企業(yè)并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的原因及規(guī)避淺議x

1、論文關(guān)鍵詞并購(gòu)； 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)； 并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避論文摘要我國(guó)并 購(gòu)成功案例非常少，這引起了我國(guó)企業(yè)并購(gòu)界的廣泛關(guān)注。本文試圖通過(guò)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)類型， 形成原因的研究， 探討控制企業(yè) 并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的方法，以期降低并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)， 提高我國(guó)并購(gòu)成功率。全球第五次并購(gòu)浪潮還在持續(xù)， 我國(guó)企業(yè)并購(gòu)也逐漸進(jìn)入新的階 段。我國(guó)企業(yè)并購(gòu)的實(shí)踐證明， 并購(gòu)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)權(quán)重組， 資源優(yōu)化配置 的重要手段和積極方式，是企業(yè)迅速擴(kuò)張的有效途徑。有收益相應(yīng)的就會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)， 風(fēng)險(xiǎn)貫穿于并購(gòu)的整個(gè)過(guò)程中， 而每 一種風(fēng)險(xiǎn)都可能置并購(gòu)于死地， 尤其是財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)， 從對(duì)目標(biāo)企業(yè)價(jià)值 評(píng)估到選擇融資方式、 支付方式都在企業(yè)并購(gòu)中占有相當(dāng)重要的

2、地位。企業(yè)并購(gòu)泛指在市場(chǎng)機(jī)制作用下企業(yè)為了獲得其他企業(yè)的控制 權(quán)而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)交易活動(dòng)。企業(yè)進(jìn)行并購(gòu)的動(dòng)因是多種多樣的， 一項(xiàng)收購(gòu)的最直接目的是收 購(gòu)公司的資產(chǎn)、 擴(kuò)大銷售和市場(chǎng)份額， 其根本目標(biāo)是增加股東的財(cái)富 但由于種種原因使得并購(gòu)偏離股東財(cái)富最大化的目標(biāo)，產(chǎn)生了風(fēng)險(xiǎn)。、企業(yè)并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的類型 1、目標(biāo)企業(yè)估值風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)企業(yè)估值評(píng)估中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也稱目標(biāo)企業(yè)估值風(fēng)險(xiǎn)， 也是定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)， 是指由 于并購(gòu)方對(duì)目標(biāo)企業(yè)的估值與目標(biāo)企業(yè)實(shí)際價(jià)值出現(xiàn)差異， 從而引起 并購(gòu)方出現(xiàn)財(cái)務(wù)損失的可能性。目前對(duì)企業(yè)價(jià)值的評(píng)估方法有很多，包括凈資產(chǎn)法賬面價(jià)值法、 市盈率法、現(xiàn)金流量法、清算價(jià)值估計(jì)法等。目前比較常用的定

3、價(jià)方法是凈資產(chǎn)法和現(xiàn)金流量法， 但這兩個(gè)方 法在估值時(shí)對(duì)貼現(xiàn)率選擇和對(duì)未來(lái)現(xiàn)金流量的估計(jì)存在很強(qiáng)的主觀 性偏差，如對(duì)于盈利能力具有較大不確定性的企業(yè)， 例如金融機(jī)構(gòu)對(duì) 于盈利能力不確定的企業(yè)進(jìn)行估值時(shí)， 往往存在偏差， 這樣就會(huì)造成 估值與實(shí)際價(jià)值存在很大的偏差，不可避免的給并購(gòu)產(chǎn)生支付風(fēng)險(xiǎn)。2、融資風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)并購(gòu)需要大量的資金的支持，然而企業(yè)很難完全利用自由資金來(lái)完成并購(gòu)過(guò)程，主要還是以融資為主。但單一的融資方式難以解決融資所需要的大量資金， 在這種情況 下，企業(yè)選擇了多種融資方式結(jié)合， 在多種籌資方式進(jìn)行并購(gòu)的情況 下，企業(yè)就面臨著融資結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)融資方式主要有內(nèi)部融資和外部融資。內(nèi)部融資

