價(jià)值管理在工程造價(jià)控制的應(yīng)用x

1、1 價(jià)值及價(jià)值管理11 價(jià)值管理的定義價(jià)值管理是一種以價(jià)值為基礎(chǔ)的管理方法。早在上個(gè)世紀(jì) 80年代初, 以價(jià)值創(chuàng)造為核心的價(jià)值管理理念在國外得到迅猛發(fā)展 ,90年代后期傳播到我國，最開始應(yīng)用于制造業(yè)，后來在建筑業(yè)也得到應(yīng)用。對(duì)于價(jià)值管理的定義有多種， 比較有代表性的是美國價(jià)值工程師 協(xié)會(huì)對(duì)價(jià)值管理的定義，它認(rèn)為價(jià)值管理是一種以增加價(jià)值為目的， 以功能分析為導(dǎo)向，群體參與決策的系統(tǒng)方法。價(jià)值的增加可通過兩種途徑一是降低產(chǎn)品或項(xiàng)目的成本； 二是提 高滿足顧客需求的功能。12 價(jià)值管理的基本工作過程價(jià)值管理的基本工作過程分為三個(gè) 階段，即準(zhǔn)備階段、工作坊階段及方案實(shí)施階段，三個(gè)階段需一次進(jìn) 行，不能

2、忽略任何一個(gè)環(huán)節(jié)。具體見圖 1。在以上工作過程中， 功能分析階段可以說是價(jià)值管理的核心， 即 怎樣以最低的成本滿足顧客對(duì)產(chǎn)品的功能需求， 它是實(shí)現(xiàn)價(jià)值管理目 的的重要手段。2價(jià)值管理在工程造價(jià)控制不同階段的應(yīng)用新的歷史時(shí)期下，造價(jià)控制需要貫穿于整個(gè)項(xiàng)目的全壽命周期， 即從項(xiàng)目的投資決策開始， 直至項(xiàng)目的最后報(bào)廢， 而不同的階段， 亦有著不同的價(jià)值管理方法及 內(nèi)容。21 項(xiàng)目前期決策階段有研究表明，決策和初步設(shè)計(jì)階段，影響項(xiàng)目投資的可能性為75%95%,所以加強(qiáng)決策階段的造價(jià)控制意 義重大。項(xiàng)目的前期決策階段包括項(xiàng)目建議書及可行性研究階段。項(xiàng)目建議書階段價(jià)值管理的核心目標(biāo)是在調(diào)查分析的基礎(chǔ)上,

3、通 過科學(xué)的經(jīng)濟(jì)分析與評(píng)價(jià)來驗(yàn)證項(xiàng)目的正確性及審核項(xiàng)目建設(shè)的必 要性。項(xiàng)目建議書階段價(jià)值管理成員主要包括業(yè)主方代表、 與項(xiàng)目相關(guān) 的其他利益集團(tuán)代表、價(jià)值管理專家等。由價(jià)值管理專家負(fù)責(zé)制定工作計(jì)劃, 識(shí)別利益相關(guān)者, 團(tuán)隊(duì)成員 在價(jià)值管理專家的帶領(lǐng)下,收集業(yè)主意見、相關(guān)資料及數(shù)據(jù),如現(xiàn)場 地質(zhì)資料、國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范、當(dāng)?shù)厝丝?、?jīng)濟(jì)情況等,互相交 流信息,所有參與者針對(duì)項(xiàng)目建設(shè)的合理性提出自己的建議, 大家深 入討論,提出盡可能多的選擇性方案,再對(duì)這些方案進(jìn)行評(píng)價(jià),可采 用打分法,形成提案,最后完成對(duì)所形成提案的進(jìn)項(xiàng)目可行性研究階段價(jià)值管理的主要參與者有業(yè)主方代表、 監(jiān)理 工程師、設(shè)計(jì)人員、

