肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥PPT幻燈片

1、湖 州 市 第 一 人 民 醫(yī) 院 湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥(hit) 吳華東吳華東 2016-08-052016-08-05 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 病例匯報(bào)病例匯報(bào) 朱朱xxxx，6868歲，男性，農(nóng)民歲，男性，農(nóng)民 雙下肢浮腫雙下肢浮腫2月，胸悶氣急月，胸悶氣急5小時(shí)小時(shí) 否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史， 不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史不吸煙，有長(zhǎng)期飲酒史 患患 者者 主主 訴訴 既既 往往 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 病例匯報(bào)病例匯報(bào) 5月月21日以日以“急性

2、左急性左 心衰心衰 尿毒癥尿毒癥 呼衰呼衰 酸中毒酸中毒”急診急診收入收入 icu plt 183*109/l d二聚體二聚體1.80ug/ml 下肢下肢b超未見血栓超未見血栓 入院一般情況入院一般情況 當(dāng)日即行右股靜當(dāng)日即行右股靜 脈臨時(shí)透析導(dǎo)管脈臨時(shí)透析導(dǎo)管 置管術(shù)并予以置管術(shù)并予以 crrtcrrt, ,血液濾過前血液濾過前 用肝素鹽水預(yù)沖用肝素鹽水預(yù)沖 管道，結(jié)束后深管道，結(jié)束后深 靜脈導(dǎo)管用肝素靜脈導(dǎo)管用肝素 封管封管 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 病情發(fā)展病情發(fā)展 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科2 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科3 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科1 5月月23日日 轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科普通病房 p

3、lt：133*109/l d-二聚體二聚體1.66g/ml 予以予以crrt 3次次/周周 5月月25日日 轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管轉(zhuǎn)泌外予以右輸尿管 支架置入支架置入 plt：103*109/l d-二聚體二聚體5.51g/ml 下肢下肢b超未見血栓。超未見血栓。 予低分子肝素予低分子肝素4000u ih qd預(yù)防血栓預(yù)防血栓 6月月1日日 右下肢腫脹較前明顯右下肢腫脹較前明顯 加重，加重，b超示右下肢深超示右下肢深 靜脈全程血栓形成靜脈全程血栓形成 plt ： 78*109/l d-二聚體二聚體16.30g/ml 轉(zhuǎn)入我科即予以拔除轉(zhuǎn)入我科即予以拔除 右股靜脈置管，并低右股靜脈置管，并低 分子肝

4、素分子肝素4000u ih q12h抗凝及活血等抗凝及活血等 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 抗凝治療抗凝治療 plt： 55*109/l d-二聚體二聚體9.68g/ml 血小板較前明顯降低血小板較前明顯降低 右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn)右下肢腫痛逐漸好轉(zhuǎn) plt：101*109/l d-二聚體二聚體5.68g/ml 患者要求患者要求自動(dòng)出院自動(dòng)出院 利伐沙班利伐沙班片片10mg/天天 當(dāng)時(shí)即當(dāng)時(shí)即停用停用所有所有 肝素制劑，改肝素制劑，改利利 伐沙班伐沙班片片15mg q12h 口服抗凝口服抗凝 6月月4日日肺血管肺血管 cta未見肺栓塞未見肺栓塞 高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減

5、少癥（高度懷疑肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（hit） 6月月3日日 6月月7日日 回回 訪訪 項(xiàng)項(xiàng) 目目結(jié)結(jié) 果果 下肢腫脹下肢腫脹明顯減輕好轉(zhuǎn)明顯減輕好轉(zhuǎn) d-二聚體二聚體1.68g/ml 血血 小小 板板128*109/l 2016年年6月月21 利伐沙班片利伐沙班片 10mg/10mg/天天 口服抗凝口服抗凝3-63-6個(gè)月個(gè)月 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 機(jī)機(jī) 制制 使用肝素后或在肝素使用肝素后或在肝素抗凝抗凝治療過程中治療過程中,由肝素誘發(fā)的由肝素誘發(fā)的 血小板減少血小板減少(heparin-induced thrombocytopenia， hit)若同時(shí)伴有

6、血栓形成若同時(shí)伴有血栓形成,則稱為則稱為(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis syndrome， hitts) 有資料顯示，在美國(guó)因各種原因接受肝素抗凝治療的有資料顯示，在美國(guó)因各種原因接受肝素抗凝治療的 患者中，患者中，hit發(fā)病率為發(fā)病率為0.1%-5%，其中約其中約50%的患者有的患者有 合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)合并血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，病死率高達(dá)10%30%。血小板血小板 減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無(wú)明確的關(guān)系減少的程度與肝素劑量、注射途徑等并無(wú)明確的關(guān)系 hithit概述概述 定定 義義 發(fā)生率發(fā)生率 湖州市第一人

