起搏器培訓(xùn)課件：心臟性猝死和ICD適應(yīng)證

1、心臟性猝死和ICD適應(yīng)證 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 2006年12月20日，72歲 的中國(guó)著名相聲演員馬季 在家因心臟病突發(fā)去死。 直擊猝死！（殘酷的事實(shí)） 著名小品演員高秀敏 于2005年8月18日因 心臟病突發(fā)在家中去 世 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 2003年6月27日，在聯(lián)合會(huì)杯的比賽中，喀麥隆國(guó)腳維 維安福猝死賽場(chǎng)，震驚了整個(gè)足球界。最后經(jīng)嚴(yán)格的尸 檢證實(shí)為心臟性猝死 54歲的愛(ài)立信（中國(guó)）有限公司總裁楊邁于 2004年4月8日晚，由于心臟病突發(fā)在京猝死 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 全球快餐業(yè)巨頭麥當(dāng)勞公 司董事長(zhǎng)兼首席執(zhí)行官吉 姆坎塔盧波在2004年4月19 日凌晨猝死于家中，最終死

2、因?yàn)樾呐K病 突發(fā)，享年60 歲 直擊猝死！（殘酷的事實(shí)） 在雅典采訪的北京電視臺(tái)資深攝像記者鄭立，在拍攝奧運(yùn)火炬?zhèn)鬟f 時(shí)心臟病突發(fā)猝死，年僅47歲 另一位在雅典的俄羅斯著名體育攝影記者尤里貝科夫斯基也因心臟 病突發(fā)去世，終年76歲 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 2004年10月北京交 大學(xué)生劉紅斌和老年 運(yùn)動(dòng)員胡守禮在參加 北京馬拉松比賽中發(fā) 生猝死，最終死因?yàn)?心臟病突發(fā)所致 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 2005年2月25日，成都社保局 局長(zhǎng)向志雄在開(kāi)會(huì)時(shí)猝死，后經(jīng) 專業(yè)人士證實(shí)為心臟病發(fā)作導(dǎo)致 突然死亡 直擊猝死?。埧岬氖聦?shí)） 直擊猝死！（殘酷的事實(shí)） 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：小心心臟

3、性猝死！ 現(xiàn)代SCD的定義 (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù) (2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi) (3) 不能預(yù)期的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好 注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, Febr

4、uary 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362. 美國(guó)SCA的發(fā)病情況 1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circula

5、tion. 2001;104:2158-2163. AIDS1 乳腺癌2 肺癌2 中風(fēng)3 SCA4 在美國(guó),每 年SCA 的 發(fā)病人數(shù) 超過(guò)所有 這些疾病 的總和 450,000 167,366 157,400 40,600 42,156 National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11). MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126. 0%5 % 10%15%20%25% Septicemia Nep

6、hritis Alzheimers Disease Influenza/pneumonia Diabetes Accidents/injuries Chronic lower respiratory diseases Cerebrovascular disease Other cardiac causes All cancers SCASCA是繼所有癌癥是繼所有癌癥 死亡總和之后的死亡總和之后的 第二大死亡原因第二大死亡原因 Sudden cardiac arrest (SCA) 目前美國(guó)主要死亡原因 每年450，000例 每天1200例 每小時(shí)50例 每80秒1例 大多數(shù)的SCA發(fā)生在臨床確

7、診的心臟病患者中， 特別是心梗后和心衰的患者 1Circulation. 2001;104:2158-2163. 2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co. 3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden

8、 Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6. 美國(guó)SCA的發(fā)病情況 在美國(guó)，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1 在發(fā)達(dá)國(guó)家中，SCA是最常見(jiàn)的死亡原因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of C

9、ardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. SCA的統(tǒng)計(jì)情況 地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率 全球3,000,00021%2 美國(guó)450,00035%2 歐洲400,00045%4 80% CAD 5% 其他* Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. M

10、yerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes CAD已成為西方國(guó)家人群發(fā)生已成為西方國(guó)家人群發(fā)生SCA的主要病因的主要病因 Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159. 心動(dòng)過(guò)緩 17% 單形性VT 62% 原發(fā)性VF 8% 尖端扭轉(zhuǎn)性VT 1

