肺部疾病的外科治療

1、1 肺部疾病的外科治療肺部疾病的外科治療 第一節(jié)第一節(jié) 肺肺 癌癌 附屬二院心胸外科附屬二院心胸外科 周禮湘周禮湘 2 v肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮肺癌大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮,也稱也稱 支氣管肺癌支氣管肺癌. v在歐美和我國大城市中在歐美和我國大城市中,男性肺癌發(fā)病率男性肺癌發(fā)病率 已居各種腫瘤的首位已居各種腫瘤的首位. v發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在40歲以上歲以上. v是當前世界上惡性腫瘤死亡的首要原因是當前世界上惡性腫瘤死亡的首要原因. 3 病因病因: 至今尚不完全明確至今尚不完全明確. 但吸煙是肺癌的一個重要致病因素但吸煙是肺癌的一個重要致病因素. 肺鱗癌和小細胞癌的發(fā)病率肺鱗癌和

2、小細胞癌的發(fā)病率,吸煙者比不吸煙者吸煙者比不吸煙者 高高410倍倍. 環(huán)境污染環(huán)境污染(城市發(fā)病率高于農(nóng)村城市發(fā)病率高于農(nóng)村). 肺癌分子生物學研究表明，肺癌分子生物學研究表明，p53等基因表達變等基因表達變 化、基因突變與肺癌的發(fā)病有密切關(guān)系?；?、基因突變與肺癌的發(fā)病有密切關(guān)系。 人體內(nèi)在免疫狀態(tài)人體內(nèi)在免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素以及代謝活動、遺傳因素以及 慢性肺部感染等慢性肺部感染等,也可能對肺癌的發(fā)病有影響也可能對肺癌的發(fā)病有影響. 4 病理病理: 肺癌起源于支氣管粘膜上皮肺癌起源于支氣管粘膜上皮. 可向支氣管腔內(nèi)外或鄰近肺組織生長可向支氣管腔內(nèi)外或鄰近肺組織生長. 可通過淋巴、血行或

3、經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴可通過淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移擴 散散. 5 中央型肺癌起源于中央型肺癌起源于主支氣管主支氣管、肺葉支、肺葉支 氣管氣管,位置靠近位置靠近肺門肺門. 周圍型肺癌起源于周圍型肺癌起源于肺段支氣管肺段支氣管及以下及以下, 位置在肺的位置在肺的周圍周圍部分部分. 右肺癌多于左肺右肺癌多于左肺,上葉癌多于下葉上葉癌多于下葉. 6 肺癌的分類肺癌的分類: 臨床最常見的有以下四種臨床最常見的有以下四種: 鱗癌鱗癌.(約占約占50%).多為中央型多為中央型. 小細胞癌小細胞癌(未分化小細胞癌未分化小細胞癌).惡性程度高惡性程度高. 預后差預后差. 腺癌腺癌.多為周圍型多為周圍型.女性多發(fā)女性多

4、發(fā). 大細胞癌大細胞癌.少見少見.預后很差預后很差. 7 肺癌的轉(zhuǎn)移肺癌的轉(zhuǎn)移: 肺癌通過以下三個途徑擴散和轉(zhuǎn)移肺癌通過以下三個途徑擴散和轉(zhuǎn)移: 直接擴散直接擴散 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): 早期特別是周圍型肺癌可以沒有任何癥狀早期特別是周圍型肺癌可以沒有任何癥狀. 多在胸部多在胸部x線檢查時發(fā)現(xiàn)線檢查時發(fā)現(xiàn). 癌腫在支氣管內(nèi)長大后癌腫在支氣管內(nèi)長大后,可出現(xiàn)刺激性咳嗽可出現(xiàn)刺激性咳嗽. 癌腫繼發(fā)肺部感染時癌腫繼發(fā)肺部感染時,可有膿性痰可有膿性痰,痰量較多痰量較多. 痰中帶血痰中帶血.大量咯血較少發(fā)生大量咯血較少發(fā)生. 較大支氣管阻塞時較大支氣管阻塞時,可出現(xiàn)胸

5、悶、哮鳴、氣可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣 促、發(fā)熱、胸痛促、發(fā)熱、胸痛. 9 晚期肺癌晚期肺癌: 壓迫或侵犯膈神經(jīng)致同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯膈神經(jīng)致同側(cè)膈肌麻痹. 壓迫或侵犯喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹,出現(xiàn)聲出現(xiàn)聲 音嘶啞音嘶啞. 壓迫上腔靜脈壓迫上腔靜脈,引起面部、頸部、上肢和上引起面部、頸部、上肢和上 胸部靜脈怒張胸部靜脈怒張. 侵犯胸膜侵犯胸膜,出現(xiàn)血性胸水出現(xiàn)血性胸水,引起氣促引起氣促. 侵入縱隔侵入縱隔,壓迫食管引起吞咽困難壓迫食管引起吞咽困難. 10 診斷診斷: 早期診斷早期治療效果好早期診斷早期治療效果好. 40歲以上成人定期歲以上成人定期x線普查線普查. 中年以上

