急性消化道出血幻燈片

1、 李英英 急性消化道出血急性消化道出血 簡稱消化道出血，是指從食管到肛管的消 化道及膽胰等疾病引起的出血，主要表現(xiàn) 為嘔血和（或）血（黑）便，是急診科常 見的疾病之一。在成年人，短時(shí)間內(nèi)一次 失血量達(dá)800ml或約占總循環(huán)血量的20% 以上，出現(xiàn)低血壓等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)者， 稱為急性消化道大出血?？晌＜吧?亡率6%-12%. 概念概念 上消化道出血：treitz韌帶以上包括食管、胃、十二指 腸、胰腺、膽道和吻合口的出血，表現(xiàn)嘔血，血色鮮紅 或呈棕褐色，黑糞癥并有惡臭。 下消化道出血： treitz韌帶以下的消化道出血，表現(xiàn)為 便血。 分類：根據(jù)出血部位分類：根據(jù)出血部位 病 因 1、上消

2、化道疾病:食管疾病、胃十二指腸疾病（最常 見，約占50%）、胃術(shù)后吻合口潰瘍、肝硬化所致的 食管胃底靜脈曲張破裂(約占10%-25%)。 2、上消化道鄰近臟器疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病累 及十二指腸 3、全身疾?。貉苄约膊?、血液病 上消化道出血上消化道出血 潰瘍的4個(gè)并發(fā)癥之一 原因：基底的血管被侵蝕 部位：胃小彎側(cè)（胃左、右動(dòng)脈） 十二指腸球部后壁（十二指腸 動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈） 特點(diǎn)：急、多、重 胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍 動(dòng)脈出血 門脈高壓門脈高壓 食管、胃底靜脈曲張食管、胃底靜脈曲張 糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍 酒精及刺激性飲食 藥物刺激 全身性疾病 （休克、膿毒癥、燒傷、中樞損傷、手

3、術(shù)后） 位置通常較表淺，少數(shù)導(dǎo)致大出血 出血性胃炎出血性胃炎 黑便比嘔血常見! 胃胃 癌癌 膽道出血膽道出血 肝膽系統(tǒng)疾病引起肝膽系統(tǒng)疾病引起 膽絞痛膽絞痛 梗阻性黃疸梗阻性黃疸 消化道出血消化道出血 病情評(píng)估與判斷 消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血的 量，以及患者出血前的全身情況、有無貧血和心肺等 功能。 1 1、病史、病史 （1 1）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛）前驅(qū)癥狀：出血前多有腹痛 （2 2）既往史）既往史 （3 3）現(xiàn)病史：嘔血、便血情況，有無周圍循環(huán)衰竭、休）現(xiàn)病史：嘔血、便血情況，有無周圍循環(huán)衰竭、休 克等血容量不足表現(xiàn)，貧血，發(fā)熱?？说妊萘坎蛔惚憩F(xiàn)，貧血，發(fā)熱。 2

4、 2、判斷、判斷 （1 1）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化）判斷是否為消化道出血：首先要排除咯血，口、鼻、咽喉部出血等消化 道以外的出血，以及進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大便隱血道以外的出血，以及進(jìn)食動(dòng)物血、鐵劑、鉍劑等引起的黑便，后者大便隱血 試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。試驗(yàn)陰性，以判斷是否為消化道出血。 (2)(2)判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性液體、黑糞癥為上消化道出判斷上、下消化道出血：嘔血或胃管抽出血性液體、黑糞癥為上消化道出 血，血便大多來自下消化道出血。血，血便大多來自下消化道出血。 (3)(3)出血嚴(yán)重程度評(píng)估出血嚴(yán)重

5、程度評(píng)估 1 1）休克指數(shù)：即為脈率）休克指數(shù)：即為脈率/ /收縮壓，正常值為收縮壓，正常值為0.540.540.02，當(dāng)休克指數(shù)為1，失 血量約為800-1000ml，指數(shù)1，失血1200-2000ml。 2）臨床表現(xiàn)：一般成人每日消化道出血5-10ml，大便隱血試驗(yàn)即可陽性； 出血50-100ml可出現(xiàn)黑糞癥，胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml可引起嘔血。一次出血 量400ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，超過400-500ml時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心慌、 乏力等全身癥狀，短時(shí)間內(nèi)出血超過1000ml時(shí)，可致低血壓等周圍循環(huán)衰竭， 表現(xiàn)為視力模糊、頭暈、手足濕冷、冷汗、直立位昏厥、脈搏加快、血壓下 降等。血壓

