飽胃病人麻醉處理現(xiàn)狀21009

1、 飽胃的慨念：胃內(nèi)殘余有食物、消化液。飽胃的慨念：胃內(nèi)殘余有食物、消化液。 導(dǎo)致飽胃的原因：術(shù)前沒有充分的禁食、導(dǎo)致飽胃的原因：術(shù)前沒有充分的禁食、 或消化道排空困難：排空延遲或梗阻?；蛳琅趴绽щy：排空延遲或梗阻。 排空延遲或梗阻：排空延遲或梗阻： 患者病情嚴(yán)重或高齡胃腸道蠕動(dòng)減慢或不患者病情嚴(yán)重或高齡胃腸道蠕動(dòng)減慢或不 蠕動(dòng)，如麻痹性腸梗阻；蠕動(dòng)，如麻痹性腸梗阻； 胃腸道機(jī)械性腸梗阻；胃腸道機(jī)械性腸梗阻； 胃的位置發(fā)生改變?nèi)纾菏车腊┦中g(shù)后、妊胃的位置發(fā)生改變?nèi)纾菏车腊┦中g(shù)后、妊 娠后期。娠后期。 嘔吐誤吸可以發(fā)生在任何階段：嘔吐誤吸可以發(fā)生在任何階段： 術(shù)前準(zhǔn)備期術(shù)前準(zhǔn)備期 麻醉前麻醉前

2、 麻醉插管期麻醉插管期 手術(shù)中手術(shù)中 麻醉手術(shù)后麻醉手術(shù)后 患兒，男，患兒，男，2歲，體重歲，體重11kg。診斷左腹股溝斜疝，擬在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊。診斷左腹股溝斜疝，擬在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊 高位結(jié)扎術(shù)。按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品高位結(jié)扎術(shù)。按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.3mg，核對(duì)病人，患兒嚴(yán)重哭鬧，核對(duì)病人，患兒嚴(yán)重哭鬧， 入手術(shù)室后肌注氯氨酮入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，約，約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔 吐，立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。吐，立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴

3、中掏出部分嘔吐物。 此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測(cè)脈搏約此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測(cè)脈搏約180次次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插 管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔嘔吐物、分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔嘔吐物、分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸 凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入 腎上腺素稀釋液腎上腺素稀釋液0.5mg,阿托品阿托品1mg,地塞米松地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心純氧手控呼吸并胸外按壓，心 搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)

4、腎上腺素搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效 死亡。死亡。 家長(zhǎng)未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒進(jìn)食，家長(zhǎng)未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒進(jìn)食， 術(shù)晨患兒食用一袋牛奶（約術(shù)晨患兒食用一袋牛奶（約150ml），）， 麻醉前麻醉醫(yī)師沒有進(jìn)行最后的確認(rèn)。麻醉前麻醉醫(yī)師沒有進(jìn)行最后的確認(rèn)。 某院醫(yī)療鑒定病例：某院醫(yī)療鑒定病例： 外傷后急診剖腹手術(shù)，外傷后急診剖腹手術(shù)，l硫噴托鈉，司可林硫噴托鈉，司可林 麻醉誘導(dǎo)時(shí)嘔吐誤吸，缺氧，后留下嚴(yán)重麻醉誘導(dǎo)時(shí)嘔吐誤吸，缺氧，后留下嚴(yán)重 的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥的神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥,進(jìn)行醫(yī)療鑒定。進(jìn)行醫(yī)療鑒定。 某

5、院某男，顱腦和腹部外傷，可疑有消某院某男，顱腦和腹部外傷，可疑有消 化道穿孔，在某化道穿孔，在某icu觀察，觀察，3天后行擬剖腹天后行擬剖腹 探查，在移動(dòng)病人時(shí)嘔吐誤吸死亡。探查，在移動(dòng)病人時(shí)嘔吐誤吸死亡。 國家國家樣本樣本誤吸病例誤吸病例發(fā)生率發(fā)生率發(fā)病率發(fā)病率死亡率死亡率 sweden 185385871/21311/39441/45454 usa 215488671/32161/165761/71829 france 198103141/141501/99052nil uk 8483561/141391/424181/84839 southafrica 2404831nrnr1/2404

