心臟起搏器植入術(shù)后隨訪和程控

1、心臟起搏器植入術(shù)后隨訪和程控心臟起搏器植入術(shù)后隨訪和程控 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 丁世芳丁世芳 第一例全埋藏式人工心臟起搏器于第一例全埋藏式人工心臟起搏器于19581958 年年1010月在瑞典一家醫(yī)院成功植入，至今已有月在瑞典一家醫(yī)院成功植入，至今已有 5050余年，已成為當(dāng)前最為成功的生物醫(yī)學(xué)工余年，已成為當(dāng)前最為成功的生物醫(yī)學(xué)工 程治療技術(shù)之一程治療技術(shù)之一 起搏器的植入僅是一個(gè)手術(shù)治療過程起搏器的植入僅是一個(gè)手術(shù)治療過程 術(shù)后能否保證起搏器在最佳工作狀態(tài)、發(fā)揮術(shù)后能否保證起搏器在最佳工作狀態(tài)、發(fā)揮 最大功能則是一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪和程控過程最大功能則是一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪和程控過程

2、如果起搏器參數(shù)設(shè)置不當(dāng)如果起搏器參數(shù)設(shè)置不當(dāng), ,可能導(dǎo)致并發(fā)癥，可能導(dǎo)致并發(fā)癥， 影響患者生活質(zhì)量影響患者生活質(zhì)量，甚至引起嚴(yán)重不良后果甚至引起嚴(yán)重不良后果 必須對(duì)植入心臟起搏器的患者定期進(jìn)行隨必須對(duì)植入心臟起搏器的患者定期進(jìn)行隨 訪訪了解起搏器的工作狀態(tài)了解起搏器的工作狀態(tài) 必要時(shí)調(diào)整起搏器參數(shù)必要時(shí)調(diào)整起搏器參數(shù)保證起搏器發(fā)揮保證起搏器發(fā)揮 正常功能正常功能 發(fā)現(xiàn)電池耗竭，應(yīng)及時(shí)更換起搏器發(fā)現(xiàn)電池耗竭，應(yīng)及時(shí)更換起搏器確保確保 患者的生命安全患者的生命安全 20002000年加拿大起搏器隨訪指南年加拿大起搏器隨訪指南 植入起搏器后植入起搏器后7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 植入起搏器后植入起搏器后

3、2 21212周，周，2 2周時(shí)處理手術(shù)縫線周時(shí)處理手術(shù)縫線 植入起搏器后植入起搏器后6 6個(gè)月個(gè)月 之后每年隨訪之后每年隨訪1 1次直到預(yù)測(cè)的電池耗竭期次直到預(yù)測(cè)的電池耗竭期 （此期稱為維護(hù)期）（此期稱為維護(hù)期） 一旦發(fā)現(xiàn)電池接近于耗竭，要縮短隨訪間期，一旦發(fā)現(xiàn)電池接近于耗竭，要縮短隨訪間期， 防止功能失常，及時(shí)更換起搏器防止功能失常，及時(shí)更換起搏器 20082008年英國(guó)心律學(xué)會(huì)隨訪指南年英國(guó)心律學(xué)會(huì)隨訪指南 優(yōu)化起搏參數(shù)以滿足個(gè)體病人的需要，確保優(yōu)化起搏參數(shù)以滿足個(gè)體病人的需要，確保 安全，同時(shí)最大限度地延長(zhǎng)患者的壽命安全，同時(shí)最大限度地延長(zhǎng)患者的壽命 及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器系統(tǒng)異常和術(shù)后并發(fā)癥