4、價(jià)值管理專家等。具體工作內(nèi)容有進(jìn)一步明確項(xiàng)目目標(biāo)； 根據(jù)項(xiàng)目目標(biāo), 定義項(xiàng)目 的功能要求并用建筑術(shù)語來表達(dá)； 構(gòu)想既能夠達(dá)到功能要求, 又能夠 實(shí)現(xiàn)投資價(jià)值最大化的方案； 確定項(xiàng)目主要目標(biāo)的重要性順序； 確定 項(xiàng)目的建設(shè)管理形式；作出投資估算等。要想有效地控制造價(jià), 做好項(xiàng)目的前期工作是關(guān)鍵, 在滿足使用 要求的前提下,應(yīng)進(jìn)行多方案比較,對(duì)方案進(jìn)行優(yōu)化,從而節(jié)約項(xiàng)目資金。22 項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段價(jià)值管理的主要工作是進(jìn)行方案 創(chuàng)造以及尋求使項(xiàng)目價(jià)值最大化的最優(yōu)設(shè)計(jì)方案， 價(jià)值管理的成員主 要包括造價(jià)工程師、結(jié)構(gòu)工程師、電氣工程師、業(yè)主代表等。項(xiàng)目的價(jià)值一方面是考慮造價(jià)及經(jīng)濟(jì)方面， 另一方面

5、是實(shí)現(xiàn)不同 利益相關(guān)者的利益，而后者是往往容易被忽視的。所以價(jià)值管理者需要確定好利益相關(guān)者， 可將他們納入到價(jià)值管 理團(tuán)隊(duì)中。對(duì)于設(shè)計(jì)階段價(jià)值管理研究對(duì)象的選擇， 常用的方法主要有分析 法、因素分析法、百分比分析法等。工作坊階段需要收集的信息包括顧客對(duì)項(xiàng)目的需求、 國家的法規(guī) 及標(biāo)準(zhǔn)，相似工程的設(shè)計(jì)方案、施工工藝、所用設(shè)備、成本構(gòu)成、 產(chǎn)品價(jià)格等。在資料的基礎(chǔ)上， 價(jià)值管理成員對(duì)功能進(jìn)行分析， 提出盡可能多 的方案，可采用頭腦風(fēng)暴法、專家調(diào)查法等，然后針對(duì)提出方案進(jìn)行 篩選，從技術(shù)可行性及經(jīng)濟(jì)合理等方面進(jìn)行仔細(xì)研究， 從而確定最優(yōu) 方案。23 施工階段項(xiàng)目的施工階段，歷時(shí)比較長，投資比較大，所

6、需 資源也大，而當(dāng)前我國許多施工企業(yè)由于管理不善、機(jī)制不靈活、結(jié) 構(gòu)不合理等因素，制約了企業(yè)的發(fā)展，同時(shí)也影響了項(xiàng)目造價(jià)的控制， 因此有必要進(jìn)行價(jià)值管理。項(xiàng)目施工階段價(jià)值管理成員主要包括業(yè)主代表、 造價(jià)工程師、 電氣工程師、監(jiān)理工程師、價(jià)值管理專家等。由于該階段涉及的內(nèi)容及對(duì)象比較多， 可以選擇重點(diǎn)的內(nèi)容及對(duì) 象進(jìn)行價(jià)值管理。如施工組織方案、施工機(jī)械設(shè)備、工程選材等方面運(yùn)用價(jià)值管理。價(jià)值管理成員可結(jié)合價(jià)值管理方法制定切實(shí)可行、 經(jīng)濟(jì)有效的施 工方案，改善工程質(zhì)量，對(duì)各類成本項(xiàng)目進(jìn)行功能分析、功能評(píng)價(jià)， 從而實(shí)現(xiàn)最優(yōu)的成本構(gòu)成，降低成本總額。與以往單純降低成本不同的是， 價(jià)值管理考慮工程項(xiàng)目功能

