咯血的發(fā)病機(jī)制與診斷

1、 咯血的診治 蘇北醫(yī)院呼吸科黃謙蘇北醫(yī)院呼吸科黃謙 o 咯血是指氣管、支氣管及肺組織出血，經(jīng) 口咯出。咯血是一種臨床較常見的臨床癥狀， 由于其血液可來自氣管、支氣管、肺疾病、 心血管疾病、某些惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移、全身性 疾病、血液病等引起，故病因較多，也易被 忽略。 o 咯血量多少依病因和病變性質(zhì)不同而異， 少則 痰中帶血， 多則大量咯血。 少量咯血指每次咯血 小于 100 ml； 中等量咯血指每次咯血 100300 ml； 大咯血指在 24 h 內(nèi)咯血量超過 600 ml 或 一次咯血量在 300 ml 以上， 或持續(xù)咯血需輸液 以維持血容量， 以及因咯血而引起氣道阻塞導(dǎo)致 窒息者。 大咯血作為

2、肺科常見急危癥之一， 臨床 死亡率高達(dá)50%100%， 臨床醫(yī)生了解并掌握 咯血的診斷及治療， 具有十分重要的意義。 二、診斷方面應(yīng)注意的問題 o 1、辨別是否為咯血 o 對(duì)于咯血者來說，有時(shí)副鼻竇、咽部、 喉頭等上呼吸道出血，也有時(shí)為消化道出血， 從口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以， 應(yīng)判斷是否是從下呼吸道咯出的分泌物。 2、注意咯血的方式及血痰性質(zhì) o 一般來說，上呼吸道病變產(chǎn)生的分泌物會(huì) 不知不覺滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情況 下，咯出的分泌物含有血液；而支氣管病變 引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等癥狀出 現(xiàn)。如痰液中有膿液，提示存在呼吸道感染； 如咯粉紅色泡沫樣痰，提示有慢性心功能

3、不 全、風(fēng)濕性心臟病或急性肺水腫，應(yīng)根據(jù)臨 床表現(xiàn)或輔助檢查確診。 3、注意詢問病史 o 必須扼要迅速地詢問病史。問診時(shí)，應(yīng)詢 問是否為首次咯血以及既往是否經(jīng)?？┭?應(yīng)詢問咯血的次數(shù)、數(shù)量以及其他伴隨癥狀 和可以引起咯血的相關(guān)疾病，如：有無咳嗽， 有無肺結(jié)核、慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張及 支氣管壁破壞等疾病，這些疾病常伴有一過 性血痰，應(yīng)采取開放式問診的方式，注意詢 問技巧和藝術(shù)。 4、進(jìn)行必要的輔助檢查 o 胸部x線攝片、ct檢查、痰液的細(xì)菌學(xué)和 細(xì)胞學(xué)檢查，最好進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查； 應(yīng)注意血尿常規(guī)、凝血酶、血?dú)夥治觥⒊?心動(dòng)圖、腎功能和病理學(xué)檢查，以與其他疾 病相鑒別。 三、咯血的治療

4、 （一）咯血患者的一般處理 o 1 、咯血患者要臥床休息，盡量減少搬動(dòng)，鼓 勵(lì)患者將血咯出，咯血患者取出血側(cè)向下臥位， 不明咯血來源者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防 血液進(jìn)入健側(cè)。 o 2 、大咯血患者應(yīng)暫禁食，待咯血停止后進(jìn)溫 涼流質(zhì)飲食。保持大便通暢，必要時(shí)可口服緩 瀉劑。 o 3 、安慰患者，解除患者緊張情緒和恐懼心理。 鼓勵(lì)患者盡量將血咳出，始終保持呼吸道通暢 至關(guān)重要，劇烈咳嗽者給予適量鎮(zhèn)咳劑，但禁 用嗎啡類鎮(zhèn)咳劑，以免引起窒息。十分恐懼者 可選用地西泮、巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。 （二）作用于血管的藥物 o 1、腦垂體后葉素廣泛應(yīng)用用于各類咯血患 者，也是目前咯血最有效的藥物，常用于中 等以上的

