抗生素的合理應(yīng)用

1、抗生素的合理應(yīng)用 抗生素分類 v-內(nèi)酰胺類 v1.青霉素類（天然、半合成） v2.頭孢菌素類 v3.碳青霉烯類（亞胺培南） v4.其他（氨曲南、拉氧頭孢） v氨基糖苷類 v鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星 v大環(huán)內(nèi)酯類 v紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素 v糖肽類 v萬(wàn)古霉素、替考拉寧 v喹諾酮類 v左氧、環(huán)丙、莫西沙星 v磺胺類 vsmz-tmp 時(shí)間依賴性 v定義： v藥物的療效與濃度大于mic的時(shí)間有關(guān)，此類藥物當(dāng)其濃度 達(dá)到一定程度后，增加劑量，藥效不再增加 v種類： -內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇除外） v關(guān)鍵：優(yōu)化有效抗菌藥物濃度時(shí)間 v用法：每日低劑量、多次（2-4次）給藥，甚至持續(xù)靜脈輸 注

2、 濃度依賴性 v定義：當(dāng)血藥濃度超過(guò)mic，甚至達(dá)到810倍mic，可以達(dá) 到最大殺菌效應(yīng)。 v種類：喹諾酮類，氨基糖苷類 v關(guān)鍵：保證日劑量不變情況下，提高藥物的峰濃度 v用法：每日12次給藥 呼吸系統(tǒng)疾病 社區(qū)獲得性肺炎（cap） v常見(jiàn)病原菌 v1.肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 v2.非典型病原體：肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍 團(tuán)菌 呼吸道病毒 v3.病情較嚴(yán)重者：g-桿菌 銅綠假單胞菌 mrsa 治療原則 v診斷為cap后，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素治療 v盡快根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案 v盡早從靜脈轉(zhuǎn)為口服 v抗感染治療療程（影像學(xué)改變晚于癥狀改變） v1.一般患者5-10天 v2.金葡、銅綠、

3、肺克延長(zhǎng)至2周 v3.肺炎支原體、衣原體10-14d v經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案（住院患者） 1.呼吸喹諾酮類： 莫西沙星 左氧氟沙星 2.-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類（聯(lián)合應(yīng)用） 三代頭孢（頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢他啶） 大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素） 醫(yī)院獲得性肺炎（hap） v定義：入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，于入院48h后發(fā)生，包括機(jī)械 通氣相關(guān)性肺炎（vap），醫(yī)療相關(guān)性肺炎（hcap） v常見(jiàn)病原菌 v1.需氧g-桿菌 v（銅綠、大腸埃希菌、肺克、不動(dòng)桿菌） v2.g+球菌 （金葡，多為mrsa，dm、外傷、icu患者多見(jiàn)） 治療原則 v1.疑診hap者立即經(jīng)驗(yàn)性治療 v2.2-3天后根

4、據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整方案 v3.療程：7天左右（若癥狀改善，銅綠除外） v 14天以上易產(chǎn)生耐藥菌 v4.若聯(lián)合氨基糖苷類，5-7天停用（病情改善） 耐多藥菌（mdr）感染危險(xiǎn)因素 v1.過(guò)去90天內(nèi)使用過(guò)抗生素 v2.住院5天或以上（時(shí)間長(zhǎng)） v3.社區(qū)或醫(yī)院耐藥菌出現(xiàn)頻率高 v4.存在hcap危險(xiǎn)因素 a)本次感染前90天內(nèi)2天以上住院史 b)居住養(yǎng)老院 c)30天內(nèi)使用過(guò)靜脈抗生素 d)血液透析 v5.家庭成員mdr菌感染 v6.免疫功能低下/免疫抑制劑治療 無(wú)mdr感染因素 v抗生素選擇 v1. 三代頭孢 v2.左氧、莫西沙星 v致病菌 v1.肺鏈 v2.mssa v3.流感嗜血桿菌

5、v4.抗生素敏感的腸道g- 桿菌 有mdr感染因素 v可能致病菌 v1.銅綠假單胞菌 v2.肺炎克雷伯桿菌（產(chǎn) esbl） v3.不動(dòng)桿菌屬 v4.mrsa v5.嗜肺軍團(tuán)菌 v抗生素選擇 v1.頭孢吡肟、他定 v2.亞胺培南 v3.哌拉西林他唑巴坦 v4.萬(wàn)古/利奈唑胺 v聯(lián)合： v+左氧/環(huán)丙 v+氨基糖苷類 消化系統(tǒng)疾病 急性成人感染性腹瀉 v常見(jiàn)病原菌： v志賀氏菌、沙門(mén)氏菌、產(chǎn)毒大腸埃希菌 v診斷標(biāo)準(zhǔn)： v1.12y v2.病程14d v3.24h內(nèi)稀水樣便3次 v抗生素指征： v1.發(fā)熱、腹痛/腹瀉、血便3d v2.大便常規(guī)：rbc、wbc較多 v經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用： v環(huán)丙：500