6、83 finland 3389345nrnr1/67786 canada 1127211011/1116nrnr 飽胃病人發(fā)生反流誤吸的另一個(gè)條件：飽胃病人發(fā)生反流誤吸的另一個(gè)條件： 嘔吐與反流嘔吐與反流 發(fā)生嘔吐與反流危險(xiǎn)因素包括：發(fā)生嘔吐與反流危險(xiǎn)因素包括： 胃內(nèi)壓增加、胃內(nèi)壓增加、 反流傾向增加反流傾向增加 和喉部機(jī)能不全和喉部機(jī)能不全 反流誤吸是一個(gè)麻醉中或?qū)Σ∪藖碚f是一反流誤吸是一個(gè)麻醉中或?qū)Σ∪藖碚f是一 件很恐怖或?yàn)?zāi)難性事件，它的病理生理改件很恐怖或?yàn)?zāi)難性事件，它的病理生理改 變?nèi)缦拢鹤內(nèi)缦拢?1，胃內(nèi)容物所致的機(jī)械性梗阻；，胃內(nèi)容物所致的機(jī)械性梗阻； 2，與胃酸有關(guān)的反應(yīng)；，與胃

7、酸有關(guān)的反應(yīng)； 3，與細(xì)菌感染有關(guān)的并發(fā)癥。，與細(xì)菌感染有關(guān)的并發(fā)癥。 機(jī)械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原機(jī)械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原 因，因， 迅速的清除嘔吐物，改善患者氧合以迅速的清除嘔吐物，改善患者氧合以 及氣管插管預(yù)防呼吸衰竭是患者存活的關(guān)及氣管插管預(yù)防呼吸衰竭是患者存活的關(guān) 鍵。鍵。 誤吸入的胃酸可通過以下兩種方式導(dǎo)致?lián)p傷：誤吸入的胃酸可通過以下兩種方式導(dǎo)致?lián)p傷： 1）馬上發(fā)生的直接損傷）馬上發(fā)生的直接損傷 5秒鐘之內(nèi)主支氣管到肺泡內(nèi)化學(xué)性燒傷發(fā)生秒鐘之內(nèi)主支氣管到肺泡內(nèi)化學(xué)性燒傷發(fā)生 15秒鐘之內(nèi)所有的胃酸都被中和。秒鐘之內(nèi)所有的胃酸都被中和。 6小時(shí)之內(nèi)表皮細(xì)胞層脫落并且纖

8、毛細(xì)胞和非纖毛細(xì)胞幾乎小時(shí)之內(nèi)表皮細(xì)胞層脫落并且纖毛細(xì)胞和非纖毛細(xì)胞幾乎 完全喪失。完全喪失。 3天后細(xì)胞再生并且天后細(xì)胞再生并且7天后完全修復(fù)。天后完全修復(fù)。 2）后續(xù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)。）后續(xù)發(fā)生的炎癥反應(yīng)。 肺泡肺泡2型細(xì)胞對(duì)鹽酸特別敏感并且在誤吸入胃酸型細(xì)胞對(duì)鹽酸特別敏感并且在誤吸入胃酸4小時(shí)之內(nèi)衰小時(shí)之內(nèi)衰 亡。在這亡。在這4小時(shí)之內(nèi)釋放大量的溶血磷脂酰膽堿導(dǎo)致肺泡壁小時(shí)之內(nèi)釋放大量的溶血磷脂酰膽堿導(dǎo)致肺泡壁 通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通氣通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通氣/血流比值失調(diào)血流比值失調(diào) 并且增加了肺泡和動(dòng)脈之間的氧分壓差。并且增加了肺泡和動(dòng)脈之間的氧分壓差。

9、 胃內(nèi)容物并非是無菌的。由誤吸導(dǎo)致的社胃內(nèi)容物并非是無菌的。由誤吸導(dǎo)致的社 區(qū)獲得性肺部感染通常由厭氧菌引起。院區(qū)獲得性肺部感染通常由厭氧菌引起。院 內(nèi)獲得性肺炎通常由需氧菌和厭氧菌混合內(nèi)獲得性肺炎通常由需氧菌和厭氧菌混合 感染。感染。 麻醉科最關(guān)注的是：誤吸發(fā)生在麻醉科最關(guān)注的是：誤吸發(fā)生在 麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)期、術(shù)后蘇醒期！麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)期、術(shù)后蘇醒期！ 預(yù)防飽胃病人反流預(yù)防飽胃病人反流 誤吸的方法與爭(zhēng)議誤吸的方法與爭(zhēng)議 傳統(tǒng)的清醒下插管？傳統(tǒng)的清醒下插管？ 有問題：有問題： 1，難以操作，難以操作 2，病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐，病人掙扎刺激咽喉部引起嘔吐 3，給用其他方法帶來法律上問題