4、，進(jìn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)起搏器系統(tǒng)異常和術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn) 行處理和治療行處理和治療 評(píng)估起搏器電池狀態(tài)，預(yù)測(cè)電池耗竭期，以評(píng)估起搏器電池狀態(tài)，預(yù)測(cè)電池耗竭期，以 便能夠及時(shí)更換起搏器便能夠及時(shí)更換起搏器 隨訪目的隨訪目的 為患者和家庭提供技術(shù)支持和相關(guān)知識(shí)教育為患者和家庭提供技術(shù)支持和相關(guān)知識(shí)教育 確保病人術(shù)后安全、舒適和安心確保病人術(shù)后安全、舒適和安心 保證檢測(cè)設(shè)備安全準(zhǔn)確、功能領(lǐng)先，并完善保證檢測(cè)設(shè)備安全準(zhǔn)確、功能領(lǐng)先，并完善 保存每次隨訪記錄。負(fù)責(zé)起搏器檢測(cè)人員應(yīng)保存每次隨訪記錄。負(fù)責(zé)起搏器檢測(cè)人員應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和并發(fā)癥，并作出適當(dāng)?shù)奶幚砑皶r(shí)發(fā)現(xiàn)問題和并發(fā)癥，并作出適當(dāng)?shù)奶幚?最大限度地提高安全性和

5、效率以滿足臨床診最大限度地提高安全性和效率以滿足臨床診 治的要求治的要求 按地方、制造商和國(guó)家隨訪制度定期進(jìn)行按地方、制造商和國(guó)家隨訪制度定期進(jìn)行 隨訪隨訪 落實(shí)制造商、醫(yī)藥保健署（落實(shí)制造商、醫(yī)藥保健署（mhramhra）的有關(guān)）的有關(guān) 指導(dǎo)方針和建議指導(dǎo)方針和建議 告知醫(yī)藥保健署、制造商有關(guān)任何設(shè)備和告知醫(yī)藥保健署、制造商有關(guān)任何設(shè)備和 起搏系統(tǒng)潛在的問題起搏系統(tǒng)潛在的問題 提供患者和醫(yī)療專業(yè)人員完善和便捷的溝提供患者和醫(yī)療專業(yè)人員完善和便捷的溝 通渠道通渠道 起搏器植入年限決定于制造商的建議和預(yù)起搏器植入年限決定于制造商的建議和預(yù) 期電池壽命，一般期電池壽命，一般7-107-10年年 起

6、搏器植入年限超過起搏器植入年限超過7-107-10年應(yīng)該每年應(yīng)該每6 6個(gè)月個(gè)月 隨訪隨訪1 1次直到起搏器電池耗竭次直到起搏器電池耗竭 起搏器植入年限超過了制造商建議期限或起搏器植入年限超過了制造商建議期限或 電池壽命下降則每電池壽命下降則每3-63-6個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪1 1次次 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 臨床隨訪目的臨床隨訪目的 滿足患者生理上的需求滿足患者生理上的需求 評(píng)估電池評(píng)估電池/ /導(dǎo)線數(shù)據(jù)導(dǎo)線數(shù)據(jù) 測(cè)試感知和閾值測(cè)試感知和閾值 診斷參數(shù)分析診斷參數(shù)分析 預(yù)測(cè)潛在的臨床和起搏方面的問題預(yù)測(cè)潛在的臨床和起搏方面的問題 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置/ /排除故障排除故障 大部分病人屬于常規(guī)隨訪范圍大部分

7、病人屬于常規(guī)隨訪范圍 大部分病人大部分病人 屬常規(guī)隨訪屬常規(guī)隨訪 常規(guī)隨訪常規(guī)隨訪 電池壽命電池壽命 心房和心室閾值心房和心室閾值 心房和心室阻抗心房和心室阻抗 p-和和r-波的振幅波的振幅 直方圖和起搏直方圖和起搏/感知感知 參數(shù)記錄參數(shù)記錄 臨床隨訪適應(yīng)癥臨床隨訪適應(yīng)癥 遵循指南遵循指南 心電圖上沒有起搏信號(hào)心電圖上沒有起搏信號(hào) 心電圖可識(shí)別下列潛在問題心電圖可識(shí)別下列潛在問題感知低下、感知過度、感知低下、感知過度、 奪獲障礙、無輸出信號(hào)等奪獲障礙、無輸出信號(hào)等 如果心電圖顯示起搏器正常起搏并且病人沒有任何癥狀如果心電圖顯示起搏器正常起搏并且病人沒有任何癥狀, , 那么就不可能存在起搏器或