4、是指收購(gòu)企業(yè)利用留存盈余進(jìn)行并購(gòu)支付，其對(duì)應(yīng)的支付方式主要是現(xiàn)金支付方式。外部融資渠道主要是股票融資，債券融資，杠桿收購(gòu)。企業(yè)并購(gòu)的融資決策會(huì)影響企業(yè)原有的資本結(jié)構(gòu)， 引起企業(yè)并購(gòu) 所需的長(zhǎng)期資金與短期資金、自有資金與債務(wù)資金的差異。企業(yè)并購(gòu)的融資問(wèn)題由不同融資方式產(chǎn)生， 如債務(wù)融資下， 財(cái)務(wù) 杠桿過(guò)高就會(huì)增加企業(yè)的債務(wù)， 并購(gòu)后利息負(fù)擔(dān)過(guò)重可能影響正常的 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，無(wú)法達(dá)到預(yù)期的經(jīng)營(yíng)效益，產(chǎn)生足夠的現(xiàn)金流，企業(yè)將面 臨嚴(yán)重的財(cái)務(wù)危機(jī)。3償債風(fēng)險(xiǎn)融資風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上決定了償債風(fēng)險(xiǎn)。償債風(fēng)險(xiǎn)是指由于并購(gòu)后企業(yè)的未來(lái)現(xiàn)金流量的不確定性， 缺乏足夠的資金還債使得資本結(jié)構(gòu)惡化， 負(fù)債比例過(guò)高而導(dǎo)致破產(chǎn)

5、倒閉的 可能性。并購(gòu)方在選擇支付方式時(shí)， 一般有現(xiàn)金支付、 股權(quán)支付與杠桿支 付等方式，償債風(fēng)險(xiǎn)在采用現(xiàn)金支付方式的收購(gòu)行為中表現(xiàn)得尤為突 出。如果并購(gòu)方融資能力較差， 會(huì)降低企業(yè)的流動(dòng)比率， 進(jìn)而影響其 短期償債能力。如果收購(gòu)方將短期貸款用于并購(gòu)，一旦外部融資條件發(fā)生變化， 將會(huì)出現(xiàn)償付危機(jī)。償債風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)槭召?gòu)方在收購(gòu)中所付代價(jià)過(guò)高，舉債過(guò)于沉重， 就會(huì)導(dǎo)致其收購(gòu)成功后付不出本息而破產(chǎn)倒閉。4、財(cái)務(wù)整合風(fēng)險(xiǎn)并購(gòu)方取得目標(biāo)公司的經(jīng)營(yíng)控制權(quán)還只是完成了并購(gòu)的第一個(gè)階段，接下來(lái)還必須對(duì)并購(gòu)后的公司進(jìn)行整合發(fā)展， 而財(cái)務(wù)上的整合是極為重要的一環(huán)， 財(cái)務(wù)整合是企業(yè)并購(gòu)整合的核心 內(nèi)容，是發(fā)揮企業(yè)并購(gòu)所

6、具有的財(cái)務(wù)協(xié)同效應(yīng)的保證。從某種意義上說(shuō)，它關(guān)系到并購(gòu)的目的的實(shí)現(xiàn)。財(cái)務(wù)整合風(fēng)險(xiǎn)指并購(gòu)后并購(gòu)方無(wú)法使整個(gè)企業(yè)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)協(xié)同， 具 體表現(xiàn)在一是不能妥善解決并購(gòu)中諸如股價(jià)、 融資等引起的潛在風(fēng)險(xiǎn) 問(wèn)題；二是不能盡快處理目標(biāo)企業(yè)的不良資產(chǎn)問(wèn)題， 從而不能達(dá)到預(yù) 期并購(gòu)效果，而使自身業(yè)績(jī)?cè)獾絿?yán)重影響的風(fēng)險(xiǎn)。5、不規(guī)范的中介機(jī)構(gòu)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)的投資銀行等服務(wù)于企業(yè)并購(gòu)業(yè)務(wù)的中介機(jī)構(gòu)信息內(nèi)容較滯后， 往往不能為主并企業(yè)提供準(zhǔn)確有效的信息及咨詢服務(wù)， 從而加大了主并企業(yè)由于信息產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng) 險(xiǎn)。二、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因是未來(lái)結(jié)果的不確定性， 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因有很多， 但主要的成因是市場(chǎng)信息不對(duì)稱和

