以顧客需求為引導(dǎo)新服務(wù)發(fā)展研討x

1、以顧客需求為引導(dǎo)新服務(wù)發(fā)展研討服務(wù)也在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和就業(yè)中具有重要地位， 伴隨服務(wù)行業(yè)的 不斷衍生和服務(wù)市場(chǎng)的不斷加劇，新服務(wù)開(kāi)發(fā) , 成為服務(wù)管理理論體 系中新興的一個(gè)重要分支，目前逐步引起國(guó)內(nèi)研究者的興趣。需求問(wèn)題是新服務(wù)開(kāi)發(fā)的重要環(huán)節(jié)， 在起始階段就決定著企業(yè)新 服務(wù)開(kāi)發(fā)的方向。美國(guó)全國(guó)工業(yè)會(huì)議的一項(xiàng)分析表明， 在新產(chǎn)品服務(wù)開(kāi)發(fā)失敗的眾 多因素中，因?qū)κ袌?chǎng)需求的把握失準(zhǔn)而導(dǎo)致的失敗占新產(chǎn)品服務(wù)開(kāi)發(fā) 失敗的 32，居于首位。1 新服務(wù)開(kāi)發(fā) 11 新服務(wù)開(kāi)發(fā)定義綜合現(xiàn)有研究，筆者將新服務(wù) 開(kāi)發(fā)定義為服務(wù)企業(yè)在整體戰(zhàn)略和創(chuàng)新戰(zhàn)略的指引或影響下 , 根據(jù)顧 客和市場(chǎng)需求或在其他環(huán)境要素的推動(dòng)下，

2、 通過(guò)可行的開(kāi)發(fā)階段向企 業(yè)現(xiàn)有顧客或新顧客提供的， 包含從風(fēng)格變化到全新服務(wù)產(chǎn)品等各種 新穎度服務(wù)的正式或非正式的服務(wù)開(kāi)發(fā)活動(dòng) , 它形成了現(xiàn)有服務(wù)或新 服務(wù)的價(jià)值增值。12 新服務(wù)開(kāi)發(fā)特點(diǎn)由于服務(wù)本身具有無(wú)形性，因此新服務(wù)的開(kāi) 發(fā)具備以下特點(diǎn)第一， 新服務(wù)的開(kāi)發(fā)要建立在對(duì)市場(chǎng)需求、 顧客感知 和可行性分析的綜合評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上 , 不能以企業(yè)的自身主觀看法為出發(fā) 點(diǎn)。第二，新服務(wù)開(kāi)發(fā)的對(duì)象是一個(gè)無(wú)形過(guò)程 , 事先必須對(duì)其特征進(jìn) 行準(zhǔn)確描述 , 否則不能確保開(kāi)發(fā)的最終結(jié)果是否符合最初的設(shè)計(jì)意圖。13 新服務(wù)開(kāi)發(fā)的基本要素 1 服務(wù)概念開(kāi)發(fā)服務(wù)概念是指服務(wù)的 原型，即能夠?yàn)轭櫩蛣?chuàng)造和傳遞效用及利益顧

3、客價(jià)值的服務(wù)以及各種子服務(wù)。它包括兩方面的內(nèi)容對(duì)顧客需求的描述； 通過(guò)相應(yīng)形式的服務(wù)內(nèi) 容或服務(wù)包的設(shè)計(jì)滿足顧客需求的方式。2 服務(wù)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)服務(wù)系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)服務(wù)概念開(kāi)發(fā)的所有必需資源， 即資源結(jié)構(gòu)。系統(tǒng)包括很多子系統(tǒng)， 這些子系統(tǒng)不僅單獨(dú)發(fā)揮作用， 而且和其 他子系統(tǒng)整合在一起發(fā)揮作用。服務(wù)系統(tǒng)的資源包括企業(yè)員工、顧客、物質(zhì)技術(shù)環(huán)境、組織和控 制。3服務(wù)過(guò)程開(kāi)發(fā)服務(wù)過(guò)程是指平等或順序的活動(dòng)鏈，通過(guò)這些活動(dòng)鏈新服務(wù)被生產(chǎn)出來(lái)根據(jù)需要可以跳過(guò)某些開(kāi)發(fā)活動(dòng)。新服務(wù)的過(guò)程開(kāi)發(fā)需要對(duì)相關(guān)開(kāi)發(fā)活動(dòng)作詳細(xì)說(shuō)明。14 新服務(wù)開(kāi)發(fā)的過(guò)程整個(gè)新服務(wù)開(kāi)發(fā)過(guò)程可劃分為早期、中期 和后期三大階段早期階段包括服務(wù)創(chuàng)新戰(zhàn)略表

