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舉報投訴處理情況登記表順序號： 編號：皖 衛(wèi)受 號舉報投訴方式來訪 電話 傳真 來信 電子郵件 有關(guān)部門移交 其他舉報投訴類型匿名 署名 舉報 投訴 尚不確定舉報投訴時間年 月 日 時 分舉報投訴人姓名： 性別： 年齡： 文化程度： 民族： 聯(lián)系電話： 工作單位（或住址）：被舉報投訴人單位名稱： 負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：詳細(xì)地址：舉報投訴內(nèi)容：提供相關(guān)證據(jù)情況：有（詳細(xì)說明），無證據(jù)提供人（簽名）： 經(jīng)辦衛(wèi)生執(zhí)法人員(簽名)：初步及擬處理意見（如不予受理注明理由）： 經(jīng)辦衛(wèi)生執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日 審核意見：負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日調(diào)查：是（ 年 月 日），否行政處罰：是（行政處罰決定書號： ），否處理結(jié)果： 經(jīng)辦衛(wèi)生執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日被反饋人： 反饋方式：反饋要點：反饋人（簽名）：反饋日期： 年 月 日 時 分 處理終結(jié)報告：承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見：負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 銅陵市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局制

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