7、整合不力。信息不對(duì)稱是影響企業(yè)并購(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基本因素， 整合不力是產(chǎn) 生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。1、市場(chǎng)信息的不完全性和不對(duì)稱性并購(gòu)價(jià)格的制定是比較復(fù)雜的，制定并購(gòu)價(jià)格的基礎(chǔ)是對(duì)目標(biāo)企業(yè)資產(chǎn)負(fù)債等財(cái)務(wù)狀況的深入了 解。然而在現(xiàn)在的市場(chǎng)， 各類信息不可能完全共享， 目標(biāo)公司與并購(gòu) 方之間存在信息不對(duì)稱， 目標(biāo)公司擁有完全的信息， 而并購(gòu)方很難獲 取到足夠的信息， 特別是一些非公開的信息， 對(duì)于目標(biāo)公司估價(jià)可能 很重要，但并購(gòu)方可能難以獲得。目標(biāo)企業(yè)對(duì)會(huì)計(jì)信息的人為操縱可能會(huì)誤導(dǎo)信息使用者。在企業(yè)對(duì)外形成其財(cái)務(wù)報(bào)表之前， 信息提供者往往對(duì)信息使用者 所關(guān)注的財(cái)務(wù)狀況等進(jìn)行仔細(xì)分析與研究， 并盡力滿足信

8、息使用者對(duì) 企業(yè)財(cái)務(wù)狀況的期望。2、并購(gòu)后財(cái)務(wù)整合不力財(cái)務(wù)整合關(guān)系并購(gòu)的成敗，企業(yè)并購(gòu)整合的成功與失敗對(duì)應(yīng)著財(cái)務(wù)整合的成功與失敗。當(dāng)并購(gòu)方將目標(biāo)企業(yè)接管過(guò)來(lái)后，最主要面臨的就是整合問(wèn)題。企業(yè)財(cái)務(wù)整合不力也是并購(gòu)產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。如果在后期的財(cái)務(wù)整合不力， 由于并購(gòu)企業(yè)在并購(gòu)時(shí)存在估價(jià)偏高問(wèn)題，并購(gòu)方將面對(duì)因高負(fù)債而引起的資本結(jié)構(gòu)變化等問(wèn)題都將出 現(xiàn)。從前面分析可以知道， 任何一例并購(gòu)活動(dòng)均不可避免地涉及大量 資金的運(yùn)用，而任何一種資金的來(lái)源渠道都存在潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)企業(yè)采用某種或某幾種融資方式實(shí)現(xiàn)并購(gòu)后， 將分別面對(duì)不同 的問(wèn)題，如果處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)整合的失敗，并引致并購(gòu)的失 敗

9、。三、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避 1、目標(biāo)企業(yè)估值風(fēng)險(xiǎn)的防范 1 改善信息不對(duì)稱狀 況合理確定目標(biāo)企業(yè)的價(jià)值，必須改善信息不對(duì)稱狀況。產(chǎn)生目標(biāo)企業(yè)價(jià)值評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的根本原因是并購(gòu)雙方信息不對(duì)稱 狀況。企業(yè)在并購(gòu)前應(yīng)該對(duì)被并購(gòu)企業(yè)進(jìn)行詳盡的審查和評(píng)價(jià)， 并且并 購(gòu)企業(yè)應(yīng)盡量避免惡意收購(gòu)。有些目標(biāo)公司會(huì)刻意的隱瞞自己的財(cái)務(wù)狀況， 造成其披露的財(cái)務(wù) 狀況失真，這種情況下，并購(gòu)方極易跌入并購(gòu)的財(cái)務(wù)陷阱。并購(gòu)方在收集目標(biāo)企業(yè)的信息時(shí)， 要十分謹(jǐn)慎的分析和審查目標(biāo) 公司的財(cái)務(wù)狀況。2關(guān)注表外資源不要過(guò)分的看重財(cái)務(wù)報(bào)表，要關(guān)注表外資源。并購(gòu)中的財(cái)務(wù)陷阱很多來(lái)源于在并購(gòu)過(guò)程中對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表的 過(guò)分相信對(duì)于財(cái)務(wù)報(bào)表，企業(yè)應(yīng)對(duì)目標(biāo)企業(yè)

