穿支動脈梗死教學(xué)課件

1、2021/4/261 常見穿支常見穿支小小動脈梗死動脈梗死 2021/4/262 一、 腦動脈系統(tǒng)概述 二、 腦梗死影像學(xué)概述 三、 腦梗死分型 四、 幾個基本概念 五、常見穿支、小動脈梗死的病理機(jī)制 1、脈絡(luò)膜前動脈梗死 2、內(nèi)聽動脈卒中 六、常見穿支、小動脈梗死 3、視網(wǎng)膜中央動脈閉塞 4、丘腦梗死 5、橋腦分水嶺梗死 內(nèi)容內(nèi)容 2021/4/263 一、腦動脈系統(tǒng)概述一、腦動脈系統(tǒng)概述 腦動脈系統(tǒng)腦動脈系統(tǒng)： 1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)） 2.椎基底動脈系統(tǒng)（后循環(huán)） 3.Willis環(huán)（大腦動脈環(huán)） 4.側(cè)支循環(huán)（吻合） 眼動脈 腦膜中動脈 軟腦膜分支 2021/4/264 1、頸內(nèi)動脈

2、系統(tǒng)、頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)） 大腦中動脈 大腦前動脈 后交通動脈 脈絡(luò)膜前動脈 眼動脈 2021/4/265 1.1 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)分段頸內(nèi)動脈系統(tǒng)分段 2021/4/266 頸內(nèi)動脈分段頸內(nèi)動脈分段-5分法分法 2021/4/267 頸內(nèi)動脈分段頸內(nèi)動脈分段-7分法分法 2021/4/268 頸內(nèi)動脈分段頸內(nèi)動脈分段-7分法分法 2021/4/269 大腦前動脈分段大腦前動脈分段 A1水平段水平段 A2上行段上行段 A3膝段膝段 A4胼周段胼周段 A5終段終段 A1A1 A3A3 A5A5 A2A2 A4A4 2021/4/2610 大腦中動脈分段大腦中動脈分段 M1水平段水平段

3、 M2回轉(zhuǎn)段回轉(zhuǎn)段/ 腦島段腦島段 M3側(cè)裂段側(cè)裂段/ 島蓋段島蓋段 M4分叉段分叉段/ 側(cè)裂周圍側(cè)裂周圍 段段 M5終段終段 2021/4/2611 大腦中動脈分段大腦中動脈分段 2021/4/2612 大腦中動脈分段大腦中動脈分段 2021/4/2613 大腦中動脈分段大腦中動脈分段 2021/4/2614 腦動脈分段腦動脈分段 2021/4/2615 前循環(huán)造影片前循環(huán)造影片 2021/4/2616 眶額動脈眶額動脈 額極動脈額極動脈 胼緣動脈胼緣動脈 胼周動脈胼周動脈 楔前動脈楔前動脈 HeubnerHeubner返動脈返動脈 前穿動脈前穿動脈 丘腦下部穿通支丘腦下部穿通支 額葉底外側(cè)

4、動脈額葉底外側(cè)動脈 中央前溝動脈中央前溝動脈 中央溝動脈中央溝動脈 中央后溝動脈中央后溝動脈 頂葉動脈頂葉動脈 角回動脈角回動脈 顳葉后動脈顳葉后動脈 顳葉中動脈顳葉中動脈 顳葉后動脈顳葉后動脈 1.2頸內(nèi)動脈系統(tǒng)分支頸內(nèi)動脈系統(tǒng)分支 內(nèi)側(cè)豆紋動脈內(nèi)側(cè)豆紋動脈 外側(cè)豆紋動脈外側(cè)豆紋動脈 中央支 皮層支 皮層支 2021/4/2617 大腦前動脈分支大腦前動脈分支 2021/4/2618 大腦中動脈分支大腦中動脈分支 2021/4/2619 2、椎、椎-基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng) 椎基底動脈系統(tǒng) 椎動脈 小腦后下動脈 脊髓前、后動脈 基底動脈 大腦后動脈 小腦上動脈 腦橋動脈 小腦前下動脈 內(nèi)聽動

