產(chǎn)房監(jiān)護(hù)風(fēng)險及預(yù)防策略x

1、產(chǎn)房監(jiān)護(hù)風(fēng)險及預(yù)防策略產(chǎn)科是醫(yī)院的高?？剖?,具有變化快 ,風(fēng)險大 ,要求高的特點(diǎn) ,因 此產(chǎn)房助產(chǎn)士不僅要具有良好的觀察產(chǎn)程和接產(chǎn)技術(shù)外 , 還須具備風(fēng) 險防范意識和應(yīng)急應(yīng)變能力。因此, 本文就產(chǎn)房護(hù)理風(fēng)險因素進(jìn)行分析 ,并尋求風(fēng)險防范措施 , 以減少醫(yī)療護(hù)理差錯糾紛的發(fā)生。1風(fēng)險因素 11產(chǎn)科的特殊性急診多 ,夜診多,病情變化快 ,技術(shù)要 求高。產(chǎn)婦個體差異又大 ,妊娠期進(jìn)展 ,臨產(chǎn)的產(chǎn)程變化 ,產(chǎn)褥期恢復(fù)都 不完全相同 , 均存在一定的風(fēng)險。而且患者周轉(zhuǎn)快 ,工作量大而且繁瑣 , 稍有不慎就可能引發(fā)糾紛。12助產(chǎn)士因素 121法律意識淡漠助產(chǎn)士缺乏自我保護(hù)意識 , 表現(xiàn) 為護(hù)理記錄不詳細(xì)

2、 ,不能如實(shí)表達(dá)病情變化 ,缺乏連續(xù)性 ,準(zhǔn)確性,無 法體現(xiàn)該產(chǎn)婦的個體差異 ,忽視產(chǎn)婦的權(quán)力和利益 , 不履行告知義務(wù) 等等。122 責(zé)任意識缺乏 , 業(yè)務(wù)技術(shù)水平低下有些助產(chǎn)士工作時沒有高 度責(zé)任心 , 缺乏慎獨(dú)精神 , 不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程 ,任意簡化 工作程序。不嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和交接班制度 ,觀察產(chǎn)程不夠細(xì)致 , 預(yù)見性 差, 延誤處理時機(jī)。而當(dāng)前臨床助產(chǎn)士趨年輕化 ,對接產(chǎn)技術(shù)認(rèn)識有局限性 , 加上護(hù) 理經(jīng)驗不足 , 專業(yè)技術(shù)不熟練。未正確使用助產(chǎn)技術(shù)引發(fā)新生兒損傷 , 對妊高癥病人觀察護(hù)理不到位, 使病人發(fā)生子癇。急救時,不能熟練使用急救設(shè)備 , 急救藥品不能及時給予等等

3、。這些都是產(chǎn)房護(hù)理風(fēng)險的隱患。123缺乏溝通技巧臨床上 , 部分助產(chǎn)士只重視完成專業(yè)技術(shù)操作 ,忽視了產(chǎn)婦與家屬的溝通。對產(chǎn)婦提出的問題回答簡單 , 語氣不夠溫和, 或?qū)υ挟a(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛 , 恐懼、焦慮未能及時進(jìn)行人文關(guān)懷, 心理疏導(dǎo)。在執(zhí)行操作時也不注意患者與家屬的心理感受, 不加強(qiáng)分娩知識宣教,不及時將產(chǎn)程情況與家屬溝通 , 引起產(chǎn)婦家屬的反感。因此產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)異常情況 , 家屬便難以接受 ,從而引發(fā)護(hù)患 糾紛造成醫(yī)患緊張。13患者因素部分產(chǎn)婦很少做產(chǎn)前檢查 , 缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識。在分娩過程中不了解其是一個動態(tài)變化的過程 , 可能會出現(xiàn)不可 預(yù)料的意外。他們認(rèn)為到了醫(yī)院就進(jìn)了保