7、和成 本的合理配置，既降低了成本，又提高了功能，充分體現(xiàn)了利益相關(guān) 者的價(jià)值要求。24 運(yùn)營階段運(yùn)營階段可以說是整個(gè)項(xiàng)目中占據(jù)時(shí)間最長的一個(gè) 階段，在這期間， 建筑產(chǎn)品要實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值及功能，同時(shí)投入的運(yùn)營 成本及維修費(fèi)用也很大， 價(jià)值管理成員一般在維修及設(shè)備更新方案的 選擇、折舊等方面運(yùn)用價(jià)值管理。價(jià)值管理過程中，需對(duì)項(xiàng)目運(yùn)營過程中所發(fā)生的作用、效益、影 響等進(jìn)行客觀、系統(tǒng)的分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立項(xiàng)目后評(píng)價(jià)。后評(píng)價(jià)的完成不能僅僅依靠項(xiàng)目自身的信息， 還需要對(duì)比行業(yè)的 一些信息，通過對(duì)比研究，看到自己的不足，提出改善方法。評(píng)價(jià)方法可采用定性與定量相結(jié)合的比較法、調(diào)查式后評(píng)價(jià)等。項(xiàng)目后評(píng)價(jià)一方

8、面利于建筑產(chǎn)品價(jià)值的實(shí)現(xiàn)， 另一方面可以檢驗(yàn) 前期決策、 設(shè)計(jì)及施工階段價(jià)值管理的效果， 為今后類似項(xiàng)目更好地 控制造價(jià)、提升收益提供參考。3 價(jià)值管理在應(yīng)用過程中的建議 31 加強(qiáng)政府及相關(guān)部門的推動(dòng) 作用完善的相關(guān)政策法規(guī)是切實(shí)有效地實(shí)行價(jià)值管理的保障， 政府及 相關(guān)部門要完善相關(guān)的制度法規(guī)、 使建筑企業(yè)實(shí)施價(jià)值管理時(shí)做到有 法可依，有規(guī)可循，此外，相關(guān)部門要做好價(jià)值管理研究的基礎(chǔ)性工 作，制定統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)。32 加強(qiáng)價(jià)值管理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)當(dāng)前我國建筑行業(yè)對(duì)價(jià)值管理 知識(shí)缺乏， 人員意識(shí)也比較落后， 企業(yè)一方面可以組織相關(guān)專業(yè)知識(shí) 的培訓(xùn)，另一方面可以與行業(yè)協(xié)會(huì)及國外相關(guān)組織加強(qiáng)交

9、流， 形成較 為開放的交流平臺(tái)， 培養(yǎng)專門的價(jià)值管理人才并做好繼續(xù)教育， 從而 滿足行業(yè)需求，更好地實(shí)現(xiàn)工程造價(jià)管理。33 拓寬價(jià)值管理的應(yīng)用范圍我國建筑行業(yè)對(duì)價(jià)值管理的總體應(yīng) 用范圍較小，價(jià)值管理應(yīng)用的層次不同，影響也是不一樣的。應(yīng)盡可能早些介入， 在項(xiàng)目前期策劃運(yùn)用價(jià)值管理， 這樣滿足控 制成本的可能性就越大， 同時(shí)還應(yīng)涉及到項(xiàng)目的竣工驗(yàn)收及運(yùn)營階段， 以期更大程度地節(jié)約資源。4結(jié)論價(jià)值管理能夠適應(yīng)我國建筑業(yè)發(fā)展的需要，既可以控制工程造價(jià)，又可以滿足利益相關(guān)者的價(jià)值要求，提高項(xiàng)目投資效益，我 們應(yīng)該在借鑒國外先進(jìn)的管理方法以及經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上， 結(jié)合我國建 筑業(yè)的實(shí)際發(fā)展情況及需要，探索出適

10、合我國應(yīng)用的價(jià)值管理模式， 進(jìn)而提高行業(yè)的經(jīng)營管理水平。作者王萍胡旭單明薈單位遼寧城市建設(shè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎（hos pi tai acquired pn eumo nia,

11、HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（in te nsive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門

12、診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公需要機(jī)械通氣 ;

13、。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：

14、機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或

15、者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCA P患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌

16、等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典

17、型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原

18、菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部

19、癥狀，其33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 另是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣

20、原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒另診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占 嗽、咳痰。

21、 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常

22、包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于

23、無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。10 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的 要求，普通細(xì)菌 1ml，真菌和寄生蟲35ml,分