10、利潤(rùn)表進(jìn)行詳盡的分析， 分析其是否存在虛增收入，負(fù)債，是否存在關(guān)聯(lián)交易。財(cái)務(wù)報(bào)表固然重要，但是表外資源也不容忽視。通過(guò)仔細(xì)的調(diào)查分析，我們才能發(fā)現(xiàn)許多公開信息之外的信息， 他們對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)有著重大潛在影響， 比如售后回租、 應(yīng)收賬款的抵借 以及集團(tuán)內(nèi)部相互抵押擔(dān)保融資、債務(wù)轉(zhuǎn)移等等我們應(yīng)重點(diǎn)調(diào)查。3審慎評(píng)估目標(biāo)企業(yè)的價(jià)值采用合適的方法，審慎評(píng)估目標(biāo)企業(yè)的價(jià)值。企業(yè)價(jià)值評(píng)估的方法目前主要有相對(duì)價(jià)值法、貼現(xiàn)現(xiàn)金流量法、 賬面價(jià)值法等， 每一種方法所依賴的會(huì)計(jì)信息不相同， 都帶有人為主 觀因素的判斷， 因此，并購(gòu)方應(yīng)結(jié)合所掌握的會(huì)計(jì)信息選擇合理的價(jià) 值評(píng)估方法， 使目標(biāo)企業(yè)價(jià)值評(píng)估接近其實(shí)際價(jià)值， 提

11、高并購(gòu)的成功 率。所以建立嚴(yán)密的信息收集和傳遞系統(tǒng)對(duì)于正確評(píng)估目標(biāo)企業(yè)的 價(jià)值尤為的重要。2、融資風(fēng)險(xiǎn)和償債風(fēng)險(xiǎn)的防范由于融資風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上決定著償債風(fēng)險(xiǎn)，所以這里將這兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)一起討論。合理安排融資方式，科學(xué)決策資本結(jié)構(gòu)合理搭配不同融資渠道， 保證資本結(jié)構(gòu)合理化。企業(yè)在制定融資決策時(shí)，積極開拓不同的融資渠道。并購(gòu)融資結(jié)構(gòu)中的自有資本、 債務(wù)資本和權(quán)益資本要保持適當(dāng)?shù)?比例。通過(guò)將不同的融資渠道相結(jié)合， 做到內(nèi)外兼顧， 以確保目標(biāo)企業(yè) 一經(jīng)評(píng)估確定即可實(shí)施并購(gòu)行為， 順利推進(jìn)重組和整合對(duì)于可能出現(xiàn) 的資金超支風(fēng)險(xiǎn)， 并購(gòu)企業(yè)可采取以下措施加以防范企業(yè)可以對(duì)并購(gòu)需要的資金進(jìn)行大概預(yù)算， 做到在保

12、證企業(yè)現(xiàn)有經(jīng)營(yíng)活動(dòng)正常進(jìn)行的前提下，確保企業(yè)進(jìn)行并購(gòu)活動(dòng)所需資金的有效供給這就需要企業(yè)對(duì)企業(yè)并購(gòu)資金支出時(shí)間和支出數(shù)量做較為準(zhǔn)確的估計(jì)，保證到資金支出時(shí)間時(shí)有足夠的資金支出。償債日的固定和未來(lái)現(xiàn)金流量的不確定性的沖突，要求資產(chǎn)流動(dòng)性必須增強(qiáng)但資產(chǎn)的流動(dòng)性增強(qiáng)又意味著收益性下降。解決這一矛盾的方法之一是建立流動(dòng)性資產(chǎn)組合，將一部分資金運(yùn)用到信用度高，流動(dòng)性好的有價(jià)證券資產(chǎn)組合中。3、財(cái)務(wù)整合風(fēng)險(xiǎn)的防范 1 妥善處置目標(biāo)公司資產(chǎn)保持現(xiàn)金流動(dòng) 性對(duì)于并購(gòu)是很重要的， 由于企業(yè)并購(gòu)速度不符合自身經(jīng)濟(jì)實(shí)力， 大 量借用借人資金， 而企業(yè)又無(wú)法產(chǎn)生足夠多的現(xiàn)金應(yīng)付還本付息的需 要，導(dǎo)致資金鏈斷裂，這是并購(gòu)