4、述T創(chuàng)意與概念構(gòu)思7概念篩選7服務(wù)包構(gòu)造7概念測(cè)試等環(huán)節(jié)； 中期階段包括商業(yè)分析7項(xiàng)目設(shè)立7建立項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)體系7服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確定7服務(wù)交付系統(tǒng)設(shè)計(jì)7新服務(wù)營(yíng)銷(xiāo)方案7組織方案； 后期階段包括服務(wù)商品測(cè) 試與試銷(xiāo)T營(yíng)銷(xiāo)測(cè)試T市場(chǎng)投放T項(xiàng)目后評(píng)估。通俗地講， 這些過(guò)程就是在廣發(fā)收集顧客需求信息的基礎(chǔ)上， 通 過(guò)一定的程序來(lái)生成和選擇新服務(wù)開(kāi)發(fā)的方向， 并作為設(shè)計(jì)輸入到企 業(yè)的研究開(kāi)發(fā)部門(mén)完成技術(shù)實(shí)現(xiàn)，之后轉(zhuǎn)入市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)系統(tǒng)。2 以顧客需求為導(dǎo)向的新服務(wù)開(kāi)發(fā) 21 顧客需求的類(lèi)型根據(jù)顧客需求的非對(duì)稱性特點(diǎn)， 教授將顧客的需求分為必備需求、 單向需求和 吸引需求三類(lèi)。必備需求 - 是顧客對(duì)企業(yè)提供的產(chǎn)品

5、或服務(wù)因素的基本要求，是 企業(yè)為顧客提供的承諾性利益。如果這些要求沒(méi)有得到滿足，顧客將會(huì)非常不滿意。相反，如果這些要求得到了滿足， 顧客也不會(huì)因此產(chǎn)生更高的滿 意度。單向需求 0- 是指顧客的滿意狀況與需求的滿足程度成比例關(guān)系 的需求，是企業(yè)為顧客提供的變動(dòng)性利益，如價(jià)格折扣。企業(yè)提供的產(chǎn)品或服務(wù)水平超出顧客期望越多， 顧客的滿意狀況 越好，反之亦然。吸引需求是指既不會(huì)被顧客明確表達(dá)出來(lái)， 也不會(huì)被顧客過(guò)分期 望的需求，是企業(yè)為顧客提供的非承諾性利益。但吸引需求對(duì)顧客滿意狀況具有很強(qiáng)的正面影響。具有這類(lèi)需求特征的產(chǎn)品或服務(wù)因素一旦得到滿足， 將會(huì)對(duì)顧客 的滿意狀況產(chǎn)生超比例的提升； 相反，即使

6、沒(méi)有滿足顧客的這類(lèi)需求， 順客的滿意狀況也不會(huì)明顯下降。般而言，必備需求屬性和吸引需求屬性并不會(huì)作為重要的決策屬性，因此這兩類(lèi)需求具有非關(guān)注性。對(duì)于必備需求屬性而言， 顧客會(huì)認(rèn)為所有的服務(wù)均應(yīng)包含相應(yīng)的 功能，因此這類(lèi)屬性并不會(huì)作為決策依據(jù)， 當(dāng)必備需求都不能達(dá)到時(shí)， 這類(lèi)服務(wù)會(huì)被簡(jiǎn)單地排除在購(gòu)買(mǎi)選擇之外。與必備需求不同的事， 吸引需求是超出顧客期望之外的需求， 顧 客在購(gòu)買(mǎi)之前并不十分關(guān)注這類(lèi)屬性， 因此，吸引需求并不會(huì)對(duì)顧客 的購(gòu)買(mǎi)決策產(chǎn)生重大影響， 但是這類(lèi)需求會(huì)使顧客產(chǎn)生新奇感， 并有 物超所值的感覺(jué)，從而使?jié)M意水平較高。單向需求的屬性才是顧客關(guān)注的屬性集合。必備需求的非對(duì)稱性明確了企