11、3% SCA發(fā)生時(shí)的心律失常情況 40% SCA發(fā)生在睡眠時(shí)或沒(méi)有旁人在現(xiàn)場(chǎng)的情況下 1 80% SCA發(fā)生在家里 1 院外SCA的存活率僅5% 2,3 （美國(guó)） SCA 存活率統(tǒng)計(jì) 即使在緊急救護(hù)系統(tǒng)非常完善/可早期給予除顫治療的地區(qū)， SCA的存活率仍很低，因?yàn)榇蠖鄶?shù)SCA發(fā)生時(shí)無(wú)旁人在場(chǎng)，或 即便被發(fā)現(xiàn)，也很難在6-8分鐘內(nèi)給予有效的治療 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319. 3 Cobb LA. Circulation. 1992;8

12、5:I98-102. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 Time (minutes) 每分鐘減少成功機(jī)會(huì)7 - 10% SCA成功復(fù)蘇與時(shí)間的關(guān)系 % Success *Non-linear 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)SCA的高危患者，給予有效預(yù)防措施的高?；颊撸o予有效預(yù)防措施 SCA干預(yù)的首要環(huán)節(jié) SCA 生存鏈 + 12345 The Links in the Chain of Survival Adapted by Medtronic, Inc. to include refer to EP. Early Ac

13、cess Early CPR Early Defibrillation Early Advance Care 評(píng)估植入評(píng)估植入 ICD的需的需 要要 防止SCD的重要環(huán)節(jié)是防治心臟驟停 ICD被認(rèn)為是目前防止SCD的第一線治療 心臟性猝死的預(yù)防心臟性猝死的預(yù)防 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停的患者實(shí)施預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟停的高危人群實(shí)施預(yù)防 室性心動(dòng)過(guò)速 定義：起源于心室的心動(dòng)過(guò)速，是常見(jiàn)的 危及生命的心律失常 心電圖特點(diǎn)： 1.QRS波寬大畸形，時(shí)間0.12秒，同時(shí)有相應(yīng)的ST 段和T波的變化 2.

14、節(jié)律規(guī)則或不規(guī)則。 3.房室分離現(xiàn)象是診斷室速可靠的依據(jù) 4.室性融合波和心室?jiàn)Z獲，是診斷室速最特征性依據(jù) 室速的分類 持續(xù)性室速室速持續(xù)時(shí)間30秒 非持續(xù)性室速 室速持續(xù)6個(gè)心動(dòng)至29秒 短陣室速 室速持續(xù)3-5個(gè)心動(dòng) 單形室速 室速頻率100次/分, 節(jié)律規(guī)則, QRS波的 形態(tài)保持不變 多形室速 室速頻率200次/分, 節(jié)律不規(guī)則, QRS波 形態(tài)和電軸逐一變化,至持續(xù)12秒或持 續(xù)10次心動(dòng) 短陣反復(fù)性室速 短陣反復(fù)發(fā)作, 持續(xù)15 次心動(dòng) 1. 心臟驟停 歸因于VT 或 VF 而非因一過(guò)性或可逆性原因引起 2. 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質(zhì)性心臟病 3. 不明原因的暈厥 EP檢查可誘發(fā)V

15、F或持續(xù)性VT，而藥物治療無(wú)效 或不能耐受 2002ACC/AHA ICD適應(yīng)證 I 類 AVID, CASH, CIDS CIDS and AVID Registry Sub-studies 4. 非持續(xù)性VT伴: 冠心病 陳舊性心肌梗死 左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制) 5. 自發(fā)性持續(xù)性VT 無(wú)器質(zhì)性心臟病 不能耐受其他治療 2002ACC/AHA ICD適應(yīng)證 I 類 MADIT MUSTT 女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT（心室 率240次/分），給予200J同步電復(fù)律成功 心功能II級(jí) 病例一 患者有ICD適