5、咯血。它能直接興奮血管平滑肌， 使含平滑肌的小動(dòng)脈及小靜脈收縮，減少肺 內(nèi)血流量，降低肺靜脈壓力，有利于血管破 裂處血小板凝聚形成血栓而止血。 2、擴(kuò)血管藥物： o 對(duì)合并高血壓、 冠心病、 妊娠等用藥受 限。近年來應(yīng)用多種擴(kuò)血管藥 ,如酚妥拉明、 654-2、 宮縮素、 普魯卡因、硝苯地平等, 從理論上講可以降低肺動(dòng)脈壓 ,擴(kuò)張血管 , 肺血分流到四肢及內(nèi)臟 ,達(dá)到 “內(nèi)放血” 的目的 ,止血療效確切 。 o （1）酚妥拉明 510 mg 加入 25%gs 40 ml 靜注， 或 1020mg 加入 5%gs 500 ml 靜滴 1 次 d。 o （2）硝酸甘油 510 mg 加入 5%gs

6、 葡 萄糖 500 ml 靜滴 1次 d。 尤適用于于 垂體后葉素合用。 3、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù) o 近年來發(fā)展迅速的介入性放射學(xué)技術(shù)。 經(jīng)股動(dòng) 脈插管， 將漂浮導(dǎo)管插入到病變區(qū)域支氣管動(dòng)脈 分支的血管腔內(nèi)， 注入明膠海綿或無水乙醇等栓 塞物。 將有病變的支氣管動(dòng)脈主干 23 mm 以 下支氣管動(dòng)脈及分支完全栓塞。 用于治療肺結(jié)核 大咯血， 有效率在 68%93.5%之間， 對(duì)支氣 管動(dòng)脈破裂的大咯血成功率80%90%， 支氣管 動(dòng)脈栓塞術(shù)的開展， 明顯提高了大咯血的治愈率， 降低了死亡率， 為手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。 o 四、咯血窒息的治療 o 窒息是咯血造成死亡的原因之一， 多發(fā)于 肺部病變廣泛，肺

7、功能較差、 體弱、 高度 緊張， 咳嗽反射弱的病人， 病人窒息的先病人窒息的先 兆為咯血突然中斷，兆為咯血突然中斷， 面色蒼白，面色蒼白， 明顯缺氧，明顯缺氧， 發(fā)紺、發(fā)紺、 煩躁，隨后神志不清等。煩躁，隨后神志不清等。 遇此情況， 應(yīng)立即采取緊急搶救措施。 o （1） 保持呼吸道通暢。 立即抬高床腳至 45 度， 取頭低、腳高側(cè)臥位。 首先用開 口器張開病人緊閉的牙關(guān)， 用舌鉗將舌拉 出， 清除口咽部積血， 同時(shí)將病人頭部后 仰， 用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血塊， 同時(shí)拍擊病人的胸背部， 促使血液咳出， 必要時(shí)， 提起病人雙足， 使病人呈足在上、 頭在下的倒置位， 盡可能使氣道內(nèi)積血倒 出來， 或用吸引器將血塊吸出； 窒息解除 后及時(shí)高流量給氧。 o （2） 迅速建立靜脈通道。 給予有效止血 藥物治療和呼吸興奮劑。 增加呼吸力量， 有助于排出呼吸道內(nèi)積血。 o （3） 必要時(shí)， 立即行纖維支氣管鏡， 吸 出呼吸道內(nèi)積血或血塊。 如病人自主呼吸 減弱或消失， 應(yīng)立即作人工呼吸， 或用呼 吸機(jī)輔助呼吸， 此時(shí)， 即可行氣管切開或 氣管插管， 吸出凝血塊。 o （4） 大咯血窒息的病人， 多數(shù)有一定程 度的失血性休克，應(yīng)給予輸血、 輸液、 抗 休克治療等。 o