10、。，給用其他方法帶來法律上問題。 快速順序誘導(dǎo)快速順序誘導(dǎo) （rsii）是飽胃麻醉誘導(dǎo)的）是飽胃麻醉誘導(dǎo)的 一種方法，因?yàn)橐环N方法，因?yàn)檎T導(dǎo)與插管這段時(shí)間氣道誘導(dǎo)與插管這段時(shí)間氣道 失去保護(hù)，因此成為胃內(nèi)容物誤吸的關(guān)鍵失去保護(hù)，因此成為胃內(nèi)容物誤吸的關(guān)鍵 時(shí)刻時(shí)刻。 rsii目的在于誘導(dǎo)有高度誤吸危險(xiǎn)病人的目的在于誘導(dǎo)有高度誤吸危險(xiǎn)病人的 快速氣管插管，快速氣管插管， 使將使將喪失保護(hù)性氣道反應(yīng)喪失保護(hù)性氣道反應(yīng) 到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時(shí)間間隔最小到插入帶套囊的氣管導(dǎo)管的時(shí)間間隔最小 化化 。 麻醉文獻(xiàn)中麻醉文獻(xiàn)中“快速誘導(dǎo)快速誘導(dǎo)”和急診醫(yī)學(xué)文和急診醫(yī)學(xué)文 獻(xiàn)中獻(xiàn)中“快速插管快速插管”的術(shù)

11、語似乎都是不適當(dāng)?shù)男g(shù)語似乎都是不適當(dāng) 的和不充分的。因此應(yīng)用的和不充分的。因此應(yīng)用“快速順序誘導(dǎo)快速順序誘導(dǎo) 插管插管”這個(gè)術(shù)語來描述這種方法顯得更精這個(gè)術(shù)語來描述這種方法顯得更精 確確 1951年琥珀酰膽堿的引入及年琥珀酰膽堿的引入及1961年壓迫環(huán)年壓迫環(huán) 狀軟骨的描述，形成快速誘導(dǎo)的慨念。狀軟骨的描述，形成快速誘導(dǎo)的慨念。 1970年將這一慨念發(fā)表在原版雜志以及現(xiàn)年將這一慨念發(fā)表在原版雜志以及現(xiàn) 代的教科書中。代的教科書中。 給氧去氮；給氧去氮； 快速注入預(yù)先已決定好的硫噴妥鈉的劑量快速注入預(yù)先已決定好的硫噴妥鈉的劑量 緊接著注入琥珀酰膽堿；緊接著注入琥珀酰膽堿； 然后壓迫環(huán)狀軟骨，然后

12、壓迫環(huán)狀軟骨， 避免在插入帶氣囊的氣管導(dǎo)管之前使用正避免在插入帶氣囊的氣管導(dǎo)管之前使用正 壓通氣壓通氣 。 快速誘導(dǎo)插管法引進(jìn)后，這種方法已廣泛快速誘導(dǎo)插管法引進(jìn)后，這種方法已廣泛 應(yīng)用，并被推薦用于所有有高度誤吸危險(xiǎn)應(yīng)用，并被推薦用于所有有高度誤吸危險(xiǎn) 病人的的麻醉誘導(dǎo)，并幾近達(dá)到用于飽胃病人的的麻醉誘導(dǎo)，并幾近達(dá)到用于飽胃 病人麻醉誘導(dǎo)的一種標(biāo)準(zhǔn)方法的地位。但病人麻醉誘導(dǎo)的一種標(biāo)準(zhǔn)方法的地位。但 是，在如何最佳施行問題上仍然存在爭(zhēng)議是，在如何最佳施行問題上仍然存在爭(zhēng)議 。這也難以真正成為標(biāo)準(zhǔn)的原因。這也難以真正成為標(biāo)準(zhǔn)的原因。 理想的麻醉藥物：理想的麻醉藥物： 能夠快速使病人意識(shí)喪失（能夠

13、快速使病人意識(shí)喪失（loc），）， 避免知曉，避免知曉， 可控性好?？煽匦院谩?提高在不充分肌松情況下的插管條件（提高在不充分肌松情況下的插管條件（ics），）， 降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng) 減小對(duì)喉鏡和插管的不良反應(yīng)。減小對(duì)喉鏡和插管的不良反應(yīng)。 目前具備這些優(yōu)點(diǎn)的藥物很少。目前具備這些優(yōu)點(diǎn)的藥物很少。 stept和和safar是使用硫噴妥鈉使是使用硫噴妥鈉使80名病人名病人 達(dá)到滿意效果的。硫噴妥鈉因起效迅速，達(dá)到滿意效果的。硫噴妥鈉因起效迅速， 常常引起血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)常常引起血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng) white對(duì)硫噴妥鈉，氯胺酮，咪達(dá)唑侖，以對(duì)硫噴妥鈉，氯胺酮，咪達(dá)唑侖，以