16、應(yīng)證嗎？ 器質(zhì)性？非器質(zhì)性？你的建議 追問(wèn)病史，進(jìn)一步檢查EKG，Echo， 心導(dǎo)管，心肌酶譜等， 明確有無(wú)器質(zhì)性心臟病，排除急性心肌梗死 病例一 10年前有心梗史 心導(dǎo)管檢查：前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱，EF 40% 心肌酶譜正常 冠心病，陳舊性心肌梗死，持續(xù)性VT I類 2. 自發(fā)性持續(xù)性VT 有器質(zhì)性心臟病 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ 病例二 男性 54歲； 在工作中突然倒地，被發(fā)現(xiàn)VF并經(jīng)體外除顫后復(fù)蘇 患者有ICD適應(yīng)證嗎？ 是否為一過(guò)性原因引起？ 病史和相應(yīng)的檢查，如電解質(zhì)，藥物等? 病例二 6月前有心梗史 ECG和心導(dǎo)管檢查與6月前相比無(wú)明顯改變 血電解質(zhì)在正常范圍 心功能I 級(jí) 冠

17、心病， 陳舊性心肌梗死，心臟驟停，VF 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ I類 1. 心臟驟停 歸因于VT 或 VF 而非因一過(guò)性或可逆性原因引起 男性，40歲 因反復(fù)發(fā)作不明原因的暈厥住院 體檢以及常規(guī)輔助檢查均正常 病例三 是ICD潛在患者嗎？ 是否需要進(jìn)一步檢查？ Echo？ECG? Holter? Reveal？EP檢查？ 病例三 Echo，ECG及Holter檢查均正常 心臟電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT伴動(dòng)脈血壓下降 藥物治療無(wú)效 心功能 I 級(jí) 心源性暈厥，VT I類 3. 不明原因的暈厥 電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT 或VF，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 藥物治療無(wú)效，不能耐受或不 是首選

18、治療 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ 病例四 男性，55歲； 反復(fù)發(fā)作胸悶，心悸 2年前有心梗史 Holter顯示頻發(fā)PVC, 非持續(xù)性室速 心功能 II 級(jí) 是ICD潛在患者嗎？ 還需要做何進(jìn)一步檢查？ Echo， EP檢查 病例四 超聲顯示左室收縮功能不全， EF= 35% 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT并且利多卡因無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù) 冠心病，陳舊性心肌梗死，頻發(fā)室早 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ I類 4. 非持續(xù)性VT CAD，既往MI，左室收縮功能 不全 電生理檢查可以誘發(fā)VF或持續(xù) 性VT并且I類抗心律失常藥物不 能終止 MADIT入選標(biāo)準(zhǔn) 以往發(fā)生過(guò)有Q波的心肌梗死 非持續(xù)性室速發(fā)作

19、史 EF 3周 無(wú)CABG和PTCA的適應(yīng)證 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. MADIT結(jié)論 ICD治療組與藥物治療組相比，總死亡率降低 54 在心肌梗塞后高危患者組，ICD作為預(yù)防性治 療與抗心律失常藥物治療相比，可顯著降低 總死亡率 MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial 多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn) MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn) 冠心病 EF 3 beats， 100 bpm) 電生理檢查誘發(fā)VT MUSTT試驗(yàn)?zāi)Ｊ?EPS N=2202 評(píng)價(jià)和治療缺血評(píng)價(jià)和治療缺血 未誘發(fā)出持續(xù)性未誘發(fā)出持續(xù)

20、性VT N=1435 (65%) 誘發(fā)出持續(xù)性誘發(fā)出持續(xù)性VT N=767 (35%) 登記 隨機(jī) N=704 (92%) 拒絕隨機(jī) N=63 (8%) CAD, NSVT, EF 0.40 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. MUSTT 試驗(yàn)?zāi)Ｊ?隨機(jī)治療分組 誘發(fā)出持續(xù)性VT N=704 非EP指導(dǎo)治療 ACE I 341:1882-90. MUSTT 隨機(jī)化患者研究結(jié)果 總死亡率 Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90. 無(wú)電生理指導(dǎo)抗心律失常治療無(wú)電生理指導(dǎo)抗心律失常治療 電生理指導(dǎo)（未安裝電生