7、民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 hithit的發(fā)生機(jī)理的發(fā)生機(jī)理 igg heparin pf4 血小板與hit抗體 的相互作用 1.血小板激活，凝血酶生成增加血小板激活，凝血酶生成增加 2.釋放釋放pf4，中和肝素，中和肝素 3.活化內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)活化內(nèi)皮細(xì)胞，表達(dá)tf 4.激活單核細(xì)胞，釋放激活單核細(xì)胞，釋放tf hit抗體 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血栓形成血栓形成: dvt, pe等等 血小板下降：血小板下降： 10010010109 9/l,/l, 較基礎(chǔ)值較基礎(chǔ)值50%50% 非特異藥物反應(yīng)：非特異藥物反應(yīng)： 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、

8、心動(dòng)過速、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、 呼吸困難、一過性全面遺呼吸困難、一過性全面遺 忘癥等（忘癥等（5-30分鐘）分鐘） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝素肝素-誘導(dǎo)的皮損：誘導(dǎo)的皮損： 注射部位局部出現(xiàn)注射部位局部出現(xiàn) 痛性紅斑或皮膚壞痛性紅斑或皮膚壞 死死 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 hithit的危害的危害 肢體壞死肢體壞死注射處局部皮膚壞死注射處局部皮膚壞死 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 hit-i hit-ii 發(fā)生時(shí)間發(fā)生時(shí)間肝素治療后肝素治療后1-4天天肝素治療后肝素治療后5-10天天 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)輕度降低輕度降低 常見常見15010

9、9/l 罕見罕見50%， 最低值最低值2萬(wàn)萬(wàn) 血小板數(shù)減少血小板數(shù)減少30-50%， 或者最低值或者最低值1-1.9萬(wàn) 血 小 板 數(shù) 減 少血 小 板 數(shù) 減 少 30%或最低值或最低值1 萬(wàn)萬(wàn) 血小板減少或血栓血小板減少或血栓 形成的時(shí)間形成的時(shí)間 time 發(fā)生于發(fā)生于5-10天或過去天或過去 30天接受肝素治療天接受肝素治療 后再次治療后再次治療1天天 5-14天內(nèi)降低但不明確，天內(nèi)降低但不明確， 或過去或過去31-100天接受肝天接受肝 素治療后再次治療素治療后再次治療1天，天， 或或14天后發(fā)生天后發(fā)生 4天內(nèi)降低且近期未天內(nèi)降低且近期未 接受肝素治療接受肝素治療 血栓形成血栓形成

10、 thrombosis 新血栓形成，皮膚壞新血栓形成，皮膚壞 死（在注射部位）死（在注射部位） 漸進(jìn)性或復(fù)發(fā)性血栓，漸進(jìn)性或復(fù)發(fā)性血栓， 皮膚紅斑（注射部位）皮膚紅斑（注射部位） 或可疑血栓（未被證實(shí)）或可疑血栓（未被證實(shí)） 沒有沒有 其他致血小板減少其他致血小板減少 的的原因原因other cause of thrombocytopenia 無(wú)明確原因無(wú)明確原因可能的其它原因可能的其它原因確定的其它原因確定的其它原因 總分=6-8分=高風(fēng)險(xiǎn)4-5分=中度風(fēng)險(xiǎn)0-3分=低風(fēng)險(xiǎn) 4t4t積分積分 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 治治 療療 停用肝素停用肝素 類藥物類藥物

11、dti治療治療 血小板血小板 輸注輸注? 停用肝素停用肝素/lmwh 檢測(cè)檢測(cè)h-pf4抗體抗體 不要等待實(shí)驗(yàn)室不要等待實(shí)驗(yàn)室 確診結(jié)果！確診結(jié)果！ 直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制 劑劑 (dti）治療）治療 阿加曲班阿加曲班 重組水蛭素重組水蛭素 比伐盧定比伐盧定 嚴(yán)重的血小板減嚴(yán)重的血小板減 少，有高?；蚧钌伲懈呶；蚧?動(dòng)性出血患者，動(dòng)性出血患者， 或行有出血高風(fēng)或行有出血高風(fēng) 險(xiǎn)的有創(chuàng)操作時(shí)，險(xiǎn)的有創(chuàng)操作時(shí)， 可輸注血小板可輸注血小板 （accp） 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 阿加曲班阿加曲班 阿加曲班阿加曲班 凝血酶凝血酶 阿加曲班是直接阿加曲班是直接凝血酶

12、抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各凝血酶抑制劑，抑制凝血酶誘導(dǎo)的各 種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝作用種反應(yīng)，抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝作用 復(fù)合物形成復(fù)合物形成 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 監(jiān)測(cè)時(shí)間：監(jiān)測(cè)時(shí)間： 監(jiān)測(cè)范圍：監(jiān)測(cè)范圍： 超出范圍：超出范圍： 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)指標(biāo)： apttaptt值值 給藥給藥2 2小時(shí)后或給藥量改變小時(shí)后或給藥量改變 后后2 2小時(shí)小時(shí) apttaptt值控制在給藥前值控制在給藥前1.5-31.5-3 倍，不超過倍，不超過100s100s 減量或停藥，短期恢復(fù)，再減量或停藥，短期恢復(fù)，再 以停藥時(shí)以停藥時(shí)1/21/2的量重新給藥的量重新給藥