5、脈 2021/4/2620 椎椎-基底動脈系統(tǒng)基底動脈系統(tǒng) 2021/4/2621 2.1 后循環(huán)分段：椎動脈分段后循環(huán)分段：椎動脈分段 V1段（橫突孔段） V2段（橫段） V3段（寰椎段） V4段（枕骨大孔段） V5段（顱內(nèi)段） 2021/4/2622 2.1 后循環(huán)分段：大腦后動脈分段后循環(huán)分段：大腦后動脈分段 P1交通前段 P2環(huán)池段 P3四疊體段 P4距裂段 2021/4/2623 2.1 后循環(huán)分段：大腦后動脈分段后循環(huán)分段：大腦后動脈分段 P1 水平段 P3 從P2 段向外發(fā)出的顳支 P2 縱行段 P4 從P2 段向上發(fā)出的頂枕動脈和距狀溝動脈 2021/4/2624 腦動脈分段腦

6、動脈分段 2021/4/2625 后循環(huán)造影片后循環(huán)造影片 2021/4/2626 2.2 后循環(huán)分支后循環(huán)分支 椎動脈椎動脈: 脊髓前、后動脈 小腦后下動脈 基底動脈：基底動脈： 皮層支：顳下動脈、頂枕動脈、距狀動脈 大腦后動脈 四疊體動脈、中腦支、脈絡(luò)膜后內(nèi)外側(cè)動脈 小腦上動脈 中央支：后內(nèi)側(cè)、后外側(cè) 小腦前下動脈 腦橋支：長旋、短旋、中央支 2021/4/2627 后循環(huán)分支后循環(huán)分支 2021/4/2628 3、腦動脈供血范圍、腦動脈供血范圍 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)： 眼部及大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉、基底節(jié)） 椎-基底動脈系統(tǒng)： 大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦 2021/4

7、/2629 供血圖片供血圖片 2021/4/2630 供血圖片供血圖片 2021/4/2631 供血圖片供血圖片 2021/4/2632 供血圖片供血圖片 2021/4/2633 供血圖片供血圖片 2021/4/2634 幕上中央支供血圖片幕上中央支供血圖片 2021/4/2635 Heubner a. 供血圖片供血圖片 2021/4/2636 丘腦供血圖片丘腦供血圖片 2021/4/2637 小腦供血圖片小腦供血圖片 小腦供血小腦供血 1、（中腦、橋腦上部）小腦蚓： 小腦上動脈 2、橋臂層面：小腦前下動脈 3、延髓層面：小腦后下動脈 4、橋腦、延髓層面：兩側(cè)小腦上 部小范圍 2021/4/2

8、638 小腦供血圖片小腦供血圖片 小腦供血小腦供血 1、（中腦、橋腦上部）小腦蚓： 小腦上動脈 2、橋臂層面：小腦前下動脈 3、延髓層面：小腦后下動脈 4、橋腦、延髓層面：兩側(cè)小腦上 部小范圍 2021/4/2639 腦干供血圖片腦干供血圖片 2021/4/2640 二、腦梗死影像學(xué)概述二、腦梗死影像學(xué)概述 CT computerized tomography 電子計(jì)算機(jī)體層掃描 MRI magnetic resonance imaging 磁共振成像 DSA digital subtraction angiography 數(shù)字減影血管造影 2021/4/2641 1. CT 顱腦CT平掃 顱

9、腦CTA 頸部CTA 顱腦CTP（CT灌注成像） 2021/4/2642 腦梗死的顱腦腦梗死的顱腦CT平掃影像平掃影像 發(fā)病24小時內(nèi)，無影像學(xué)改變 發(fā)病24小時后，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度 早期對小梗死顯示不清 CT偽影不易顯示腦干梗死、小腦梗死 發(fā)病2周后，出現(xiàn)“模糊效應(yīng)” 發(fā)病超早期有指導(dǎo)意義的輕微改變 大腦中動脈征 灰白質(zhì)分界不清 腦溝變淺或消失 腦室不對稱 2021/4/2643 CT偽影偽影 2021/4/2644 早期征象早期征象 大腦動脈高密度 灰白質(zhì)分界不清 腦溝變淺或消失 左右腦室不對稱 2021/4/2645 24小時后小時后 2021/4/2646 大腦后動脈高密度征大腦后動脈

