第十節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第十節(jié) 呼吸衰竭病人的護(hù)理 程 暢 呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)?分析診斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原則和療效觀察 重點(diǎn)重點(diǎn) 呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測(cè)難點(diǎn)難點(diǎn) 運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰 竭的氧療原則 注意注意 概 述 1 護(hù)理評(píng)估 2 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 3 護(hù)理目標(biāo) 4 護(hù)理措施 5 護(hù)理評(píng)價(jià) 6 主要內(nèi)容 1 概念 臨床表現(xiàn) 病因 發(fā)病機(jī)制 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分型 1 概 述 1 copd 等病因等病因 通氣障礙通氣障礙 換氣障礙換氣障礙 低氧血癥和（或）低氧血癥和（或） 高碳酸血癥高碳酸血癥 病理生理病理生理 紊亂的綜合征紊亂的綜合征 或或 概念 原發(fā)病原發(fā)病 表現(xiàn)表現(xiàn)

2、 精神神經(jīng)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn) 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 發(fā)紺發(fā)紺 急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與 能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。 臨床表現(xiàn) 病因病因 氣道阻塞性病變 肺血管病變 神經(jīng)肌肉病變 肺組織病變 胸廓與胸膜病變 病因 1 1 肺通氣不足 2 2 彌散障礙 3 3 通氣/血流 比例失調(diào) 發(fā)病機(jī)制 血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn) pao260mmhg 伴或不伴 paco250mmhg 除外情況除外情況 心內(nèi)解剖分 流和原發(fā)于 心排血量降 低等因素所 致的低氧 基本條件基本條件 海平面 標(biāo)準(zhǔn)大氣壓 靜息狀態(tài) 呼吸空氣 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、 i型呼吸衰竭 pao260mmhg ，paco2正常 ii型呼吸衰竭 pao260mmhg 伴paco250mmhg 按血?dú)夥治龇中?急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點(diǎn)介紹 按病程分型 5 健康史 身體狀況 輔助檢查 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 心理-社會(huì)狀況 護(hù)理評(píng)估 2 病因誘因 copd（最常見(jiàn)） 重癥哮喘 嚴(yán)重肺結(jié)核 胸廓畸形 廣泛胸膜增厚氣胸 重癥肌無(wú)力 呼吸道感染（最常見(jiàn)） 高濃度吸氧 手術(shù) 外傷 麻醉 起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況 健康史 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺o2 和co2潴留引起的多臟器功能障礙1.1.癥狀癥狀 2.2.體征體征 各臟器損害體征 身體狀況 （1 1）呼吸困難）

4、呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼 氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并 發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼 吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。 1.1.癥狀癥狀 （2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口 唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決 于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素 及心功能狀態(tài)的影響。 口唇及指甲發(fā)紺 （3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀保人盎杳缘?co2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄） co2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，這種由缺氧

5、和co2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神 障礙癥候群，稱肺性腦?。?精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀 co2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮 紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn) 心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周 圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至 心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng) 性頭痛。 （5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、 黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害 癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及dic等。 上消化道出血 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖 多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù) 增快。 部分病人可見(jiàn)視乳頭水

6、腫、瞳孔縮小， 腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。 2.2.體征體征 球結(jié)膜充血水腫 血?dú)夥治?是確定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼 衰分型最有意義的指標(biāo)。 血ph 電解質(zhì)測(cè)定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中 毒時(shí)，血ph明顯降低可伴高鉀血 癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中 毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。 輔助檢查 動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器 官功能障礙，特別是呼吸困難， 用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時(shí)， 常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生 瀕死感。 心理-社會(huì)狀況 隨著呼吸困難加重，采用人 工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情 感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精 神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù) 理。 部分病人過(guò)分依賴

7、呼吸機(jī)，一 旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對(duì)自 主呼吸缺少信心。由于病人長(zhǎng)期受 慢性疾病折磨，加上病情突然加重， 病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等 心理。 治療要點(diǎn) 2.迅速糾正缺氧、co2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、 意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效清理呼吸道無(wú)效 與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、 肺泡彌散障礙有關(guān)肺泡彌散障礙有關(guān) 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)與缺氧和