4、險箱 , 母嬰一定要萬無一失。旦出現(xiàn)異常情況 ,產(chǎn)婦及家屬不理解 , 不接受。目前正值獨(dú)生子女生育高峰期 , 產(chǎn)婦普遍存在心理素質(zhì)差 , 不能 耐受疼痛 ,個人要求高 , 家屬關(guān)注度大 , 產(chǎn)婦營養(yǎng)過剩等現(xiàn)象 , 這些因 素都增加了妊娠分娩期間的風(fēng)險。2防范措施 21加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及操作培訓(xùn) , 強(qiáng)化責(zé)任心加強(qiáng)對 助產(chǎn)士尤其是低年資助產(chǎn)士的操作培訓(xùn)。讓有經(jīng)驗的助產(chǎn)士介紹助產(chǎn)技巧 , 并采取新老助產(chǎn)士配對帶教的形式,傳授助產(chǎn)技術(shù) , 讓年輕助產(chǎn)士盡快提高助產(chǎn)水平。定期進(jìn)行新生兒窒息搶救的培訓(xùn)及考核。對科室開展的新業(yè)務(wù) , 新技術(shù)進(jìn)行學(xué)習(xí) , 不斷更新 , 提高專業(yè)技術(shù) 水平,從根本上減少醫(yī)療差

5、錯事故 , 保證每位產(chǎn)婦及嬰兒的安全。22 加強(qiáng)助產(chǎn)士防護(hù)培訓(xùn) ,提高法律意識在工作中 , 嚴(yán)格執(zhí)行各項 操作規(guī)程及醫(yī)療制度 , 提高全科護(hù)理人員的安全防范意識。定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)的法律法規(guī) , 增高自 身的法律意識 , 明確工作中潛在的風(fēng)險 ,并將風(fēng)險意識貫穿到工作中 , 充分認(rèn)識提高護(hù)理操作技術(shù) , 護(hù)理文件書寫質(zhì)量的重要性和必要性 嚴(yán)格要求自己。醫(yī)院逐步建立醫(yī)療職業(yè)保險制度 , 解決醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。23 優(yōu)化服務(wù)態(tài)度 ,增強(qiáng)服務(wù)意識 ,加強(qiáng)護(hù)患溝通產(chǎn)婦在分娩過程中, 助產(chǎn)士應(yīng)及時向家屬告知產(chǎn)程進(jìn)展及需要解決的問題,彌補(bǔ)醫(yī)患 間溝通不足 , 耐心回答他們提出的問題 ,

6、解決家屬的焦慮與不安。與產(chǎn)婦進(jìn)行換位思考 , 幫助解決實(shí)際存在的問題。實(shí)行人性化服務(wù) , 多關(guān)心體貼產(chǎn)婦 ,針對不同類型的產(chǎn)婦 , 采取符 合其身 , 心, 病等特點(diǎn)的護(hù)理措施。保持良好的心態(tài) , 不把情緒帶到工作中。用愛心與產(chǎn)婦溝通交流 ,耐心傾聽產(chǎn)婦的主訴 , 及時發(fā)現(xiàn)分娩過 程中可能出現(xiàn)的問題 ,取得合作, 避免不必要的誤解。在涉及產(chǎn)婦備皮 ,導(dǎo)尿等隱秘性操作時 ,要尊重產(chǎn)婦 ,注意保護(hù)產(chǎn) 婦的隱私,講清目的, 取得產(chǎn)婦的信任與配合。產(chǎn)婦出院后電話隨訪 ,關(guān)心母嬰目前情況 , 征求對科室的建議和 意見, 創(chuàng)造一種和諧的醫(yī)患關(guān)系。3結(jié)語產(chǎn)房風(fēng)險的產(chǎn)生都有其特定的根源 ,一旦發(fā)生 ,都會給產(chǎn)

7、婦 及家屬帶來痛苦或無法挽回的損失。因此, 產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及早識別產(chǎn)房的潛在風(fēng)險和其發(fā)生的特點(diǎn)。提高防范意識 ,主動采取防范措施 ,運(yùn)用良好的服務(wù)態(tài)度 , 精湛的 醫(yī)療技術(shù) , 贏得產(chǎn)婦及家屬的信任。將護(hù)理差錯 , 護(hù)理缺陷 , 護(hù)理糾紛消滅在萌芽狀態(tài) , 為產(chǎn)婦提供高 質(zhì)量安全的護(hù)理服務(wù) , 使母嬰安全得到保障。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)

8、明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過

9、去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括

10、 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50

11、%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲

12、得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短

13、時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌

14、肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍，

15、死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病

16、原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表

17、現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥

18、狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但

19、PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？取l(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原

20、的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌

21、血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高, 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口,并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰,可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的10要求，普通細(xì)菌 1ml，真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2 小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