10、高密度征 2021/4/2647 基底動脈高密度影基底動脈高密度影 2021/4/2648 2. MRI 顱腦MRI平掃 顱腦MRA 頸部MRA 腦脊液電影 DTI（MR彌散張力成像） MRS fMRI 2021/4/2649 顱腦顱腦MRI平掃平掃 T1像：CSF低信號，白質(zhì)白，灰質(zhì)灰 T2像：CSF高信號 壓水像（FLAIR）：CSF低信號，白質(zhì)灰，灰質(zhì)白 DWI：CSF低信號，只有腦實(shí)質(zhì)，像素差 PWI：與DWI不匹配的部分為半暗帶 ADC：新鮮梗死為低信號 T2 *：出血灶為低信號 SWI：升級版T2 * 壓脂像：T1高信號結(jié)構(gòu)的鑒別 2021/4/2650 MRI平掃平掃 2021/

11、4/2651 壓脂像壓脂像 2021/4/2652 DWI、ADC 2021/4/2653 T2*、SWI 2021/4/2654 顱腦顱腦MRA、頸部、頸部MRA 2021/4/2655 缺血變性灶的缺血變性灶的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1低信號 T2高信號 FLAIR高信號 DWI等信號 2021/4/2656 腦梗死的腦梗死的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) T1低信號 T2高信號 FLAIR高信號 DWI高信號 ADC低信號 2021/4/2657 3. DSA 分期：動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期、靜脈竇期 重點(diǎn)部位： 主動脈弓 椎開口 頸總動脈分叉 側(cè)支循環(huán) 介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥 2021/4/2658 D

12、SA分期分期 2021/4/2659 病例病例1 2021/4/2660 病例病例2 2021/4/2661 病例病例3 2021/4/2662 病例病例4 2021/4/2663 病例病例5 2021/4/2664 三、腦梗死分型三、腦梗死分型 入院分型：OCSP分型 Oxfordshire Community Stroke Project 出院分型：TOAST分型 Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment 改良TOAST分型 新TOAST分型 中國CISS分型 2021/4/2665 OCSP分型分型 2021/4/2666 TOAST分型分型

13、 大動脈粥樣硬化型 心源性腦栓塞型 小動脈閉塞型（腔隙性腦梗死） 其他明確病因型 不明原因型 2021/4/2667 CISS分型分型 2021/4/2668 腦梗死腦梗死CT分型分型 大梗死：超過一個腦葉，50mm以上 中梗死：小于一個腦葉，3150mm 小梗死：1630mm 腔隙性梗死：15mm以下 多發(fā)腦梗死：多個中、小梗死或腔梗 2021/4/2669 腦梗死分期腦梗死分期 超早期 急性期 恢復(fù)期 后遺癥期 2021/4/2670 腦分水嶺腦分水嶺 梗死梗死 皮質(zhì)型皮質(zhì)型 梗死梗死 皮質(zhì)下型皮質(zhì)下型 梗死梗死 皮質(zhì)前型皮質(zhì)前型 梗死梗死 皮質(zhì)后型皮質(zhì)后型 梗死梗死 皮質(zhì)上型皮質(zhì)上型 梗

14、死梗死 皮質(zhì)下前皮質(zhì)下前 型梗死型梗死 皮質(zhì)下后皮質(zhì)下后 型梗死型梗死 皮質(zhì)下上皮質(zhì)下上 型梗死型梗死 皮質(zhì)下外皮質(zhì)下外 型梗死型梗死 皮質(zhì)下下皮質(zhì)下下 型梗死型梗死 腦分水嶺梗死腦分水嶺梗死 2021/4/2671 皮質(zhì)型分水嶺皮質(zhì)型分水嶺 皮質(zhì)前型 皮質(zhì)后型 皮質(zhì)上型 2021/4/2672 皮質(zhì)下型分水嶺梗死皮質(zhì)下型分水嶺梗死 皮質(zhì)下前型皮質(zhì)下前型 皮質(zhì)下后型皮質(zhì)下后型 皮質(zhì)下外型皮質(zhì)下外型 皮質(zhì)下上型皮質(zhì)下上型 2021/4/2673 四、幾個基本概念四、幾個基本概念 穿支動脈梗死 腔隙性腦梗死 腔隙性卒中 腦小血管病 腦小動脈閉塞 腦小動脈疾病 2021/4/2674 腦小血管?。X