21、理指導(dǎo)（未安裝ICD 和和 安裝安裝ICD） p = 0.06 入選后時(shí)間（年）入選后時(shí)間（年） 012345 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 事件發(fā)生率事件發(fā)生率 MUSTT 隨機(jī)化患者研究結(jié)果 總死亡率 電生理指導(dǎo)下治療，未安裝電生理指導(dǎo)下治療，未安裝ICD 無(wú)電生理指導(dǎo)無(wú)電生理指導(dǎo) 電生理指導(dǎo)下治療，安裝電生理指導(dǎo)下治療，安裝 ICD p 0.001 入選后事件（年）入選后事件（年） 012345 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 事件發(fā)生率事件發(fā)生率 Buxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90. MUSTT結(jié)論 CAD

22、、無(wú)癥狀的NSVT、 EF 40%、且EP可誘發(fā) VT的患者，ICD 治療可明顯降低心律失常性死亡或心 臟驟停(降低73%-76%)及總死亡率(下降55%-60%) EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者生存 率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 病例五 女性，20歲 反復(fù)發(fā)生心悸 Holter顯示多種形態(tài)持續(xù)性VT 體檢及其它常規(guī)輔助檢查正常 心功能 級(jí) 患者首選治療是什么？ 藥物或射頻消融治療 特發(fā)性VT 病例五 藥物和RFCA治療效果不佳 進(jìn)一步的治療？ ICD 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ I 類 5.自發(fā)持續(xù)性VT 無(wú)器質(zhì)

23、性心臟病 其它治療方法無(wú)效 SCA/VF/VT患者的就醫(yī)流程圖 急診科 SCA/VF/VT 急診科/急救中心 SCA/VF/VT幸存者心內(nèi)科相關(guān)醫(yī)生 EP醫(yī)生 有癥狀的持續(xù)性VT 心內(nèi)科相關(guān)醫(yī)生 EP醫(yī)生 1. LVEF 30% 心肌梗死心肌梗死1個(gè)月后，或個(gè)月后，或 冠脈重建術(shù)冠脈重建術(shù)3個(gè)月后個(gè)月后 ICD適應(yīng)證 IIa 類 MADIT-II 病例六 男性 67歲； 有冠心病史；一年前因心肌梗塞而行冠脈搭橋術(shù)； 近來(lái)覺(jué)氣短而至醫(yī)院檢查； 是ICD潛在患者嗎？ 還需要做何進(jìn)一步檢查？ Echo， EP檢查 病例六 心臟檢查結(jié)果：沒(méi)有急性缺血表現(xiàn)，EF 20% Holter: 竇性節(jié)律，偶發(fā)室

24、早（65/24h） 心功能 III 級(jí) 冠心病，陳舊性心肌梗死，動(dòng)脈搭橋術(shù)后，EF 20% 是否可以植入ICD？ 符合哪條適應(yīng)證？ IIa類 1. LVEF 30% 心肌梗死1個(gè)月后，或 冠脈重建術(shù)3個(gè)月后 這個(gè)患者是個(gè)冠心病患者，只是EF低點(diǎn)沒(méi)有惡 性心律失常，目前沒(méi)有必要植入ICD ? 植入ICD 的理由 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評(píng)估SCA非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素1 LVEF50% 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory

25、 Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEF與SCA的相關(guān)性1 21 19.8 14 10 7 1616 12 9.4 28 32 18 20 28 0 10 20 30 TRACECAPRICORNEMIATMADITMUSTT Inducible MUSTT Registry MADIT II* 總死亡率總死亡率 心律失常死亡率心律失常死亡率 References in slide notes. * MADIT II mortali

26、ty values at 20 months. 心梗后左室功能障礙患者SCD的發(fā)生率 總死亡率 20-30%； 總死亡人數(shù)中SCD占 50% 對(duì)照組對(duì)照組2年死亡率年死亡率 心梗后與左室功能障礙心梗后與左室功能障礙 * References in slide notes. 1 Bardy G. The Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc.