8、電極故障問題那么就不可能存在起搏器或電極故障問題 暈厥暈厥/ /頭昏頭昏/ /心悸心悸 起搏器工作狀況起搏器工作狀況? ? 圍手術(shù)期圍手術(shù)期 心輸出量增加心輸出量增加 頻率應(yīng)答起搏頻率應(yīng)答起搏隨著病人運(yùn)動(dòng)量增加，起搏器隨之提高隨著病人運(yùn)動(dòng)量增加，起搏器隨之提高 起搏頻率以保證心輸出量起搏頻率以保證心輸出量 adjusting heart rate to activity normal heart rate rate responsive pacing fixed-rate pacing daily activities 起搏器程控四步驟起搏器程控四步驟 3.診斷參數(shù)分析診斷參數(shù)分析 2.測(cè)試感

9、知和閾值測(cè)試感知和閾值 1.測(cè)試磁鐵頻率測(cè)試磁鐵頻率 評(píng)估電池評(píng)估電池以及導(dǎo)線數(shù)據(jù)以及導(dǎo)線數(shù)據(jù) 4.參數(shù)的設(shè)置以及參數(shù)的設(shè)置以及 存儲(chǔ)隨訪資料存儲(chǔ)隨訪資料 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-1-1 磁鐵頻率分析磁鐵頻率分析 放置磁鐵會(huì)出現(xiàn)以磁鐵頻率工作的不同步起搏放置磁鐵會(huì)出現(xiàn)以磁鐵頻率工作的不同步起搏 98.6 ppm / 2.8 volts = bol98.6 ppm / 2.8 volts = bol 86.3 ppm / 2.5 volts = eri86.3 ppm / 2.5 volts = eri 65.7 ppm / 2.16 volts = eol65.7 ppm / 2.16

10、volts = eol bol-beginning of lifebol-beginning of life eri-elective replacement indicatoreri-elective replacement indicator eol-end of lifeeol-end of life eri指示器指示器 基礎(chǔ)頻率間期會(huì)增加基礎(chǔ)頻率間期會(huì)增加100100毫秒毫秒 86.3 ppm / 2.5 volts86.3 ppm / 2.5 volts 在詢問時(shí)達(dá)到在詢問時(shí)達(dá)到erieri會(huì)顯示出來會(huì)顯示出來 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-1 電池電壓以及電極導(dǎo)線數(shù)據(jù)分析電池電壓以

11、及電極導(dǎo)線數(shù)據(jù)分析 電極阻抗測(cè)定電極阻抗測(cè)定 電極阻抗升高電極阻抗升高 電路開放如電極與起搏器電池部分連接電路開放如電極與起搏器電池部分連接 不良不良 局部導(dǎo)線斷裂局部導(dǎo)線斷裂 電極阻抗降低電極阻抗降低 局部電極或絕緣層破裂局部電極或絕緣層破裂-液體進(jìn)入液體進(jìn)入 電極頭滲水或滲血電極頭滲水或滲血 電極絕緣層破裂可導(dǎo)致阻抗下降電極絕緣層破裂可導(dǎo)致阻抗下降 絕緣層破裂使得電極的絕緣層破裂使得電極的 導(dǎo)線暴露于體液中導(dǎo)線暴露于體液中, ,這這 樣會(huì)使阻抗下降樣會(huì)使阻抗下降 電流通過破裂的絕緣層電流通過破裂的絕緣層 流入人體使電池耗竭流入人體使電池耗竭 絕緣層破裂可使阻抗下絕緣層破裂可使阻抗下 降降3