14、及氯胺酮及氯胺酮-咪達(dá)唑侖復(fù)合在咪達(dá)唑侖復(fù)合在rsii中的應(yīng)用進(jìn)中的應(yīng)用進(jìn) 行了比較。其中咪達(dá)唑侖起效最慢，硫噴行了比較。其中咪達(dá)唑侖起效最慢，硫噴 妥鈉降低平均動(dòng)脈壓，而氯胺酮使平均動(dòng)妥鈉降低平均動(dòng)脈壓，而氯胺酮使平均動(dòng) 脈壓升高，氯胺酮脈壓升高，氯胺酮-咪達(dá)唑侖復(fù)合時(shí)血流動(dòng)咪達(dá)唑侖復(fù)合時(shí)血流動(dòng) 力學(xué)最穩(wěn)定，而且副作用最小。力學(xué)最穩(wěn)定，而且副作用最小。 fuchs-buder等人發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉和依托咪酯在羅等人發(fā)現(xiàn)硫噴妥鈉和依托咪酯在羅 庫溴銨應(yīng)用庫溴銨應(yīng)用1分鐘后的插管條件無明顯差異，但是分鐘后的插管條件無明顯差異，但是 ，依托咪酯降低插管反應(yīng)的作用較硫噴妥鈉強(qiáng)。，依托咪酯降低插管反應(yīng)的作用

15、較硫噴妥鈉強(qiáng)。 skinner等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羅庫溴銨等人發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羅庫溴銨1分鐘后插管，依分鐘后插管，依 托咪酯較丙泊酚的托咪酯較丙泊酚的ics差，故依托咪酯差，故依托咪酯-羅庫溴銨復(fù)羅庫溴銨復(fù) 合不推薦在合不推薦在rsii中應(yīng)用。依托咪酯在急診科是最受中應(yīng)用。依托咪酯在急診科是最受 歡迎的歡迎的rsii誘導(dǎo)藥物。顯然，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較誘導(dǎo)藥物。顯然，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較 小的優(yōu)點(diǎn)使其成為較好的誘導(dǎo)藥物，而硫噴妥鈉小的優(yōu)點(diǎn)使其成為較好的誘導(dǎo)藥物，而硫噴妥鈉 和丙泊酚則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和丙泊酚則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓 dobson等人比較丙泊酚和硫噴妥鈉在等人比較丙泊酚和硫噴妥鈉在rsii 中的應(yīng)

16、用（復(fù)合羅庫溴銨中的應(yīng)用（復(fù)合羅庫溴銨0.6mg/kg），發(fā)），發(fā) 現(xiàn)丙泊酚組的現(xiàn)丙泊酚組的ics較好。應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)較好。應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)時(shí) 獲得較好的獲得較好的ics似乎是因?yàn)樗芨玫囊种扑坪跏且驗(yàn)樗芨玫囊种?咽喉反射。從咽喉反射。從ics角度上，忽略低血壓的角角度上，忽略低血壓的角 度來看，丙泊酚似乎是較好的誘導(dǎo)藥物。度來看，丙泊酚似乎是較好的誘導(dǎo)藥物。 jabre等人比較了依托咪酯和氯胺酮在重癥等人比較了依托咪酯和氯胺酮在重癥 病人病人rsii中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩組中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)兩組ics無明顯差無明顯差 異，但是，腎上腺功能不足發(fā)生率依托咪異，但是，腎上腺功能不足發(fā)生率依托咪 酯組

17、顯著增高。故作者推論，氯胺酮較依酯組顯著增高。故作者推論，氯胺酮較依 托咪酯安全，在重癥膿毒癥病人的托咪酯安全，在重癥膿毒癥病人的rsii應(yīng)應(yīng) 用較好。用較好。 誘導(dǎo)藥物的劑量和給藥時(shí)間是爭(zhēng)論的另誘導(dǎo)藥物的劑量和給藥時(shí)間是爭(zhēng)論的另 一個(gè)熱點(diǎn)。一個(gè)熱點(diǎn)。 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是快速注入預(yù)先計(jì)算的誘導(dǎo)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是快速注入預(yù)先計(jì)算的誘導(dǎo) 藥物，緊接著注入肌松藥。藥物，緊接著注入肌松藥。 事實(shí)上，事實(shí)上，“快誘導(dǎo)快誘導(dǎo)”意味著給藥要快速意味著給藥要快速 ，藥物間的銜接也要快。，藥物間的銜接也要快。 stept和和safar推薦快速注入預(yù)先決定的誘推薦快速注入預(yù)先決定的誘 導(dǎo)藥物（如硫噴妥鈉導(dǎo)藥物（如硫噴妥鈉15