27、, pp. 323-342. 2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888. 心梗后伴左室功能障礙（LVEF 4周 LVEF 21歲 19.6% 14.2% 0.00% 10.00% 20.00% Conventional TherapyICD Therapy Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. MADIT-II結(jié)果結(jié)果 Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016) 31% Relative Reduction N= 490N= 742 0 20 40 60 80 MADITMUSTTMADIT-II Overa

28、ll Death Arrhythmic Death 0 20 40 60 80 AVIDCASHCIDS Overall Death Arrhythmic Death 1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical

29、 Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. 13, 42 576 比較一、二級(jí)預(yù)防的結(jié)果 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Re

30、duction w/ ICD Rx 3 Years3 Years3 Years 在一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中ICD 死 亡率的減少 理論上這個(gè)患者應(yīng)該植入ICD，但是沒(méi)有心律 失常很難說(shuō)服患者 ? 這個(gè)患者是個(gè)冠心病患者，只是EF低點(diǎn)沒(méi)有惡 性心律失常，目前沒(méi)有必要植入ICD LVEF低和CAD，Post-MI 是SCA的高危因素 MADIT II N Y ICD 持續(xù)性室速 Holter MADIT/MUSST 入選標(biāo)準(zhǔn) ICD Y EP 檢查 頻發(fā)室早 Y 偶發(fā)室早 暈厥/黑蒙 病史 Reveal Plus ICD + I類4 EP 檢查 EP 檢查 I 類3 + SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用

31、 GISSI-2 Trial Patients without LV Dysfunction Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322. Patients with LV Dysfunction No PVBs 1-10 PVBs/h 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Surv

32、ival B p log-rank 0.0001 0.86 電生理檢查在冠心病患者中的應(yīng)用 （2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南） I類 1.陳舊MI有室性心律失常相關(guān)癥狀，包括心悸，暈厥前兆 和暈厥的患者需進(jìn)行EP檢查。（證據(jù)級(jí)別：B） 2. EP檢查用于指導(dǎo)和評(píng)估冠心病患者VT消融的效果。 （證據(jù)級(jí)別：B） 3. EP檢查用于冠心病患者不明原因?qū)扱RS快速心律失常 的診斷。（證據(jù)級(jí)別：C） IIa 類 1.EP檢查可用于以下患者的危險(xiǎn)分層，陳舊MI，NSVT和 LVEF40%的患者。（證據(jù)級(jí)別：B） 病例七 男性，56歲 因胸痛伴大汗淋漓一小時(shí)入院 E

33、KG顯示V1-V4 ST段明顯抬高，肌鈣蛋白陽(yáng)性 臨床診斷：冠心病，急性前間壁心肌梗死， 心功能II級(jí) 患者在住院治療的一周內(nèi)，曾因VF而給與電復(fù)律，心電監(jiān)護(hù)顯示患者 頻發(fā)室早，并有NSVT， 患者有ICD適應(yīng)證嗎？ 你的建議是什么？ 病例七 一個(gè)月后心動(dòng)超聲 EF30%EF30% 隨訪IIa類/MADT II 心梗后48h內(nèi)發(fā)生VT/VF患者 日后的死亡率1 (GUSTO-III Trial) Al-Khatib SM. Am Heart J. 2003;145:515-521. 0 10 20 30 40 50 60 VFVTVF and VTNo VF or VT 30 day mort

34、ality 1 year mortality % Mortality 31% 24% 44% 6% 34% 29% 49% 9% 急性心梗后的生存率 Bigger JT. Am J Cardiology. 1986;57:12B. 321 0 A B C D 0.4 0.6 0.8 1.0 Survivorship N 536 113 80 37 EF 30% 30% 30% 30% VPD 10/hr 10/hr 1年年 I 類： 2005年ACC/AHA心力衰竭指南 ICD 治療建議 IIa類 1. NYHA II或或III級(jí)，級(jí)，LVEF 30%-35% 進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療 預(yù)計(jì)生存