8、二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。系統(tǒng)抑制有關(guān)。 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 與病情危重、死亡威脅及需求未能與病情危重、死亡威脅及需求未能 滿足有關(guān)。滿足有關(guān)。 焦慮焦慮 氣體交換受損氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、道出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題 3 1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失 2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善 3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失 4.焦慮減輕或消失 5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護(hù)理目標(biāo) 4 一般護(hù)理一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 病情觀察病情

9、觀察 治療配合治療配合 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 護(hù)理措施 5 1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于 改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐 位。 一般護(hù)理一般護(hù)理 呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位 2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生 素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲 食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。 3氧療護(hù)理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人pao2 60mmhg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療 的目的是使pao260mmhg。 （2）氧療的方法： 臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或 鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸

10、機(jī)給 氧法。缺氧伴co2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻 塞法給氧；缺o2嚴(yán)重而無(wú)co2潴留者，可用面 罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃 度（%）=21+氧流量（l/min）。 鼻塞法 鼻導(dǎo)管 面罩吸氧 （3）氧療的原則： i型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng) 給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高 濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通 常要求氧療后pao2維持在接近正常范圍。 ii型呼吸衰竭：給予低流量（1 2l/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性 呼吸衰竭，通常要求氧療后 pao2維持在 60mmhg或sao2在90%以上。 （4）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心

11、率減 慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提 示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、 pao260mmhg、paco250mmhg，考慮終止 氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可 完全停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢， 提示co2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪?表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。 吸氧及停止的護(hù)理記錄 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和 深度。 2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚 溫暖多汗及bp升高等缺氧和co2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量， 5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查 6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 7

12、.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦 病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察病情觀察 （1）清除呼吸道分泌物 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。 病情嚴(yán)重、意識(shí)不清病人，應(yīng)及時(shí)吸 痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服 或霧化吸入祛痰藥。 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 （2）建立人工氣道 對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏 迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息 危險(xiǎn)或paco2進(jìn)行性增高的病人，若 常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣 道和機(jī)械通氣支持。 根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度 呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣持 治療配合治療配合 藥 物 護(hù) 理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗

13、生素控制呼 吸道感染，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病人注 意有無(wú)“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支 氣管舒張劑。 治療配合治療配合 藥 物 護(hù) 理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼 吸興奮劑，適當(dāng)提高吸入氧流量及氧濃度， 靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快，若出現(xiàn)惡心、嘔 吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提 示呼吸興奮劑過(guò)量，需減量或停藥。若4 12h未見(jiàn)效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反 應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉 劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 治療配合治療配合 機(jī) 械 通 氣 病 人 的 護(hù) 理 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消 除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管 加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和

14、呼吸機(jī)參數(shù)及功 能的監(jiān)測(cè)。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí) 吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。 并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。嚴(yán)重 酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀， 低血氯時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。 2上消化道出血 詳見(jiàn)第四章第八節(jié) 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞 應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。 心理護(hù)理心理護(hù)理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病 人，特別是對(duì)建立人工氣道和使 用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī) 療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說(shuō) 明，給病人安全感，取得病人信 任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技 術(shù)、分散注意力。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1 1

15、疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬介 紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò) 程，與其共同制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。 指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)合理家庭氧療 的方法以及注意事項(xiàng)。 2 2疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功 能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹 式呼吸及冷水洗臉等；教會(huì)病人有效 咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法 。若病情變化，應(yīng)及時(shí)就診。 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 3 3生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 勸告吸煙病人戒煙， 避免吸入刺激性氣體；改進(jìn)膳食， 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。指導(dǎo) 病人制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃， 勞逸結(jié)合，以維護(hù)心、肺功能狀態(tài) 4 4用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確用藥，了解 藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)及不良 反應(yīng)等。 1.病人呼吸困難、發(fā)紺是否減輕 2.pao2、paco2等指標(biāo)是否得到改善 3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失 4.焦慮是否減輕或消失 5.意識(shí)狀態(tài)有無(wú)好轉(zhuǎn) 護(hù)理評(píng)價(jià) 6 急性呼吸窘迫綜合征（ards） 急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺 損傷的嚴(yán)重階段，是由心源性以外的各種 肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸 衰竭。 臨床特點(diǎn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急 促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。 本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治 ，死亡率高達(dá)5