18、0mg）然后肌肉松）然后肌肉松 弛劑。弛劑。 但是，復(fù)合用藥存在兩大危險(xiǎn)，一是藥物但是，復(fù)合用藥存在兩大危險(xiǎn)，一是藥物 劑量不足，導(dǎo)致知曉，二是劑量過大，導(dǎo)劑量不足，導(dǎo)致知曉，二是劑量過大，導(dǎo) 致血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重波動(dòng)致血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重波動(dòng) ，因?yàn)楹芏嗖∪耍驗(yàn)楹芏嗖∪?存在嚴(yán)重的血容量不足，這類病人的代償存在嚴(yán)重的血容量不足，這類病人的代償 機(jī)制已經(jīng)耗竭。機(jī)制已經(jīng)耗竭。 傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的“預(yù)先決定的劑量預(yù)先決定的劑量”技術(shù)存在爭(zhēng)議技術(shù)存在爭(zhēng)議 ，因?yàn)榇思夹g(shù)要求在較短的時(shí)間施行插管，因?yàn)榇思夹g(shù)要求在較短的時(shí)間施行插管 ，因?yàn)樗私⒁庾R(shí)消失的時(shí)間。，因?yàn)樗私⒁庾R(shí)消失的時(shí)間。 又有人提出：

19、先使用又有人提出：先使用“睡眠劑量睡眠劑量”達(dá)到意達(dá)到意 識(shí)消失的劑量，然后給予肌松藥，這將延識(shí)消失的劑量，然后給予肌松藥，這將延 長(zhǎng)總的誘導(dǎo)時(shí)間。提倡后者的人員認(rèn)為，長(zhǎng)總的誘導(dǎo)時(shí)間。提倡后者的人員認(rèn)為， 雖然總的誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但是無論哪種誘雖然總的誘導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但是無論哪種誘 導(dǎo)技術(shù)，意識(shí)消失到插管的時(shí)間間隔是一導(dǎo)技術(shù)，意識(shí)消失到插管的時(shí)間間隔是一 樣的。樣的。 barr和和thornley比較了兩種誘導(dǎo)技術(shù)從給比較了兩種誘導(dǎo)技術(shù)從給 藥到插管的總時(shí)間（使用硫噴妥鈉和司可藥到插管的總時(shí)間（使用硫噴妥鈉和司可 林誘導(dǎo)）。奇怪的是，后面一種技術(shù)的平林誘導(dǎo)）。奇怪的是，后面一種技術(shù)的平 均時(shí)間較短

20、（均時(shí)間較短（70s比比78s）。目前，沒有數(shù)）。目前，沒有數(shù) 據(jù)比較較長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間所帶來的潛在誤吸危據(jù)比較較長(zhǎng)誘導(dǎo)時(shí)間所帶來的潛在誤吸危 險(xiǎn)與預(yù)先決定給藥劑量技術(shù)所導(dǎo)致的血流險(xiǎn)與預(yù)先決定給藥劑量技術(shù)所導(dǎo)致的血流 動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及知曉的發(fā)生率，但是肌動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定及知曉的發(fā)生率，但是肌 松藥的給藥時(shí)間是由麻醉醫(yī)生自由裁決的松藥的給藥時(shí)間是由麻醉醫(yī)生自由裁決的 。 總之，目前的麻醉藥給藥方法：總之，目前的麻醉藥給藥方法： 1，快速給予預(yù)先決定的劑量，快速給予預(yù)先決定的劑量 2，先給予一個(gè)睡眠劑量，先給予一個(gè)睡眠劑量 傳統(tǒng)的阿片類藥物起效慢并有呼吸抑制。傳統(tǒng)的阿片類藥物起效慢并有呼吸抑制。 不做為不

21、做為rsii的用藥。但新一代的起效快的的用藥。但新一代的起效快的 阿片類藥物的引入，數(shù)個(gè)研究在觀察其在阿片類藥物的引入，數(shù)個(gè)研究在觀察其在 rsii的使用。的使用。 在硫噴妥鈉、丙泊酚或依托咪酯加司可林在硫噴妥鈉、丙泊酚或依托咪酯加司可林之前之前應(yīng)應(yīng) 用用2ug/kg芬太尼比不用芬太尼血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定芬太尼比不用芬太尼血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定 。阿芬太尼和瑞芬太尼起效時(shí)間更快，而且在抑。阿芬太尼和瑞芬太尼起效時(shí)間更快，而且在抑 制插管時(shí)的心血管反應(yīng)非常有效。行硫噴妥鈉和制插管時(shí)的心血管反應(yīng)非常有效。行硫噴妥鈉和 司可林給司可林給asa1級(jí)病人麻醉時(shí)，給予阿芬太尼級(jí)病人麻醉時(shí)，給予阿芬太尼 30ug/k

