5分；手術(shù) 前后診斷不符、效果不佳酌情扣分，出現(xiàn)重大 手術(shù)失誤或有原則性缺陷的不得分。術(shù)后 處理（10 分）術(shù)后醫(yī)囑規(guī)范5分，術(shù)后記錄完整 5分。查病 歷：缺主要項(xiàng)不得分，記錄有缺陷酌情扣分。抗菌素 使用（10 分）嚴(yán)格掌握抗菌素應(yīng)用原則 5分，抗菌素使用、 時(shí)機(jī)、劑量合理3分，抗菌素選擇合理 2分。 查病歷、醫(yī)囑：原則性錯(cuò)誤不得分，有缺陷酌