6、和脈搏是估計(jì)及興消化道大出血嚴(yán)重程度的關(guān)鍵指標(biāo)，其次是尿 量和血常規(guī)。 3）輔助檢查 血常規(guī) 腎功能 1)1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時(shí)wbcwbc、bpcbpc下降。下降。 2)2)胃管抽吸液檢查：胃管抽吸液檢查： 三個(gè)作用：三個(gè)作用：a a、確定有無活動(dòng)性出血；、確定有無活動(dòng)性出血；b b、治療；、治療；c c、估計(jì)治療、估計(jì)治療 效果。效果。 3)3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后一般在出血后2424小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽性率小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，陽性率9494。 作用：作用：a a、診斷；、診斷；b

7、 b、內(nèi)鏡下治療。、內(nèi)鏡下治療。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：a a、出血灶檢出率高；、出血灶檢出率高； b b、特別對急性胃粘膜病變、特別對急性胃粘膜病變、mallory-weiss syndromemallory-weiss syndrome 十二指腸炎的診斷正確率十二指腸炎的診斷正確率 其它方法；其它方法； c c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血；、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d d、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶；、二個(gè)以上病灶，確定哪個(gè)為出血灶； e e、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血；、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血； f f、鑒別良、惡性。、鑒別良、惡性。 檢查方法檢查方法 4)x4)x線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

8、線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。 缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。缺點(diǎn)：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。 5)5)放射性核素檢查：放射性核素檢查：99mtc99mtc標(biāo)記標(biāo)記rbcrbc。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補(bǔ)充作用。有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補(bǔ)充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為 陽性。陽性。 6)6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。選擇性腹腔動(dòng)脈造影：有創(chuàng)檢查。 適應(yīng)證：適應(yīng)證：a a、原因不明的急性消化道出血；、原因不明的急性消化道出血； b b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位；、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位； c c、不能接受急

9、診內(nèi)鏡，又需明確診斷。、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量要求：每分鐘出血量0.5ml0.5ml。 7)7)吞線試驗(yàn)：吞線試驗(yàn)：100cm100cm棉線，一端固定于頸部，另一棉線，一端固定于頸部，另一 端系金屬球，留置端系金屬球，留置6 68hr8hr后取出，檢查血染點(diǎn)和后取出，檢查血染點(diǎn)和 黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血，黃 染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm40cm，胃，胃 60-70cm60-70cm，十二指腸，十二指腸70cm70cm，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯，有時(shí)血染點(diǎn)不明顯， 可做

10、潛血檢查。可做潛血檢查。 8)8)外科手術(shù)探查：外科手術(shù)探查： 適應(yīng)證為：適應(yīng)證為： a. a.不能明確出血原因、部位不能明確出血原因、部位 b.b.出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降 c.c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升明顯大出血、快速輸血、血壓不上升 臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢。低臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢。低 氧血癥時(shí)給與吸氧。氧血癥時(shí)給與吸氧。 初期評(píng)估與處理初期評(píng)估與處理 胃腸減壓胃腸減壓 建立靜脈通道（擴(kuò)容、抗感染）建立靜脈通道（擴(kuò)容、抗感染）2-32-3條靜脈通路條靜脈通路 病因治療病因治療 止血、抑酸及其他止

11、血、抑酸及其他 治 療 補(bǔ)液量是否充分的判斷 臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補(bǔ)足補(bǔ)足 頸靜脈充盈良好頸靜脈充盈良好 不足不足 頸靜脈完全塌陷頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常中心靜脈壓：正常8 812cm h2o12cm h2o 6 15 15 輸液過量輸液過量 尿量：正常人每小時(shí)尿量尿量：正常人每小時(shí)尿量252550ml50ml。 達(dá)到達(dá)到 液體入量足夠液體入量足夠 仍少仍少 補(bǔ)液不足補(bǔ)液不足 藥物止血治療 垂體后葉素、生長抑素、硝酸甘油（可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用）垂體后葉素、生長抑素、硝酸甘油（可與垂體后葉素同時(shí)應(yīng)用） 口服或胃內(nèi)灌注

12、止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥 a a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失使粘膜血管。胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失 活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍?；?。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服：口服：8mg+100ml8mg+100ml生理鹽水，每次生理鹽水，每次50ml50ml，應(yīng)用，應(yīng)用2 23 3次。次。 灌洗：灌洗：8mg+100ml8mg+100ml生理鹽水，每次生理鹽水，每次50ml50ml，3030分鐘后抽出，分鐘后抽出，1 12 2次無效次無效 換藥。換藥。 b b、