22、g幾乎可以完全抑制插管時(shí)的心血管和兒茶幾乎可以完全抑制插管時(shí)的心血管和兒茶 酚胺反應(yīng)。給予瑞芬太尼酚胺反應(yīng)。給予瑞芬太尼1ug/kg能獲得較穩(wěn)定的能獲得較穩(wěn)定的 血流動(dòng)力學(xué)。血流動(dòng)力學(xué)。 發(fā)現(xiàn)阿片類藥物也能提高發(fā)現(xiàn)阿片類藥物也能提高ics，因?yàn)樗艽龠M(jìn)行羅，因?yàn)樗艽龠M(jìn)行羅 庫溴銨庫溴銨rsii的插管。的插管。 倡導(dǎo)者使用利多卡因降低插管時(shí)的血流動(dòng)倡導(dǎo)者使用利多卡因降低插管時(shí)的血流動(dòng) 力學(xué)反應(yīng)，提高部分麻痹時(shí)的力學(xué)反應(yīng)，提高部分麻痹時(shí)的ics，降低顱，降低顱 腦創(chuàng)傷病人的顱內(nèi)壓以及降低丙泊酚注射腦創(chuàng)傷病人的顱內(nèi)壓以及降低丙泊酚注射 痛的發(fā)生率。持反對(duì)意見的人員認(rèn)為因?yàn)橥吹陌l(fā)生率。持反對(duì)意見的人

23、員認(rèn)為因?yàn)?缺乏利多卡因益處的充足證據(jù)（除降低注缺乏利多卡因益處的充足證據(jù)（除降低注 射痛）和有導(dǎo)致低血壓的危險(xiǎn)，故避免應(yīng)射痛）和有導(dǎo)致低血壓的危險(xiǎn)，故避免應(yīng) 用利多卡因。利多卡因注射后需幾分鐘才用利多卡因。利多卡因注射后需幾分鐘才 能起效，這可能在緊急能起效，這可能在緊急rsii情況下是不適情況下是不適 用的。用的。 （一）司可林（一）司可林 1，劑量：，劑量：naguib等人發(fā)現(xiàn)等人發(fā)現(xiàn)2mg/kg的司可的司可 林也不能保證所有病人林也不能保證所有病人1分鐘后滿意的插管分鐘后滿意的插管 條件，他推薦條件，他推薦rsii司可林的使用劑量是司可林的使用劑量是 1.5mg/kg 多年來存在增加去

24、震顫藥物的劑量這一趨勢(shì)。推多年來存在增加去震顫藥物的劑量這一趨勢(shì)。推 薦使用劑量是非去極化肌松藥使薦使用劑量是非去極化肌松藥使95%的病人肌肉的病人肌肉 松弛劑量的十分之一。對(duì)于羅庫溴銨而言，劑量松弛劑量的十分之一。對(duì)于羅庫溴銨而言，劑量 為為0.03mg/kg，3分鐘后使用司可林分鐘后使用司可林，但，去肌肉，但，去肌肉 震顫可能導(dǎo)致咽部肌肉麻痹，尤其是當(dāng)劑量沒有震顫可能導(dǎo)致咽部肌肉麻痹，尤其是當(dāng)劑量沒有 精確計(jì)算或病人對(duì)非去極化肌松藥特別敏感時(shí)。精確計(jì)算或病人對(duì)非去極化肌松藥特別敏感時(shí)。 麻痹的感覺及呼吸困難對(duì)病人來說是非常痛苦的麻痹的感覺及呼吸困難對(duì)病人來說是非常痛苦的 。故在麻醉誘導(dǎo)前誤

25、吸可能發(fā)生，因?yàn)槭彻苌隙恕９试诼樽碚T導(dǎo)前誤吸可能發(fā)生，因?yàn)槭彻苌隙?括約肌松弛及吞咽反射的消失。括約肌松弛及吞咽反射的消失。 當(dāng)司可林應(yīng)用禁忌時(shí)，非去極化肌松藥能當(dāng)司可林應(yīng)用禁忌時(shí)，非去極化肌松藥能 誘導(dǎo)氣管插管。但是，起效時(shí)間要遠(yuǎn)比司誘導(dǎo)氣管插管。但是，起效時(shí)間要遠(yuǎn)比司 可林慢，這將置病人于插管前處于誤吸危可林慢，這將置病人于插管前處于誤吸危 險(xiǎn)中險(xiǎn)中 增加非去極化肌松藥的劑量能縮短起效時(shí)增加非去極化肌松藥的劑量能縮短起效時(shí) 間，但是將導(dǎo)致阻滯作用時(shí)間的延長(zhǎng)。間，但是將導(dǎo)致阻滯作用時(shí)間的延長(zhǎng)。 預(yù)給量法和限時(shí)技術(shù)是非去極化肌松藥在預(yù)給量法和限時(shí)技術(shù)是非去極化肌松藥在 rsii應(yīng)用中的最常用的