15、小血管?。–SVD） 2021/4/2675 穿支動脈病穿支動脈病 2021/4/2676 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 影像學(xué)概念 好發(fā)部位：基底節(jié)、腦干 直徑0.2-15mm的病灶 血管直徑為100-200um的深穿支/終末動脈 常見四種綜合征 非腔梗好發(fā)部位的小梗死，警惕“小病灶-大血管” 2021/4/2677 五、穿支五、穿支/小動脈梗死的病理機(jī)制小動脈梗死的病理機(jī)制 穿支口粥樣病變穿支口粥樣病變大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化小動脈玻璃樣變小動脈玻璃樣變 2021/4/2678 五、穿支五、穿支/小分支梗死的病理機(jī)制小分支梗死的病理機(jī)制 動脈動脈-動脈栓塞動脈栓塞 心源性栓塞心源性栓塞 低

16、灌注低灌注 2021/4/2679 六、常見穿支六、常見穿支/小動脈梗死小動脈梗死 脈絡(luò)膜前動脈梗死 內(nèi)聽動脈梗死 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 丘腦梗死 腦橋分水嶺梗死 2021/4/2680 6.1 脈絡(luò)膜前動脈梗死脈絡(luò)膜前動脈梗死 脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈(0.94mm) 沿視束下面行向后外，經(jīng)大腦 腳與海馬旁回的鉤之間進(jìn)入側(cè) 腦室下角，終止于脈絡(luò)叢。 沿途發(fā)出分支供應(yīng)外側(cè)膝狀體 、內(nèi)囊后肢的后下部、大腦腳 底的中1/3及蒼白球等結(jié)構(gòu)。 次動脈細(xì)小且行程較長，易被 血栓阻塞。 -人衛(wèi)第8版系統(tǒng)解剖學(xué) 2021/4/2681 脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈 2021/4/2682 脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈

17、 2021/4/2683 脈絡(luò)膜前動脈脈絡(luò)膜前動脈 2021/4/2684 供血范圍供血范圍 2021/4/2685 供血范圍供血范圍 2021/4/2686 16處供血處供血 2021/4/2687 病例病例1 2021/4/2688 病例病例2 2021/4/2689 病例病例3 2021/4/2690 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腦卒中的8.3%（2.9-11%） 年輕、男性、糖尿病史 D=20mm分大小 機(jī)制多為動脈-動脈栓塞、心源性栓塞、穿支動脈閉塞 癥狀：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、言語不清、偏盲 發(fā)病前頻繁TIA、急性期易進(jìn)展(60%)、總體死亡率低 進(jìn)展的因素： 梗死 d20mm 頸內(nèi)動脈斑

18、塊 大梗死溶栓治療應(yīng)積極（回顧性研究） 2021/4/2691 問題問題 內(nèi)囊預(yù)警綜合征？ 2021/4/2692 6.2 內(nèi)聽動脈梗死內(nèi)聽動脈梗死 內(nèi)聽動脈內(nèi)聽動脈/迷路動脈迷路動脈（internal internal auditory auditory artery/labyrinthine arteryartery/labyrinthine artery ）：細(xì)長，伴隨面神經(jīng)及前庭 蝸神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)耳道，供應(yīng)內(nèi)耳 迷路。約80%以上的迷路動脈發(fā) 自小腦下前動脈。 -人衛(wèi)第8版系統(tǒng)解剖學(xué) 2021/4/2693 內(nèi)耳門、內(nèi)耳道內(nèi)耳門、內(nèi)耳道 2021/4/2694 內(nèi)聽動脈內(nèi)聽動脈 2021/

19、4/2695 內(nèi)聽動脈內(nèi)聽動脈 直徑0.1-0.7mm 2021/4/2696 感音性耳聾感音性耳聾 2021/4/2697 診療診療 2021/4/2698 6.3 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 視網(wǎng)膜中央動脈發(fā)自眼動脈，屬頸內(nèi)動脈終末支 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery central retinal artery occlusionocclusion） 栓塞 血管痙攣 動脈硬化或炎癥 外部壓迫 2021/4/2699 central retinal artery 2021/4/26100 眼動脈眼動脈 2021/4/26101 CRAO 無痛性急劇

20、視力下降 一過性單眼黑朦病史 體征：？ 2021/4/26102 典型眼底典型眼底 2021/4/26103 正常眼底正常眼底 2021/4/26104 正常眼底正常眼底 2021/4/26105 例例1 發(fā)病時 發(fā)病2天 2021/4/26106 例例2 5小時 16小時 2周 2021/4/26107 治療治療 2021/4/26108 謝謝！謝謝！ 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/6/2021 9:43:42 PM 11、人總是珍惜為得到。21.5.6*May-216-May-21 12、人亂于心，不寬余請。*Thursday, May 06, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 14、