35、期1年 NYHA I級(jí)，LVEF 30% 2. 缺血性心肌病缺血性心肌病 心梗后40天 進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療 預(yù)計(jì)生存期1年 2005年ACC/AHA心力衰竭指南 ICD 治療建議 IIb類 1.沒(méi)有沒(méi)有HF， NYHA I級(jí)，級(jí)，LVEF 30% 非缺血性心肌病 進(jìn)行長(zhǎng)期優(yōu)化的藥物治療 預(yù)計(jì)生存期1年 CHF 和心臟性猝死 0 20 40 60 80 100 120 140 Age-adjusted annual rate/1000 No CHFCHF WomenWomenMenMen Sudden Death Overall Mortality CHF 預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡. 在

36、 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無(wú)論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.1 1 Redrawn from Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205- 212 心力衰竭程度 死亡模式 MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized

37、 intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07. 17 8 20 15 9 19 7 6 4 42 41 39.7 44 11 0 10 20 30 40 50 CHF-STATGESICASOLVDV-HeFT IMERIT-HFCIBIS-IICARVEDILOL-US Total Mortality Sudden Death References in slide notes. Total Mortality 15-40%; SCD accounts for 50%

38、of the total deaths 12 months16 months41.4 months27 months 13 months45 months6 months 左室功能不全的CHF患者中 SCD 率 Control Group Mortality % 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency b

39、isprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spiron

40、olactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 研究研究人數(shù)人數(shù)死亡人數(shù)死亡人數(shù) 心血管病心血管病 死亡人數(shù)死亡人數(shù) 猝死人數(shù)猝死人數(shù) 猝死率猝死率% MERIT-HF399136233122158.2 CIBIS-II246738428013134.1

41、 CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9 RALES166371064019227 SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial 心力衰竭患者心臟性猝死研究 SCD-HeFT 入選標(biāo)準(zhǔn) 心肌?。ㄈ毖?非缺血性） NYHA II - III LVEF 3 月 足量的 ACE-I和-受體阻滯劑（如能耐受，在隨機(jī) 分組前至少服用1個(gè)月） 年齡 18歲 SCD-HeFT入選方案 入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 安慰劑安慰劑 n=847ICD n=829 平均隨訪平均隨訪40 個(gè)月個(gè)月 優(yōu)化：優(yōu)化： B、ACE-I、利尿劑、利尿劑 B

42、ardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition. 2000;323-42. SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up 胺碘酮胺碘酮 n=845 SCD-HeFT結(jié)果 SCD-HeFT結(jié)論 NYHA II-III級(jí)，EF 35%且有良好藥物治療的患者， 5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年

43、 ICD有效減少23%的總死亡率 胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率 心力衰竭中的SCD 盡管藥物治療可以改善心衰，但有癥狀的HF在 診斷后最初2.5年里的早期死亡危險(xiǎn)性為20- 25%.1,2 其中50% 早期死亡是SCD 1 Bardy G. The Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. 323-342. 2 Sweeney MO.

44、PACE. 2001;24:871-888. 病例八 患者，女性，65歲 反復(fù)胸悶氣急3年余，長(zhǎng)期服用倍他樂(lè)克，ACEI類藥物及利尿劑 心臟檢查： 心動(dòng)超聲：左心室明顯擴(kuò)大，LVEDD 70mm，EF 25% EKG：正常 臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，心力衰竭，心功能III 級(jí) 患者需要植入ICD 如果EKG 顯示 QRS波 130ms，超聲有雙室收縮不同步 你的建議又是什么？ 心內(nèi)科相關(guān)醫(yī)生 急診科 心衰EP醫(yī)生 心衰患者的就醫(yī)流程圖 臨床研究中心室事件發(fā)生率 二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 隨訪時(shí)間ICD Therapy rate隨訪時(shí)間ICD Therapy rate CIDS5.62.6y70%MADI