26、方法。應(yīng)用中的最常用的方法。 kopman等人發(fā)現(xiàn)最佳的預(yù)給劑量為等人發(fā)現(xiàn)最佳的預(yù)給劑量為95% 有效劑量的十分之一。顯然地，要采用此有效劑量的十分之一。顯然地，要采用此 種技術(shù)，需要考慮一下幾點(diǎn)：最佳的預(yù)給種技術(shù)，需要考慮一下幾點(diǎn)：最佳的預(yù)給 肌松藥物，最佳的劑量，最佳的預(yù)給時(shí)間肌松藥物，最佳的劑量，最佳的預(yù)給時(shí)間 間隔，最佳的插管劑量以及使用插管劑量間隔，最佳的插管劑量以及使用插管劑量 肌松藥后的最佳插管時(shí)間。肌松藥后的最佳插管時(shí)間。 schwarz等人分別介紹了預(yù)給藥法。等人分別介紹了預(yù)給藥法。使用使用 了泮庫溴銨了泮庫溴銨0.015mg/kg作為預(yù)給量，作為預(yù)給量，3分分 鐘后給予插管

27、劑量（鐘后給予插管劑量（0.08mg/kg）。他們。他們 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)95%的患者于的患者于59-86s后抽搐反應(yīng)喪失后抽搐反應(yīng)喪失 ，給予插管劑量后，給予插管劑量后60s所有病人均達(dá)到滿意所有病人均達(dá)到滿意 的的ics。 時(shí)限原則即使用時(shí)限原則即使用單次大劑量單次大劑量非去極化肌松非去極化肌松 藥的時(shí)間須在應(yīng)用誘導(dǎo)藥物起效（表現(xiàn)為藥的時(shí)間須在應(yīng)用誘導(dǎo)藥物起效（表現(xiàn)為 上瞼下垂和手臂軟弱）之后，如：上瞼下垂和手臂軟弱）之后，如： 1.5mg/kg羅庫溴銨（相當(dāng)于羅庫溴銨（相當(dāng)于5倍倍ed50），）， 60秒插管秒插管。 傳統(tǒng)傳統(tǒng) 認(rèn)為：認(rèn)為：rsii中避免氣管插管前使用面中避免氣管插管前使用面 罩

28、正壓通氣（罩正壓通氣（ppv ），避免氣體將進(jìn)入胃），避免氣體將進(jìn)入胃 內(nèi)，從而增加反流和誤吸的危險(xiǎn)內(nèi)，從而增加反流和誤吸的危險(xiǎn) 。 倡導(dǎo)非倡導(dǎo)非ppv的人員認(rèn)為正常氣道的患者充的人員認(rèn)為正常氣道的患者充 足氧處理后不需要足氧處理后不需要ppv，因?yàn)閺囊庾R(shí)消失，因?yàn)閺囊庾R(shí)消失 到氣管插管的時(shí)間間隔通常非常短到氣管插管的時(shí)間間隔通常非常短60秒。秒。 他們也認(rèn)為他們也認(rèn)為ppv增加胃反流的危險(xiǎn)性。增加胃反流的危險(xiǎn)性。 美國困難氣道協(xié)會(huì)發(fā)表了實(shí)施美國困難氣道協(xié)會(huì)發(fā)表了實(shí)施rsii的指南的指南 。在這個(gè)指南的腳注陳述插管前溫和的面。在這個(gè)指南的腳注陳述插管前溫和的面 罩通氣（吸入氣壓力小于罩通氣（吸

29、入氣壓力小于20cmh2o）是可）是可 以接受的（由熟練的實(shí)踐者做）。手控面以接受的（由熟練的實(shí)踐者做）。手控面 罩通氣保持氣道壓小于罩通氣保持氣道壓小于15cmh2o時(shí)不會(huì)導(dǎo)時(shí)不會(huì)導(dǎo) 致胃液反流。致胃液反流。 在下列情況有些專家強(qiáng)烈推薦插管前常規(guī)在下列情況有些專家強(qiáng)烈推薦插管前常規(guī) 使用使用ppv：肥胖、妊娠、小兒和危重病人：肥胖、妊娠、小兒和危重病人 易導(dǎo)致血氧不足，或者在真正急癥情況下易導(dǎo)致血氧不足，或者在真正急癥情況下 ，有效的給氧去氮不能完全滿意。即便充，有效的給氧去氮不能完全滿意。即便充 足的給氧，一些患者麻醉誘導(dǎo)之后仍快速足的給氧，一些患者麻醉誘導(dǎo)之后仍快速 發(fā)生血氧不足，因?yàn)樗?/p>