12、00300歐姆歐姆 導(dǎo)線在絕緣層內(nèi)斷裂可能導(dǎo)致阻抗上升導(dǎo)線在絕緣層內(nèi)斷裂可能導(dǎo)致阻抗上升 阻抗在斷裂的導(dǎo)線中阻抗在斷裂的導(dǎo)線中 會(huì)升高會(huì)升高 電流可能太低而不能電流可能太低而不能 有效傳導(dǎo)有效傳導(dǎo) 導(dǎo)線斷裂可使阻抗增導(dǎo)線斷裂可使阻抗增 加加30003000歐姆歐姆 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-2-2 閾值測(cè)試閾值測(cè)試 閾值閾值能夠奪獲心肌的最小電壓能夠奪獲心肌的最小電壓/ /脈寬脈寬 起搏器逐漸降低輸出電壓直到失去奪獲起搏器逐漸降低輸出電壓直到失去奪獲 再增加電壓直到達(dá)到再增加電壓直到達(dá)到100%100%奪獲奪獲 測(cè)試到可以?shī)Z獲的最小電壓就是測(cè)試到可以?shī)Z獲的最小電壓就是閾值閾值 心房閾值測(cè)試

13、心房閾值測(cè)試 心房閾值測(cè)試心房閾值測(cè)試 心房閾值測(cè)試心房閾值測(cè)試 心房閾值測(cè)試心房閾值測(cè)試 心室閾值測(cè)試心室閾值測(cè)試 心室閾值測(cè)試心室閾值測(cè)試 心室閾值測(cè)試心室閾值測(cè)試 心室閾值測(cè)試心室閾值測(cè)試 av阻滯時(shí)需要特別注意阻滯時(shí)需要特別注意 奪獲障礙常見原因奪獲障礙常見原因 電極移位電極移位 電極穿孔電極穿孔 低輸出低輸出 電極老化電極老化 電極端頭接觸不良電極端頭接觸不良 電極故障電極故障 奪獲障礙少見原因奪獲障礙少見原因 起搏器旋弄綜合征起搏器旋弄綜合征 電解質(zhì)異常如高電解質(zhì)異常如高k+k+血癥血癥 心肌梗死心肌梗死 藥物影響藥物影響 電池耗竭電池耗竭 傳出阻滯傳出阻滯 起搏器程控步驟起搏器程

14、控步驟-2-2 感知測(cè)試感知測(cè)試 多數(shù)起搏器使用兩種感知閾值測(cè)試多數(shù)起搏器使用兩種感知閾值測(cè)試 半自動(dòng)半自動(dòng) 自動(dòng)的（自動(dòng)的（integrity/ indentity adx)integrity/ indentity adx) 測(cè)試感知閾值必須使脈沖發(fā)生器處于抑制測(cè)試感知閾值必須使脈沖發(fā)生器處于抑制 狀態(tài)，讓病人自身心律出現(xiàn)狀態(tài)，讓病人自身心律出現(xiàn) 心房感知測(cè)試心房感知測(cè)試 心房感知測(cè)試心房感知測(cè)試 心房感知測(cè)試心房感知測(cè)試 心室感知測(cè)試心室感知測(cè)試 心室感知測(cè)試心室感知測(cè)試 心室感知測(cè)試心室感知測(cè)試 心室感知測(cè)試心室感知測(cè)試 感知安全余裕感知安全余裕 感知閾值測(cè)試后感知閾值測(cè)試后 經(jīng)驗(yàn)做法是

15、取這個(gè)值的一半將其程控為經(jīng)驗(yàn)做法是取這個(gè)值的一半將其程控為安全安全 余裕余裕 心室感知靈敏度通常是心室感知靈敏度通常是 2.0 - 3.0 mv 2.0 - 3.0 mv 心房感知靈敏度通常是心房感知靈敏度通常是 0.5 - 1.0 mv 0.5 - 1.0 mv （單極）（單極）0.1-1.0 mv0.1-1.0 mv（雙極）（雙極） 感知低下感知低下 感知靈敏度設(shè)置不當(dāng)感知靈敏度設(shè)置不當(dāng) 電極移位電極移位 電極故障：絕緣層破裂、導(dǎo)線斷裂電極故障：絕緣層破裂、導(dǎo)線斷裂 電極老化電極老化 自身心電信號(hào)發(fā)生改變自身心電信號(hào)發(fā)生改變 感知過度感知過度 感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào)感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可能是生