7、業(yè)在新服務(wù)開(kāi)發(fā)過(guò)程中需達(dá)到的 基本標(biāo)準(zhǔn)。吸引需求的非對(duì)稱性明確了企業(yè)服務(wù)創(chuàng)新的方向。單向需求決定了企業(yè)現(xiàn)實(shí)的服務(wù)差異化定位。22 顧客需求的特點(diǎn)一般而言，服務(wù)企業(yè)的顧客在服務(wù)需求方面 具有以下特點(diǎn) 1 各層次的顧客有可識(shí)別的人口統(tǒng)計(jì)特點(diǎn)。企業(yè)可以總結(jié)歸納出某一層次的消費(fèi)者最顯著的、 不同于其他層 次消費(fèi)者的人口統(tǒng)計(jì)特點(diǎn)， 用以確切地識(shí)別顧客， 幫助企業(yè)了解該類(lèi) 顧客的需求特點(diǎn)、行為模式與偏好。2不同層次的顧客需要不同檔次的服務(wù)，愿意為不同服務(wù)水平和質(zhì)量支付不同價(jià)格。3不同層次顧客對(duì)開(kāi)發(fā)相同的服務(wù)有不同的反應(yīng)，對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)率有不同影響。較高層次的顧客對(duì)新服務(wù)的反應(yīng)更強(qiáng)烈，更有可能增加購(gòu)買(mǎi)量。4不

8、同驅(qū)動(dòng)因素引起不同層次的顧客的購(gòu)買(mǎi)行為并影響他們的購(gòu)買(mǎi)量，企業(yè)可通過(guò)對(duì)不同層次的顧客提供差異化的服務(wù)組合， 刺激顧 客成為更高層次的顧客。23 新服務(wù)開(kāi)發(fā)中的需求確定企業(yè)可以通過(guò)以下的途徑和能力來(lái) 識(shí)別、挖掘和確定新服務(wù)開(kāi)發(fā)中顧客的需求問(wèn)題 1 顧客金字塔分層瑞 典銀行組織實(shí)證性研究證實(shí) 80 的顧客對(duì)服務(wù)滿意，但不具有可盈利 性， 20的顧客對(duì)服務(wù)不滿意，卻貢獻(xiàn)了銀行 100 的利潤(rùn)資金。企業(yè)通過(guò)顧客金字塔分層法， 按照顧客對(duì)企業(yè)利潤(rùn)貢獻(xiàn)率的不同 將消費(fèi)者分別劃為四個(gè)層次。分別是鉑類(lèi)顧客、金類(lèi)顧客、鐵類(lèi)顧客及鉛類(lèi)顧客。每個(gè)層次的顧客在企業(yè)總體顧客人數(shù)中所占的比重不同最 高層次的鉑類(lèi)顧客人數(shù)最

9、少， 最低層次的鉛類(lèi)顧客最多由高層到 低層，呈金字塔狀分布，因此，我們把這種分層模型稱為顧客金字塔。鉑層這一層次的顧客是對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)貢獻(xiàn)率最高的一類(lèi)顧客， 更 愿意為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)支付更高的價(jià)格，更樂(lè)意嘗試新的服務(wù)項(xiàng)目。金層這一層次的顧客對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)貢獻(xiàn)率稍低， 對(duì)價(jià)格的敏感度 稍高，對(duì)企業(yè)的忠誠(chéng)度稍低。鐵層這一層次的顧客在本企業(yè)的購(gòu)買(mǎi)量及購(gòu)買(mǎi)額有限， 對(duì)企業(yè)的 價(jià)值有限，不值得本企業(yè)向其提供特殊的支持。鉛層這一層次的顧客需要企業(yè)花費(fèi)大量成本費(fèi)用來(lái)與之建立和 保持關(guān)系。他們對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)有限， 但對(duì)企業(yè)的要求很高， 經(jīng)常對(duì)企業(yè)的服 務(wù)抱怨，會(huì)使企業(yè)浪費(fèi)大量資源。2挖掘四類(lèi)顧客群體的需求企業(yè)利用顧客金

10、字塔分層法，在對(duì)顧客群體細(xì)分為四類(lèi)顧客的基礎(chǔ)之上， 識(shí)別出四類(lèi)顧客的人口統(tǒng)計(jì)特點(diǎn)，挖掘每類(lèi)顧客的群體共性的根本需求。對(duì)于鉑層由于這類(lèi)顧客對(duì)企業(yè)的利潤(rùn)貢獻(xiàn)最大， 企業(yè)需要把他們 作為最為重要的顧客群體， 所提供的服務(wù)不能僅僅停留在基本的服務(wù) 需求。對(duì)于這類(lèi)顧客， 企業(yè)已經(jīng)滿足了這類(lèi)顧客的必備需求， 并且顧客 已經(jīng)清醒識(shí)別出該企業(yè)與其他企業(yè)服務(wù)的差異性特征， 即在一定程度企業(yè)也滿足了顧客的單項(xiàng)需求， 因此，企業(yè)需要加強(qiáng)單向需求的滿 足滿意度的情況下，通過(guò)開(kāi)發(fā)吸引需求，為他們提供特殊的、個(gè)性化 的獨(dú)特服務(wù)，吸引該類(lèi)顧客消費(fèi)新服務(wù)項(xiàng)目， 加強(qiáng)該類(lèi)顧客的忠誠(chéng)度。對(duì)于金層由于該類(lèi)顧客對(duì)服務(wù)價(jià)格的敏感度較高

