二甲醫(yī)院血液透析室醫(yī)院感染管理制度

1、血透室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度一、血液透析室應(yīng)當(dāng)環(huán)境整潔、安靜，按實(shí)際需要合理布局，嚴(yán)格區(qū)分清 潔區(qū)和污染區(qū)。二、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次， 一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時(shí)用消毒 液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時(shí)用消毒液擦拭消毒。 用紫外線空氣消毒每日二次，每次 30分鐘以上；自然通風(fēng)每日兩次，每次 30 分鐘，保持室1六、透析患者進(jìn)入室前應(yīng)更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一 消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。七、如果使用經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可以重復(fù)

2、使用的血液透析 器時(shí)，必須遵照血液透析器復(fù)用操作規(guī)范執(zhí)行；使用經(jīng)批準(zhǔn)的一次性血液透 析器不得重復(fù)使用。八、患者透析前必須做肝功能等各項(xiàng)檢查； 透析器和透析管專人專用。血 液出、入口和透析液出、入口消毒后即使蓋上蓋子備用。九、血液透析器復(fù)用只能用于同一患者，復(fù)用標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血 液透析器的患者。復(fù)用標(biāo)簽上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、病歷號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用 日期及時(shí)間。復(fù)用次數(shù)不得超過(guò) 3次。十、傳染病患者血液透析應(yīng)在隔離透析間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析， 并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施。十一、透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)病人時(shí)，必須及時(shí)向院感科匯報(bào)，并及時(shí)進(jìn)行 血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應(yīng)的

3、隔離措施。十二、廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處 理。透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度一、透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在水進(jìn)入血液透析機(jī)的位置收集標(biāo) 本，細(xì)菌數(shù)不能超出200cfu/ml ；二、透析用水每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)， 內(nèi)毒素不能超過(guò)2eu/ml；三、透析液每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，在透析液進(jìn)入透析器的位置收集標(biāo)本， 細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu /ml ；四、透析液每三個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，內(nèi) 毒素不能超過(guò)2eu/ml ；五、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢 測(cè)至少每周進(jìn)行1次，結(jié)果應(yīng)

4、當(dāng)符合規(guī)定。3醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度以掌握我院進(jìn)行初步診 50%一、各臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)， 醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，并且保證感染病例病原微生物檢測(cè)率三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”四、醫(yī)院感染管理科于每月20日后到各臨床科室收集醫(yī)院感染病例報(bào)告卡。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按中華人民共和國(guó)傳染病防治 法的有關(guān)規(guī)定

5、進(jìn)行報(bào)告。六、 對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科醫(yī)院感染 管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院 感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)研究、分析，最后認(rèn)定或否定。4八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫 醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和醫(yī)院感 染個(gè)案調(diào)查表”、醫(yī)院感染個(gè)案登記表” 醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組 成部分，列病歷最后一頁(yè)。九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一， 納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理 和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。十、醫(yī)院感染管理科必須每月及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資

6、料進(jìn)行匯總、上報(bào)省衛(wèi)生廳醫(yī) 院感染監(jiān)控辦公室，每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān) 測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度一、臨床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染患者進(jìn)行積極救治，減少病死率。二、如果同一病區(qū)一周內(nèi)出現(xiàn)3例及3例以上同種類型醫(yī)院感染暴發(fā)，或 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡，或由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p 害后果，立即電話報(bào)告院感科，并及時(shí)填寫醫(yī)院感染登記表，送至院感科；必要 時(shí)協(xié)助專職部門進(jìn)行調(diào)查分析。及時(shí)送病三、臨床科室按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本， 原學(xué)檢查。四、根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，在院感科的指導(dǎo)下，臨床科室針對(duì)可能的感染來(lái) 源、傳播途徑

7、、易感人群實(shí)行有效的消毒隔離措施。五、督促管理本科室人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及必要的額外防護(hù)。六、檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)特殊的、多重耐藥的病原體應(yīng)及時(shí)向院感科報(bào)告。七、在發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，檢驗(yàn)科承擔(dān)相關(guān)病原學(xué)的檢測(cè)工作，并保存菌種以備進(jìn)一步檢測(cè)分析；對(duì)特殊的菌毒種要及時(shí)送疾病預(yù)防機(jī)構(gòu)。八、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)全院細(xì)菌培養(yǎng)送檢標(biāo)本留取工作。九、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；6（二） 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。十、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào) 告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向

8、所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告， 并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。十一、醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)米取有效處理措施，控制感染 源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。十二、醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)及時(shí)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病 學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。設(shè)備設(shè)施及一次性物品管理制度一、患者使用床單、被套、枕套等應(yīng)當(dāng)一人一用一更換二、透析治療區(qū)、治療室、水處理間應(yīng)配備空氣消毒機(jī)，每天二次進(jìn)行空 氣

9、消毒，地面、桌面采用濕式清潔，每天二次，遇污染隨時(shí)清潔和消毒。、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，進(jìn)入患者組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌，接觸患者皮膚粘膜的醫(yī)療器械、 器具和物品必須一人一用一消毒。 消毒器械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)購(gòu)買符 合國(guó)家規(guī)定的產(chǎn)品，一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。四、根據(jù)設(shè)備要求每月對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)，每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，同時(shí)認(rèn)真記錄。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、穿工作鞋。丙肝、二、在接診病人時(shí)嚴(yán)格詢問(wèn)病史，對(duì)所有初次透析的病人進(jìn)行乙肝、 梅毒、艾滋病

10、毒感染的相關(guān)檢查。1、對(duì)于HbSAg、HbSAb、HbcAb均陰性的患者建議接種乙肝疫苗。2、對(duì)于HCV抗體陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。三、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染應(yīng)分別在各自隔離透析區(qū)進(jìn)行專機(jī) 血透、治療區(qū)和及血透機(jī)不能混用。四、在診療過(guò)程中做好雙向防護(hù)，有可能接觸病人血液、體液時(shí)，應(yīng)戴一 次性乳膠手套，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。有可能接觸病人血液、體液噴濺時(shí)，必須戴 具有防滲透性能防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，有可能接觸病人血液、 體液時(shí)應(yīng)戴雙層手套，用后的銳器應(yīng)放人利器盒中，同時(shí)防止銳器刺傷、劃傷。五、發(fā)生職業(yè)暴露，按照省廳下發(fā)的關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露隔離的

11、通知執(zhí)行1、立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。2、 填寫醫(yī)務(wù)人員血液體液（艾滋病/銳器傷與粘膜）職業(yè)暴露登記表， 交醫(yī)院感染管理科統(tǒng)一管理。3、被HBV或HCV陽(yáng)性患者血液、體液污染 的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志 物檢查，陰性者于13個(gè)月后再檢查，仍為陰性可行皮下注射乙肝疫苗。血液透析室工作人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度一、定期組織血液透析室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的培訓(xùn)， 使他們?cè)鰪?qiáng)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制重要性的認(rèn)識(shí)。要求人人掌握、人人參與、人 人把關(guān)。、培訓(xùn)的內(nèi)容包括：1、醫(yī)院感染基本知識(shí)。 2、消毒產(chǎn)品使用濃度、 應(yīng)用范圍及注意事項(xiàng)。3、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)涵及具體措施。4、手衛(wèi)生（洗手或速干手消毒劑手消毒）。5、醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī) 療廢物管理?xiàng)l例等法規(guī)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。三、科室每月安排時(shí)間，進(jìn)行