頸動(dòng)脈切開(kāi)探查硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書(shū)（完整版）

1、頸動(dòng)脈切開(kāi)探查硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書(shū)1人民醫(yī)院頸動(dòng)脈切開(kāi)探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書(shū) 患者姓名 性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。頸動(dòng)脈（顱外段）硬化性狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗塞， 腦缺血，引起相應(yīng)癥狀。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)于預(yù)防顱外段動(dòng)脈閉塞性疾病所 致腦卒中和死亡具有重要作用。手術(shù)改善頸動(dòng)脈血流及大 腦血供，降低腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)，具體療效因個(gè)體而異。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下頸動(dòng)脈切開(kāi)探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)可 能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出， 具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容

2、，如果我有特 殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn);術(shù)中根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式，可能無(wú)法疏通血管，或者行頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)、 人工血管（或自體大隱靜 脈）搭橋術(shù)；術(shù)中大出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)；術(shù)中損傷周?chē)軐?dǎo)致大出血；損傷周?chē)矸瞪窠?jīng)、喉 上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)等組織，導(dǎo)致相應(yīng)功能 障礙，如肌力減退，聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難，甚 至窒息等暫時(shí)或永久后遺癥；術(shù)中、術(shù)后腦出血、

3、腦梗死，并發(fā)腦水腫、腦疝，嚴(yán)重 者可導(dǎo)致偏癱、昏迷或植物狀態(tài)，甚至死亡；術(shù)中、術(shù)后動(dòng)脈硬化斑塊脫落、 夾層形成、撕裂內(nèi)膜片、 血栓形成等導(dǎo)致腦梗塞并發(fā)癥；術(shù)后出血、局部血腫壓迫氣管導(dǎo)致窒息，需開(kāi)放切口，甚至二次手術(shù)；術(shù)后頸部軟組織腫脹，壓迫氣管，導(dǎo)致氣管插管時(shí)間長(zhǎng)， 甚至需要?dú)夤芮虚_(kāi)；術(shù)后感染，包括切口、肺部、泌尿系等；切口感染可導(dǎo)致人工血管或補(bǔ)片感染，嚴(yán)重者需取出，存在缺血梗死或生命危險(xiǎn);術(shù)后切口血腫、脂肪液化、傷口內(nèi)積液、淋巴漏、感染， 傷口愈合延遲；術(shù)后近遠(yuǎn)期吻合口狹窄、移植血管內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈硬 化發(fā)展導(dǎo)致動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞，導(dǎo)致腦缺血或梗死 等癥狀復(fù)發(fā)，繼續(xù)治療；術(shù)后深靜脈血栓形成，

4、并發(fā)肺栓塞生命危險(xiǎn)可能，繼續(xù) 相應(yīng)治療，包括抗凝、溶栓或下腔靜脈濾器植入等； 術(shù)后癥狀不緩解，或硬化狹窄病變新發(fā)或加重，必要時(shí) 考慮再次手術(shù)治療或介入治療；其他意外，如術(shù)后心、肺、腎功能衰竭等，多器官功能 衰竭；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎 功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn) 可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心 腦血管意外，甚至死亡。5我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影 響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述 所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 此次手術(shù) 及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、 可能存在的其它治 療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理 等?；颊吆灻?簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)， 請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已