13、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5005001000u1000u，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射。絕對不能注射。 c c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次灌注或口服，每次50ml50ml。 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 機(jī)理：機(jī)理：ph6ph6時(shí)易止血；時(shí)易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 藥物：藥物：h2h2受體阻斷劑受體阻斷劑 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 非外科手術(shù)止血治療 內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止

14、血 a a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml)(4-8mg+100ml) 凝血酶凝血酶(1000-2000u+10-20ml)(1000-2000u+10-20ml) 孟氏液孟氏液(5-10%)(5-10%) b b、向出血處注入藥物：、向出血處注入藥物： 收縮血管：腎上腺素收縮血管：腎上腺素1mg1mg稀釋為稀釋為10ml10ml，每次注射，每次注射0.5-2.0ml0.5-2.0ml，總量，總量20ml20ml。 無水酒精：每點(diǎn)無水酒精：每點(diǎn)0.1-0.2ml0.1-0.2ml，總量，總量1 12ml2ml。 硬化劑：硬化劑： 使蛋白凝

15、固，使蛋白凝固，5 5魚甘油酸鈉，魚甘油酸鈉，0.5-1%0.5-1%乙氧硬化醇血管內(nèi)乙氧硬化醇血管內(nèi) 或血管旁注射，每次或血管旁注射，每次2 23ml3ml。 c c、微波止血、微波止血 d d、激光止血、激光止血 e e、電凝止血、電凝止血 三腔二囊管壓迫止血 適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。 a a、解釋工作、解釋工作 b b、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力、下管前準(zhǔn)備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力 c c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊 d d、放置、拔管時(shí)間：放置、放置、拔管時(shí)間：放置2424小時(shí)需

16、放氣小時(shí)需放氣1515分鐘，分鐘， 必要時(shí)再充氣；如出血停止必要時(shí)再充氣；如出血停止2424小時(shí)可放氣，如小時(shí)可放氣，如2424 小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過小時(shí)內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過7272小時(shí)。小時(shí)。 e e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。 其他治療 腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影檢查同時(shí)進(jìn)行治療。檢查同時(shí)進(jìn)行治療。 外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者(24(24小時(shí)以上小時(shí)以上) )，急診外科，急診外科 手術(shù)治療。手術(shù)治療。 病因治療：針對前面所述的上消化道出血原因進(jìn)行治療。病因治療：針對前面所述的上消化道出

17、血原因進(jìn)行治療。 其他治療 對于大出血休克、嘔血、便血應(yīng)禁食。嘔血停止對于大出血休克、嘔血、便血應(yīng)禁食。嘔血停止12-2412-24小小 時(shí)一般可進(jìn)流質(zhì)飲食。時(shí)一般可進(jìn)流質(zhì)飲食。 主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)-便血便血 下消化道出血下消化道出血, , 如出血量多則呈現(xiàn)紅如出血量多則呈現(xiàn)紅, , 若停若停 留時(shí)間較長留時(shí)間較長, , 則為暗紅色。則為暗紅色。 肛門或肛管疾病出血肛門或肛管疾病出血, , 如痔如痔, , 肛裂或直腸腫肛裂或直腸腫 瘤引起的出血瘤引起的出血, , 表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合, , 僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血

18、滴出或噴射 者。者。 下消化道出血下消化道出血 出血原因 小腸疾病小腸疾病 腸結(jié)核腸結(jié)核 , , 腸傷寒腸傷寒, , 急性出血性壞死性胰腺炎急性出血性壞死性胰腺炎, , 小腸腫小腸腫 瘤瘤, , crohncrohn病病, , 小腸血管瘤小腸血管瘤, , 空腸憩室炎或潰瘍空腸憩室炎或潰瘍, , 腸套疊腸套疊,.,. 結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌性痢疾, , 阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾, , 非特異性潰瘍性結(jié)腸非特異性潰瘍性結(jié)腸 炎炎, , 結(jié)腸憩室炎結(jié)腸憩室炎, , 結(jié)腸癌結(jié)腸癌, , 結(jié)腸息肉病結(jié)腸息肉病, , 缺血性腸炎缺血性腸炎. . 直腸肛管疾病直腸肛管疾病 直腸肛管損傷直腸肛管損傷, , 非特異性直腸炎非特異性直腸炎, , 直腸息肉直腸息肉, , 直腸癌直腸癌, , 痔痔, , 肛裂肛