6、久咳不愈中年以上久咳不愈,或有痰血應警惕或有痰血應警惕. x線發(fā)現(xiàn)肺部塊影時線發(fā)現(xiàn)肺部塊影時,應首先考慮肺癌應首先考慮肺癌.可進一可進一 步作步作ct檢查或纖支鏡檢檢查或纖支鏡檢.必要時剖胸探查必要時剖胸探查. 肺癌的檢查手段有肺癌的檢查手段有:胸片、胸片、 ct 、 mri 、痰、痰 檢、纖支鏡、穿刺活檢、胸水、淋巴活檢、檢、纖支鏡、穿刺活檢、胸水、淋巴活檢、 胸腔鏡等等胸腔鏡等等. 80%的肺癌病人在明確診斷時已失去手術(shù)機的肺癌病人在明確診斷時已失去手術(shù)機 會會. 11 肺癌的鑒別診斷肺癌的鑒別診斷: 略略 肺結(jié)核肺結(jié)核 肺部炎癥肺部炎癥 肺部其他腫瘤肺部其他腫瘤 肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤

7、 支氣管腺瘤支氣管腺瘤 縱隔淋巴肉瘤縱隔淋巴肉瘤 肺炎性假瘤肺炎性假瘤 12 治療治療 外科手術(shù)外科手術(shù) 放射治療放射治療 化學治療化學治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 免疫治療免疫治療 綜合治療綜合治療 13 1.手術(shù)治療手術(shù)治療: 盡可能最徹底的切除肺部病灶和淋巴結(jié)盡可能最徹底的切除肺部病灶和淋巴結(jié). 盡可能最大限度地保留健康的肺組織盡可能最大限度地保留健康的肺組織. 切除的范圍決定于病變的部位和大小切除的范圍決定于病變的部位和大小. 周圍型肺癌作肺葉切除術(shù)周圍型肺癌作肺葉切除術(shù). 中央型肺癌作肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)中央型肺癌作肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù). 14 病變在一個肺葉內(nèi)病變在一個肺葉內(nèi),但侵及局部

8、主支氣管但侵及局部主支氣管 或中間支氣管或中間支氣管,為保留鄰近肺葉為保留鄰近肺葉,避免全肺避免全肺 切除術(shù)切除術(shù),可作支氣管袖狀肺葉切除術(shù)可作支氣管袖狀肺葉切除術(shù). 切除病變肺葉及受累的一段支氣管切除病變肺葉及受累的一段支氣管,再吻合再吻合 支氣管上下切端支氣管上下切端 . 15 手術(shù)要求：手術(shù)要求： 最大限度地切除最大限度地切除腫瘤組織腫瘤組織,又要又要最大限度地最大限度地 保留保留肺功能肺功能. 切除切除范圍較廣范圍較廣,手術(shù)可能手術(shù)可能較徹底較徹底,但但死亡率死亡率和和 術(shù)后術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥也會隨之也會隨之增加增加. 手術(shù)手術(shù)既不能擴大既不能擴大到危擊生命安全到危擊生命安全,也不應因也

9、不應因 限制限制切除范圍而切除范圍而影響治愈的可能性影響治愈的可能性. 16 肺切除術(shù)的禁忌癥肺切除術(shù)的禁忌癥: 已有遠處轉(zhuǎn)移者已有遠處轉(zhuǎn)移者. 重要臟器功能不全重要臟器功能不全,全身情況差者全身情況差者. 肺門、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移肺門、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移,無法清除者無法清除者. 嚴重侵犯周圍器官和組織嚴重侵犯周圍器官和組織,預計切除困難者預計切除困難者. 已有遠處轉(zhuǎn)移已有遠處轉(zhuǎn)移(肝肝、腦腦、骨骨)及胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)及胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移移 (鎖骨上等鎖骨上等). 17 2.放射治療放射治療: 是局部消滅肺癌病灶的一種手段是局部消滅肺癌病灶的一種手段(常用如鈷常用如鈷60和和 直線加速器直線加速器)

10、. 小細胞肺癌對放療敏感性較高小細胞肺癌對放療敏感性較高. 鱗癌次之鱗癌次之. 腺癌又次之腺癌又次之. 細支氣管肺泡癌敏感性最低細支氣管肺泡癌敏感性最低. 術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率. 術(shù)后放療可殺傷殘存癌細胞術(shù)后放療可殺傷殘存癌細胞. 放療、手術(shù)、化療有機組合放療、手術(shù)、化療有機組合,稱綜合治療稱綜合治療. 18 3.化學治療化學治療: 對未分化癌和分化程度低的小細胞肺癌效果對未分化癌和分化程度低的小細胞肺癌效果 較好較好. 可單獨用于晚期肺癌的治療以緩解癥狀可單獨用于晚期肺癌的治療以緩解癥狀. 化療作用遍及全身化療作用遍及全身,可與手術(shù)、放療三者有機可與手術(shù)、放療三者有機 組合組合,即綜合應用即綜合應用. 有單藥化療和聯(lián)合化療多種方案有單藥化療和聯(lián)合化療多種方案. 化療有抑制骨髓造血機能和胃腸道反應等副化療有抑制骨髓造血機能和胃腸道反應等副 作用作用. 對肺癌療效仍然較低對肺癌療效仍然較低. 19 4.中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療: 改善癥狀，延長生命改善癥狀，延長生命. 20 5.免疫治療免疫治療: 特異性免疫療法特異性免疫療法: 用經(jīng)過處理的自體腫瘤細胞用經(jīng)過處理的自體腫瘤細胞,制成針劑制成針劑,作皮下接作皮下接 種治