13、戰(zhàn)略失誤表現(xiàn)出來(lái)的財(cái)務(wù)問(wèn)題。解決現(xiàn)金不足可以通過(guò)資產(chǎn)債務(wù)的整合并購(gòu)后的企業(yè)要實(shí)現(xiàn)資 源優(yōu)化配置，必須剝離低效率資產(chǎn)，提高資產(chǎn)效率和資產(chǎn)質(zhì)量，提高 核心競(jìng)爭(zhēng)力和投資回報(bào)率。對(duì)流動(dòng)資產(chǎn)、遞延資產(chǎn)及其他資產(chǎn)的整合則主要通過(guò)財(cái)務(wù)處理進(jìn) 行。對(duì)固定資產(chǎn)的整合， 進(jìn)行剝離和吸收， 一是處置與核心業(yè)務(wù)能力 不相關(guān)的資產(chǎn)，二是整合與核心業(yè)務(wù)相關(guān)的資產(chǎn)。并購(gòu)方在完成并購(gòu)后， 應(yīng)妥善處理被并購(gòu)企業(yè)財(cái)產(chǎn)， 根據(jù)流動(dòng)性 不同，分別對(duì)待長(zhǎng)、短期資產(chǎn)。實(shí)際工作中可以變現(xiàn)與核心業(yè)務(wù)不相關(guān)的資產(chǎn)， 將不符合經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略的資產(chǎn)出售， 用以償還融資所引起的債務(wù)， 也可采取各種方式將不 良資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓出去，以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2進(jìn)行多元化經(jīng)營(yíng)

14、分散風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)采取多元化經(jīng)營(yíng)、多方投資、多方籌資，吸引多方供應(yīng)商、爭(zhēng)取多方客戶以分散風(fēng)險(xiǎn)的方式。把所有的雞蛋分散在各個(gè)籃子里， 形象地說(shuō)明了進(jìn)行多元化投資 與經(jīng)營(yíng)對(duì)分散財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的作用。多元化投資與經(jīng)營(yíng)作為分散財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的一種重要手段， 可以減少 企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)損失。但是它也不是萬(wàn)能的， 如果不切實(shí)際地搞多元化投資與經(jīng)營(yíng)， 及過(guò)多產(chǎn)品或項(xiàng)目，主業(yè)不突出，不僅不能分散風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)使企業(yè) 遭受滅頂之災(zāi)，巨人集團(tuán)就是例子。3設(shè)立并購(gòu)基金，有效的防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)按照穩(wěn)健性原則，平時(shí)在企業(yè)內(nèi)部分期建立起各種風(fēng)險(xiǎn)基金， 當(dāng)特定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生并由此造 成損失時(shí)，就用這些風(fēng)基金予以補(bǔ)償。在并購(gòu)活動(dòng)中，可以為并購(gòu)活動(dòng)可能產(chǎn)生

15、的風(fēng)險(xiǎn)設(shè)立一定的風(fēng)險(xiǎn) 基金，以應(yīng)付并購(gòu)活動(dòng)遇到的不確定性。該策略主要用于并購(gòu)整合階段。此外還可以積極參加社會(huì)保險(xiǎn)， 建立健全企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移機(jī)制； 實(shí) 行一業(yè)為主多種經(jīng)營(yíng)建立健全企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制， 及時(shí)分散和化解企 業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)； 建立健全企業(yè)的積累分配機(jī)制， 及時(shí)足額的增補(bǔ)企業(yè)的 自有資金，壯大企業(yè)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，提高企業(yè)抗擊財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力。4必要的時(shí)候舍得放棄幾乎所有的并購(gòu)企業(yè)對(duì)并購(gòu)都抱有美好的期望，但如果目標(biāo)不能迅速實(shí)現(xiàn)，并購(gòu)成本超出預(yù)期，那么放棄并購(gòu) 不失為一個(gè)明智的選擇。并購(gòu)后，如果出現(xiàn)某些預(yù)料之外的情況， 使得并購(gòu)整合的結(jié)果與 原來(lái)設(shè)想的并購(gòu)方案結(jié)果差距較大， 或者因企業(yè)的外部環(huán)境發(fā)生變化

16、而使并購(gòu)的目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)，企業(yè)應(yīng)果斷撤資，以防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，避免 持續(xù)下去造成更為嚴(yán)重的損失。并購(gòu)方可通過(guò)整體出售目標(biāo)企業(yè)， 從未來(lái)的現(xiàn)金流人中獲利， 用 于新的投資項(xiàng)目，緩解財(cái)務(wù)危機(jī)，或借以本企業(yè)戰(zhàn)略更加集中，增強(qiáng) 自身的競(jìng)爭(zhēng)能力。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired

17、 pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特

18、征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴

19、胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎

20、治 需要?jiǎng)?chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂

21、了成人 HAP VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時(shí)較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡

22、化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈

23、球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸

24、。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30

25、%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌

26、發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、

27、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢

28、查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣

29、管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高, 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行