16、理性或非生理性可能是生理性或非生理性 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-3-3 診斷參數(shù)分析診斷參數(shù)分析 利用起搏器中特殊的利用起搏器中特殊的“holter”holter”功能功能, ,得到有得到有 價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)及圖表價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)及圖表, ,評(píng)估起搏器工作情況評(píng)估起搏器工作情況, , 以及病人的以及病人的at/afat/af負(fù)荷負(fù)荷, ,心率分布情況等數(shù)據(jù)心率分布情況等數(shù)據(jù) 為醫(yī)生提供治療參考為醫(yī)生提供治療參考 為起搏器優(yōu)化參數(shù)設(shè)置提供幫助為起搏器優(yōu)化參數(shù)設(shè)置提供幫助 診斷診斷事件歷史紀(jì)錄直方圖事件歷史紀(jì)錄直方圖 評(píng)估竇房評(píng)估竇房 結(jié)和房室結(jié)和房室 結(jié)的功能結(jié)的功能 提供調(diào)整提供調(diào)整 參數(shù)依據(jù)

17、參數(shù)依據(jù) 診斷診斷心率分布?xì)v史紀(jì)錄心率分布?xì)v史紀(jì)錄 診斷診斷at/afat/af發(fā)作趨勢(shì)發(fā)作趨勢(shì) 為快速診斷房性心動(dòng)過速提供一個(gè)大的視圖為快速診斷房性心動(dòng)過速提供一個(gè)大的視圖 診斷診斷at/afat/af負(fù)荷趨勢(shì)負(fù)荷趨勢(shì) 確認(rèn)長(zhǎng)期趨勢(shì)便于裝置確認(rèn)長(zhǎng)期趨勢(shì)便于裝置/ /藥物管理藥物管理 顯示病人的心房心律失常狀態(tài)顯示病人的心房心律失常狀態(tài) 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-4 參數(shù)的設(shè)置和更改參數(shù)的設(shè)置和更改 基本參數(shù)基本參數(shù) 永久程控鍵永久程控鍵 滯后頻率滯后頻率 休息頻率休息頻率 參數(shù)的設(shè)置和更改參數(shù)的設(shè)置和更改 滑動(dòng)條滑動(dòng)條 參數(shù)的設(shè)置和更改參數(shù)的設(shè)置和更改 擴(kuò)展參數(shù)擴(kuò)展參數(shù) 負(fù)滯后負(fù)滯后 模

18、式轉(zhuǎn)換模式轉(zhuǎn)換 及模式轉(zhuǎn)及模式轉(zhuǎn) 換基礎(chǔ)頻換基礎(chǔ)頻 率率 參數(shù)的設(shè)置和更改參數(shù)的設(shè)置和更改 傳 感 器 參傳 感 器 參 數(shù)數(shù),只在帶只在帶 r 的 起 搏的 起 搏 器中存在器中存在 起搏器程控步驟起搏器程控步驟-4-4 存儲(chǔ)隨訪資料存儲(chǔ)隨訪資料 回顧最初的設(shè)定并且根據(jù)醫(yī)生的要求和評(píng)估回顧最初的設(shè)定并且根據(jù)醫(yī)生的要求和評(píng)估 的結(jié)果做出調(diào)整的結(jié)果做出調(diào)整; ;打印最終的設(shè)定并且和最打印最終的設(shè)定并且和最 初的比較初的比較確認(rèn)做出的改變確認(rèn)做出的改變 將測(cè)試結(jié)果打印存檔將測(cè)試結(jié)果打印存檔, ,如果修改參數(shù)要征得如果修改參數(shù)要征得 相關(guān)醫(yī)生的同意并相關(guān)醫(yī)生的同意并存檔記錄存檔記錄 在美國(guó)，每年約有