45、T2y60%(any cause) CASH57m？MUSTT39m? AVID3y64%MADIT- II21m24% SCD- HeFT 40m21% 遺傳疾病與ICD 1. 心臟驟停 推測(cè)是由于VF所致 由于身體的其他原因不能進(jìn)行EP檢查 2. 在等待心臟移植術(shù)時(shí)，有歸因于持續(xù)性VT的嚴(yán)重 癥狀（如暈厥） 3. 有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾 病 長(zhǎng)QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌?。℉CM） ICD適應(yīng)證 IIb 類 4.非持續(xù)性VT伴: 冠心病 陳舊性心肌梗死 左室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT 5.不明原因的暈厥伴: 心室功能障礙 EP檢查可誘發(fā)室性心律失常

46、 排除其他原因引起的暈厥 ICD適應(yīng)證 IIb 類 6. RBBB和ST段抬高伴: （Brugada） 不明原因的暈厥, 或 有家族性SCD史 7. 暈厥合并: 器質(zhì)性心臟病 其他檢查不能明確病因 ICD適應(yīng)證 IIb 類 病例九 男性 31歲； 由于其父患HCM，死于SCA，而至醫(yī)院行心臟檢查 心超：肥厚性心肌?。℉CM） 患者有ICD適應(yīng)證嗎？ 還需要做何進(jìn)一步檢查？ 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ IIb 類 3. 有致命性室性心律失常高 危的家族性或遺傳性疾病 長(zhǎng)QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM） HCM （肥厚型心肌?。?HCM是年輕人最常見(jiàn)的死因 SCD發(fā)生危險(xiǎn)與左

47、室肥厚存在直接 相關(guān)性，無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微但 左室肥厚嚴(yán)重的年輕患者長(zhǎng)期存在 SCD的危險(xiǎn)。1,2 1 Spirito P. N Engl J Med. 1997;336:775-785. 2 Maron BJ. N Engl J Med. 2000;342:365-373. 遺傳疾病 左室壁厚度與猝死的關(guān)系1 1 Spirito P. N Engl J Med. 2000;342:1778-1785. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 30 左室壁厚度最大值（左室壁厚度最大值（mm） 猝死發(fā)生率猝死發(fā)生率 (每每1,000人人/年年) 0 2.6 7.4 11.0 1

48、8.2 遺傳異常 LQTS（長(zhǎng)QT綜合征） - 曾經(jīng)發(fā)生過(guò)暈厥和SCA事件的LQTS患者在服用-受體 阻滯劑時(shí)仍有非常高的SCD危險(xiǎn)，這些患者通常沒(méi)有心 臟結(jié)構(gòu)異常和左室功能障礙。1,2 - 39%的LQTS患者有家族史 1 Moss AJ. JAMA. 2003;289:2041-2044. 2 Priori SG. N Engl J Med. 2003;348:1866-1874. LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representati

49、ve strips of ECG recording, part 2 of 2) 服用-受體阻滯劑的LQTS患者與死亡的相 關(guān)性1 1 Moss AJ. Circulation. 2000;101:616-623. Years on Beta-Blockers Cumulative Probability (%) or Cardiac Arrest/LQTS Related Death 012345 40 30 20 10 0 以往發(fā)生過(guò)以往發(fā)生過(guò)SCA 僅有暈厥僅有暈厥 無(wú)癥狀無(wú)癥狀 SCA高危人群高危人群 病例十 男性 25歲； 臨床表現(xiàn)為暈厥； LVEF 50%； Holter檢查：QT間期520ms，2次非持續(xù)的尖端扭轉(zhuǎn)性VT；明確診斷 為L(zhǎng)QTS； 未服用任何藥物治療； 其母親于45歲時(shí)突然死亡，死亡原因不明 患者有ICD適應(yīng)證嗎？ 還需要做何進(jìn)一步檢查？ 符合哪條適應(yīng)證？一級(jí)還是二級(jí)預(yù)防？ II類b 3. 有致命性室性心律失常高 危 的家族性或遺傳性疾病 長(zhǎng)QT綜合征（LQTS） 肥厚性心肌病（HCM） Brugada綜合征1 50%的Brugada綜合征患者其后代