11、， 忠誠(chéng)度稍低的 特點(diǎn)，企業(yè)所提供的服務(wù)應(yīng)該主要用于滿足顧客的單向需求， 提供單 向需求的基礎(chǔ)是不能尚失必備需求的優(yōu)勢(shì)， 利用產(chǎn)品的單向需求包括 價(jià)格折扣等創(chuàng)新服務(wù)包組合， 或者開(kāi)發(fā)更為便宜的新服務(wù)項(xiàng)目， 吸引 顧客的消費(fèi)注意力。對(duì)于鐵層和鉛層公司提供的服務(wù)為得到他們的關(guān)注， 針對(duì)這種情 況，企業(yè)可把精力放在提供必備需求上， 通過(guò)優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量和水平 來(lái)加強(qiáng)該類(lèi)顧客的消費(fèi)意識(shí)， 同時(shí)可以適當(dāng)結(jié)合單向需求， 樹(shù)立服務(wù) 差異性品牌形象，把這類(lèi)顧客慢慢轉(zhuǎn)向金層。3感知顧客隱性需求隱性需求所體現(xiàn)的增值效應(yīng)較顯性需求更為突出，更容易獲得巨大的收益，但相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，隱性需求的定位 與技法都存在不確定性。

12、成功感知顧客的需求， 尤其是隱性需求需要做好以下工作首先需要做好市場(chǎng)調(diào)查工作， 充分利用顧客的反饋信息， 在掌握顧客的顯性 需求的基礎(chǔ)上挖掘分析顧客的隱性需求。其次，需要有一定的方式方法。常規(guī)的市場(chǎng)調(diào)查， 可以發(fā)現(xiàn)顯性的顧客的需求， 隱性的需求的挖 掘，更多的是依賴于企業(yè)的觀察分析和系統(tǒng)思考， 需要進(jìn)行一些特殊 的調(diào)研方法， 如調(diào)查者進(jìn)入既有顧客的日常生活中， 通過(guò)觀察顧客日 常使用某產(chǎn)品的習(xí)慣，從中發(fā)現(xiàn)一些隱性需求。最后，利用現(xiàn)有的信息數(shù)據(jù)， 研究顧客的抱怨是一個(gè)有效的手段， 抱怨往往是潛在的需求得不到滿足， 也是對(duì)企業(yè)的期待， 企業(yè)發(fā)現(xiàn)顧 客抱怨的根本原因所在，也許可以尋找到新服務(wù)開(kāi)發(fā)的突

13、破口。4滿足顧客需求對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)需求并不等于就能滿足顧客的需求。滿足顧客的需求主要涉及到了具體的新服務(wù)開(kāi)發(fā)活動(dòng)， 任何新服 務(wù)開(kāi)發(fā)有些文獻(xiàn)也稱新服務(wù)開(kāi)發(fā)為服務(wù)創(chuàng)新活動(dòng)都是圍繞著四個(gè)維 度的集合體。新服務(wù)開(kāi)發(fā)的四維度模型包括新服務(wù)概念、 新顧客關(guān)系界面、 新 服務(wù)交付系統(tǒng)和組織、技術(shù)選擇。維度一新服務(wù)概念新服務(wù)概念維度要求企業(yè)對(duì)自己提供的已有 服務(wù)和新服務(wù)，已經(jīng)競(jìng)爭(zhēng)者提供的已有服務(wù)和新服務(wù)都有準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)， 尤其對(duì)創(chuàng)新特性有明確地把握。維度二新顧客關(guān)系界面新顧客關(guān)系界面維度是設(shè)計(jì)企業(yè)與顧客 之間的聯(lián)系界面。界面設(shè)計(jì)是許多服務(wù)創(chuàng)新的焦點(diǎn)， 是圍繞服務(wù)過(guò)程、 服務(wù)產(chǎn)品和 服務(wù)的實(shí)際消費(fèi)所形成的供應(yīng)