19、在美國(guó)，每年約有21%21%的植入雙腔起搏器的植入雙腔起搏器 患者到起搏器門診隨訪患者到起搏器門診隨訪1 1次，約次，約36%36%植入單腔起植入單腔起 搏器的患者每年隨訪搏器的患者每年隨訪1 1次次 在我國(guó)，近年來起搏器的植入數(shù)量不斷增在我國(guó)，近年來起搏器的植入數(shù)量不斷增 加，但起搏器的術(shù)后隨訪并未廣泛開展，其中加，但起搏器的術(shù)后隨訪并未廣泛開展，其中 原因之一是患者多采用原因之一是患者多采用直接到醫(yī)院就診直接到醫(yī)院就診的方法的方法 進(jìn)行隨訪進(jìn)行隨訪 只有一部分距醫(yī)院較近，就診方便的患者到只有一部分距醫(yī)院較近，就診方便的患者到 醫(yī)院隨訪醫(yī)院隨訪 大部分患者，因離醫(yī)院較遠(yuǎn)、交通不便等原大部分患

20、者，因離醫(yī)院較遠(yuǎn)、交通不便等原 因，術(shù)后未能進(jìn)行定期隨訪因，術(shù)后未能進(jìn)行定期隨訪 有些患者直到出現(xiàn)異常情況，甚至由于起搏有些患者直到出現(xiàn)異常情況，甚至由于起搏 器電池完全耗竭，再次出現(xiàn)暈厥等癥狀才到器電池完全耗竭，再次出現(xiàn)暈厥等癥狀才到 醫(yī)院就診醫(yī)院就診 心臟起搏器遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)誕生于心臟起搏器遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)誕生于19861986年，年， 最常用的隨訪方式是定期的門診隨訪結(jié)合電話最常用的隨訪方式是定期的門診隨訪結(jié)合電話 傳輸監(jiān)測(cè)（傳輸監(jiān)測(cè)（transtelephonetranstelephone monitoring,timmonitoring,tim），）， 現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家已廣泛應(yīng)用于臨床現(xiàn)發(fā)達(dá)國(guó)家

21、已廣泛應(yīng)用于臨床 以美國(guó)為例，以美國(guó)為例，19971997年全國(guó)有遠(yuǎn)程隨訪中心年全國(guó)有遠(yuǎn)程隨訪中心750750 家，每一個(gè)植入起搏器的患者都加入某一家家，每一個(gè)植入起搏器的患者都加入某一家 遠(yuǎn)程隨訪中心遠(yuǎn)程隨訪中心 國(guó)內(nèi)第一家遠(yuǎn)程起搏器隨訪中心，國(guó)內(nèi)第一家遠(yuǎn)程起搏器隨訪中心，19981998年建年建 于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)主要設(shè)備包括遠(yuǎn)程隨訪系統(tǒng)主要設(shè)備包括 專用音頻電話一部，此電話用于傳輸起搏專用音頻電話一部，此電話用于傳輸起搏 心電圖。傳輸時(shí)將電話機(jī)接入家中電話線，心電圖。傳輸時(shí)將電話機(jī)接入家中電話線， 然后將兩個(gè)腕式電極戴在患者的然后將兩個(gè)腕式電極戴在患者的 雙腕雙腕 部即可傳輸起搏心電圖部即可傳輸起搏心電圖 專用磁鐵一塊，專用磁鐵一塊， 用于測(cè)試患者用于測(cè)試患者 起搏器的磁頻起搏器的磁頻 患者在家中通過電話線將起搏心電圖、磁患者在家中通過電話線將起搏心電圖、磁 鐵頻率等信息傳輸?shù)狡鸩S訪中心鐵頻率等信息傳輸?shù)狡鸩S訪中心 起搏器隨訪中心根據(jù)收集和保存的患者心起搏器隨訪中心根據(jù)收集和保存的患者心 電記錄和資料電記錄和資料, ,定期檢測(cè)并及時(shí)排除故障，定期檢測(cè)并及時(shí)排除故障， 優(yōu)化起搏參數(shù)，通知電池接近耗竭的患者優(yōu)