30、們的功能余氣量很發(fā)生血氧不足，因?yàn)樗麄兊墓δ苡鄽饬亢?低。如果插管失敗，可能在進(jìn)行急救開始低。如果插管失敗，可能在進(jìn)行急救開始 時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的低氧血癥。時(shí)就出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的低氧血癥。 倡導(dǎo)倡導(dǎo)ppv者認(rèn)為避免低氧血癥的危險(xiǎn)比潛在胃液反者認(rèn)為避免低氧血癥的危險(xiǎn)比潛在胃液反 流危險(xiǎn)要有價(jià)值。但是，值得注意的是，前面的流危險(xiǎn)要有價(jià)值。但是，值得注意的是，前面的 爭(zhēng)議只適合預(yù)防性使用爭(zhēng)議只適合預(yù)防性使用ppv，因?yàn)殡p方都認(rèn)為在，因?yàn)殡p方都認(rèn)為在 rsii的任何時(shí)候發(fā)生低氧血癥時(shí)應(yīng)該實(shí)施營救性通的任何時(shí)候發(fā)生低氧血癥時(shí)應(yīng)該實(shí)施營救性通 氣（維持壓迫環(huán)狀軟骨）。氣（維持壓迫環(huán)狀軟骨）。 盡管仍存

31、在爭(zhēng)議，盡管仍存在爭(zhēng)議，rsii時(shí)行手控時(shí)行手控ppv有另一個(gè)好處有另一個(gè)好處 就是它可以檢驗(yàn)面罩通氣的妥善性，因此可預(yù)先就是它可以檢驗(yàn)面罩通氣的妥善性，因此可預(yù)先 報(bào)警，這在避免大多數(shù)氣道災(zāi)難是非常重要的。報(bào)警，這在避免大多數(shù)氣道災(zāi)難是非常重要的。 然而，這種然而，這種“檢驗(yàn)檢驗(yàn)”氣道的預(yù)測(cè)價(jià)值可能非常低氣道的預(yù)測(cè)價(jià)值可能非常低 。 cp是是sellick于于1961年提出。作者使用尸體年提出。作者使用尸體 ，對(duì)環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力可以使食，對(duì)環(huán)狀軟骨施加向頸椎的壓力可以使食 管上端閉合，從而阻止反流液進(jìn)入咽。然管上端閉合，從而阻止反流液進(jìn)入咽。然 后后sellick在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用相同

32、的手法對(duì)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用相同的手法對(duì) 26例有高危誤吸危險(xiǎn)的病人行例有高危誤吸危險(xiǎn)的病人行cp。行。行cp 時(shí)，沒有一例病人發(fā)生反流和嘔吐，其中時(shí)，沒有一例病人發(fā)生反流和嘔吐，其中3 例病人于插管后減輕例病人于插管后減輕cp的壓力時(shí)馬上發(fā)生的壓力時(shí)馬上發(fā)生 反流。反流。 對(duì)于清醒病人，早期推薦使用壓力為對(duì)于清醒病人，早期推薦使用壓力為 4.45kg，后更改為，后更改為1kg，對(duì)于意識(shí)消失者，對(duì)于意識(shí)消失者， 壓力增至壓力增至3kg。使用正確的壓力是至關(guān)重要。使用正確的壓力是至關(guān)重要 的，因?yàn)閴毫Σ蛔銓?dǎo)致不完全的閉塞，的，因?yàn)閴毫Σ蛔銓?dǎo)致不完全的閉塞， 而過度的壓力導(dǎo)致氣道受壓從而限制喉的而過度的壓力導(dǎo)致氣道受壓從而限制喉的 暴露暴露 。 認(rèn)為即使正確的認(rèn)為即使正確的cp不但不能降低，而且能不但不能降低，而且能 增高發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性，行增高發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性，行cp時(shí)降低食管時(shí)降低食管 下端壓力（從下端壓力（從24降至降至15mmhg）,當(dāng)壓力增當(dāng)壓力增 至至40mmhg時(shí)，食管下端的壓力繼續(xù)降至?xí)r，食管下端的壓力繼續(xù)降至 12mmhg。預(yù)先給以胃復(fù)安不能預(yù)防。預(yù)先給以胃復(fù)安不能預(yù)防cp引引 起的食管下端壓力的降低。也