14、商顧客關(guān)系的映射。服務(wù)交付以及服務(wù)供應(yīng)商和顧客之間的溝通應(yīng)是服務(wù)創(chuàng)新的主 要領(lǐng)域。顧客聯(lián)系界面的創(chuàng)新以為基礎(chǔ)， 應(yīng)用軟件的廣泛應(yīng)用使得處理現(xiàn) 有和潛在顧客的需要變得相當(dāng)方便， 關(guān)系界面的創(chuàng)新將導(dǎo)致整個(gè)服務(wù) 過(guò)程的再造。維度三新服務(wù)傳遞系統(tǒng)新服務(wù)傳遞系統(tǒng)維度， 主要指生產(chǎn)和傳遞 新服務(wù)的組織， 側(cè)重于服務(wù)企業(yè)的內(nèi)部組織安排， 強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有的組織結(jié) 構(gòu)和員工能力必須適應(yīng)新服務(wù)開(kāi)發(fā)的需要。新服務(wù)傳遞系統(tǒng)維度與新顧客關(guān)系界面維度有著密切的聯(lián)系， 兩 者相互交織并相互支持。維度四技術(shù)選擇技術(shù)選擇維度是一個(gè)可選維度， 當(dāng)然要滿足顧客 的需求，主要要求企業(yè)必須具備良好的實(shí)力，包括技術(shù)研發(fā)能力、成 本控制能力、業(yè)

15、務(wù)運(yùn)作能力、服務(wù)支持能力等等。而技術(shù)開(kāi)發(fā)能力和成本控制能力又是最為關(guān)鍵的兩個(gè)能力。技術(shù)選擇主要涉及到服務(wù)型企業(yè)在實(shí)際情況中的技術(shù)發(fā)展尺度 問(wèn)題。服務(wù)創(chuàng)新離不開(kāi)技術(shù)創(chuàng)新， 所有的服務(wù)都依賴于某些技術(shù)的運(yùn)用。在實(shí)踐中， 技術(shù)的變化是新服務(wù)開(kāi)發(fā)的主要推動(dòng)因素， 尤其是技 術(shù)更被認(rèn)為是其中的革命性技術(shù)。5引導(dǎo)顧客需求在我們發(fā)掘了顧客的需求和具備滿足顧客的需求的條件下， 可能會(huì)面臨顧客不選擇我們的服務(wù)的困境， 這種情況主要 歸于兩個(gè)層面的問(wèn)題服務(wù)的吸引力和與顧客的溝通。服務(wù)是否有足夠的吸引力，是解決前瞻性與現(xiàn)實(shí)性融合的難題。與顧客的溝通是否到位在引導(dǎo)顧客需求中顯得尤為重要。這里的溝通， 包含了消費(fèi)者教育

16、的任務(wù)， 讓顧客發(fā)現(xiàn)自己的隱性 需求，也包含了服務(wù)推廣的任務(wù)，讓顧客接受我們的服務(wù)。良好的溝通還能幫助企業(yè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 調(diào)整業(yè)務(wù)方向， 跟上顧 客需求的變化。而要與顧客達(dá)成良好的溝通， 很關(guān)鍵的一個(gè)前提， 使企業(yè)與顧客 之間能夠成為一種尊重與被尊重的平等關(guān)系， 只有這樣顧客才能信任 企業(yè)，并向企業(yè)反饋?zhàn)约旱男枨笮畔ⅰ?建立顧客管理系統(tǒng)公司建立顧客管理系統(tǒng)，作為新服務(wù)開(kāi)發(fā)中需求的各種環(huán)節(jié)和問(wèn)題給予支持， 顧客金字塔分層、 挖掘需求和感知 顧客的隱性需求的過(guò)程中需要收集和分析顧客的信息， 這就需要調(diào)用顧客管理系統(tǒng)，滿足顧客的需求，需要實(shí)施實(shí)時(shí)跟蹤、貼心服務(wù)，用戶的基本信息隨時(shí)登記在顧客管理系統(tǒng)中

17、，通過(guò)顧客名單的篩選、 編制，逐漸使目標(biāo)顧客群固定化而且顧客名單可不斷更新、持續(xù)使用， 公司可以調(diào)取顧客資料，了解顧客的服務(wù)需求整體情況和變動(dòng)情況， 實(shí)施差異化的服務(wù)策略，增加服務(wù)的含金量。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生

18、于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥

19、肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥

20、肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）

21、制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在9

22、0d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最

23、常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼

24、，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明

25、確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣

26、原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥

27、狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒

28、別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)CD4淋巴6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人

29、?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