13、 阿加曲班如何監(jiān)測(cè)阿加曲班如何監(jiān)測(cè) 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 華法林華法林 v華法林華法林禁用禁用于于hit早期早期 及急性期抗凝治療，因及急性期抗凝治療，因 為華法林為華法林起效慢起效慢，且有，且有 一過性的一過性的促凝促凝副作用，副作用， 可導(dǎo)致靜脈性壞疽可導(dǎo)致靜脈性壞疽 v使用使用直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 (dti）抗凝治療使患者抗凝治療使患者 處于處于穩(wěn)定抗凝狀態(tài)穩(wěn)定抗凝狀態(tài)，且，且 血小板數(shù)量已開始恢復(fù)血小板數(shù)量已開始恢復(fù) 時(shí)，才可換用華法林作時(shí)，才可換用華法林作 為口服抗凝治療為口服抗凝治療 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外

14、科 利伐沙班利伐沙班vsvs低分子肝素低分子肝素 血小板聚集炎癥反應(yīng)細(xì)胞增殖 u依賴atiii（抗凝血酶 iii），間接抑制xa和 iia u滅活iia，影響血小板 活化和聚集 利伐沙班利伐沙班 低分子肝素 at 凝血酶 u單靶點(diǎn)直接抑制xa 因子 u抑制1分子xa可抑 制1000分子iia，更 高效抗凝 u不直接影響血小板 聚集，不會(huì)誘發(fā)hit hithit的治療的治療accpaccp 建建 議議 hit用非肝素藥抗凝用非肝素藥抗凝對(duì)高度疑診（或已確診對(duì)高度疑診（或已確診)的的hit患者，不論是否并發(fā)血栓，患者，不論是否并發(fā)血栓，建建 議用非肝素抗凝藥議用非肝素抗凝藥，如，如lepirudi

15、n(grade 1c+),阿加曲班阿加曲班 （grade 1c) 代替代替ufh或或lmwh 對(duì)高度疑診（或已確診對(duì)高度疑診（或已確診)的的hit患者，建議直到血小板計(jì)數(shù)被證患者，建議直到血小板計(jì)數(shù)被證 實(shí)后實(shí)后不用維生素不用維生素k拮抗劑拮抗劑（如至少（如至少100109/l),維生素維生素k拮抗拮抗 劑只能在交替其他抗凝劑時(shí)給予劑只能在交替其他抗凝劑時(shí)給予(最短最短5天交替天交替),開始用低的維開始用低的維 持劑量持劑量(華發(fā)林最大華發(fā)林最大5mg,phenprocoumon 6mg,其他抗凝劑其他抗凝劑 不停直到血小板計(jì)數(shù)達(dá)到穩(wěn)定高度和至少不停直到血小板計(jì)數(shù)達(dá)到穩(wěn)定高度和至少2天在靶向治

16、療范圍天在靶向治療范圍 (均為均為grade 1c) 治療策略治療策略 篩查篩查dvt 對(duì)高度疑診（或已確診對(duì)高度疑診（或已確診)的的hit患者，不論有無(wú)下肢患者，不論有無(wú)下肢dvt的臨的臨 床證據(jù)，床證據(jù)，建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀察建議做常規(guī)的下肢靜脈超聲圖以觀察dvt（grade 1c) 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 （dti）維生素）維生素k 拮抗劑交替治療拮抗劑交替治療 hithit的治療的治療accpaccp 治療策略治療策略建議建議 逆轉(zhuǎn)維生素逆轉(zhuǎn)維生素k拮抗劑拮抗劑 抗凝作用抗凝作用 對(duì)于已應(yīng)用維生素對(duì)于已應(yīng)用維生素k拮抗劑被診斷為拮抗劑被診斷為hit的患者的患者,建議

17、用建議用維維 生素生素k(grade 2c) lmwh與與hit對(duì)于高度疑診對(duì)于高度疑診hit的患者的患者,不論是否并發(fā)血栓形成不論是否并發(fā)血栓形成,建議不建議不 用用lmwh(grade 1c+) hit預(yù)防性輸注血小預(yù)防性輸注血小 板板 對(duì)高度疑診或確診的對(duì)高度疑診或確診的hit患者沒有出現(xiàn)明顯出血時(shí)患者沒有出現(xiàn)明顯出血時(shí),建議建議不不 給予預(yù)防性輸注血小板給予預(yù)防性輸注血小板 湖州市第一人民醫(yī)院湖州市第一人民醫(yī)院 血管外科血管外科 總總 結(jié)結(jié) 1、hit臨床上臨床上相對(duì)常見（相對(duì)常見（0.1%-5%），），是易被忽視的是易被忽視的 嚴(yán)重并發(fā)癥，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，易引起醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛 2、肝素應(yīng)用、肝素應(yīng)用前后前后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板，以便對(duì)比，以便對(duì)比 3、對(duì)于臨床高度懷疑、對(duì)于臨床高度懷疑hithit的患者，應(yīng)停用所有肝素制的患者，應(yīng)停用所有肝