6、mg po bid v左氧：500mg po qd v三、四代頭孢在消化系統(tǒng)感染一般用于腹膜炎、膽道感染 急性膽囊炎 v常見(jiàn)致病菌： vg- 桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌、腸桿菌屬）厭氧菌、 g+ 球菌 v膽道濃度較高+ g- 桿菌覆蓋好 -內(nèi)酰胺類，喹諾酮類（三代頭孢、喹諾酮類膽汁510倍血藥） v經(jīng)驗(yàn)性初治方案： v首選：哌拉西林他唑巴坦 或 亞胺培南 v備選：1.三代頭孢+甲硝唑 v 2.左氧+甲硝唑 v 3.莫西沙星 泌尿系統(tǒng)疾病 尿路感染 v常見(jiàn)致病菌： v大腸埃希菌（80%-90%）、 v變形桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌 v葡萄球菌 抗生素選擇 v1.腎臟、尿中濃度高 v喹諾酮類、-

7、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、磺胺類 v2.經(jīng)驗(yàn)性選擇針對(duì)g- 桿菌藥物 v3.聯(lián)合用藥方案 v-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 v喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類 急性單純性下尿路感染 v3天抗菌療法 v1.smz+tmp（800mg/180mg bid） v2.左氧 250mg qd 謝謝 喹諾酮類 1.抗菌譜：廣譜 g-桿/球菌 g+球菌、非典型病原體厭氧 l目前醫(yī)院：左氧、環(huán)丙、莫西、 l左氧： g+球菌（包括肺鏈）最強(qiáng) l環(huán)丙：抗銅綠最強(qiáng) l莫西：四代， g+球菌、厭氧左氧， g-桿/球菌=三代 2.分布： l組織分布廣，穿透性強(qiáng)（呼吸道、腸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、化 腦） l可透過(guò)正常、炎癥腦膜達(dá)腦脊液，有

8、效治療濃度 l 返回 三代頭孢 v抗菌譜： vg-桿第一、二代， g+球菌第一、二代， v對(duì)esbl耐藥 v分布： v分布廣、穿透力強(qiáng) v呼吸道、肝膽系統(tǒng)、泌尿生殖道、皮膚軟組織、化腦、 v 返回 大環(huán)內(nèi)酯類 v抗菌譜： v主要：g+球菌、非典型病原體 v分布： v分布廣，穿透性強(qiáng)，除腦組織及腦脊液 v應(yīng)用鏈球菌（扁桃體、咽、鼻竇、皮膚軟組織） v 軍團(tuán)菌（呼吸系統(tǒng)） v 衣原體、支原體（眼部、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)） v v三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類 可以覆蓋g-桿、 g+球菌、非典型病原體 v返回 聯(lián)合用藥 v抗菌藥按對(duì)細(xì)菌作用分類： v1.繁殖期殺菌藥：青霉素類、頭孢菌素類 v2.靜止期殺菌藥

9、：喹諾酮類、氨基糖苷類 v3.速效抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類 v4.慢效抑菌藥：磺胺類 v1+2協(xié)同 v1+3拮抗 聯(lián)合用藥適應(yīng)癥 v1.病因未明嚴(yán)重：化腦、粒缺、免疫缺陷 v2.單一抗菌藥不能有效控制 v3.較長(zhǎng)期用藥耐藥 v 返回 v頭孢他啶（三代） v特點(diǎn)：對(duì)銅綠假單胞菌高度活性，同時(shí)腸桿菌、肺炎球菌覆蓋 v頭孢吡肟（四代） v特點(diǎn)： 1.g-桿菌（腸桿菌）、 g+球菌、厭氧菌三代，銅綠=三代 v 2.內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性三代 v指征：三代耐藥 + g-桿菌 + 重癥感染 v 返回 哌拉西林他唑巴坦 v哌拉西林（合成青霉素類） v1.抗菌譜 v青霉素g（ g+ / g-球菌、 g+ 桿菌（破傷風(fēng)）、螺

10、旋體） + g-桿菌 v2.分布 v廣泛、細(xì)胞外液、以及炎癥反應(yīng)時(shí)的腦脊液 v3.特點(diǎn) v抗銅綠作用，合成青霉素中哌拉西林最強(qiáng) v 返回 碳青霉烯類 v抗菌譜： vg- 、g+、 厭氧菌厭氧菌作用強(qiáng) v特點(diǎn)： v1.esbl穩(wěn)定產(chǎn)esbl效果好 v2.厭氧菌抗菌效果好需氧、厭氧混合感染 v3.大劑量cns驚厥、意識(shí)障礙等不良反應(yīng)cns感染禁用 v 返回 萬(wàn)古霉素 v抗菌譜： vg+菌（替考拉寧萬(wàn)古霉素），對(duì)g- 桿菌、厭氧菌無(wú)效。 v應(yīng)用指征： v1.耐青霉素、頭孢的g+菌嚴(yán)重感染（mrsa首選） v2.對(duì)青霉素、頭孢過(guò)敏的嚴(yán)重葡萄球菌感染 v3.艱難梭桿菌假膜性結(jié)腸炎 vvre：萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