動脈瘤腦疝大腦中動脈瘤破裂形成腦疝急診手術(shù)9例報道

1、動脈瘤腦疝大腦中動脈瘤破裂形成腦疝急診手術(shù)9例報道動脈瘤雖然常常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，但有部分動 脈瘤破裂后可表現(xiàn)為自發(fā)性腦內(nèi)血腫，甚至形成腦疝，其中，尤 以大腦中動脈瘤最為常見。由于其治療的特殊性，本文回顧性分 析了 9例MCAA破裂形成腦疝的臨床特點，及急診手術(shù)體會，現(xiàn)報 告如下。1資料與方法一般資料全文結(jié)束年1月至xx年6月收治此類患者9 例，其中男4例，女5例。年齡3462歲，平均44歲。臨床表現(xiàn)以突發(fā)頭痛起病，伴有惡心嘔吐。短時間內(nèi)昏迷。 9例均出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大伴對側(cè)肢體癱瘓。IIuntTIess分級IV級。 從發(fā)病到首次手術(shù)時間28 h不等，平均3 ho影像學(xué)檢查所有病例均行

2、CT檢查，證實有圍繞側(cè)裂的額穎 葉腦內(nèi)血腫，血腫量約4060 ml； 8例合并有SAH。9例在夾閉 動脈瘤后行CTA檢查，證實動脈瘤夾閉完全，未發(fā)現(xiàn)多發(fā)動脈 瘤。手術(shù)方法所有病例均行額額擴大翼點入路，切口適當向穎葉 后部延長，盡量咬除蝶骨靖，向下咬至中顱凹底。除考慮清除血 腫和夾閉動脈瘤外，還考慮到減壓效果。分別從頹上回和額下回 切開皮層，由于動脈瘤常指向血腫腔，順著血腫腔找動脈瘤增加 了術(shù)中動脈瘤破裂的危險。所以先清除部分血腫，以降低顱壓。然后循蝶骨皤到達鞍區(qū)，解剖頸動脈池、視交叉池，然后再循頸 內(nèi)動脈逐步解剖大腦中動脈各段。發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，夾閉之，并通 過反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾避免誤夾穿支血管。最

3、后再清除殘余血腫。硬膜用人工硬膜補片減張縫合，去除骨瓣。術(shù)后第一天，行腰池 持續(xù)外引流。2結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈瘤均位于大腦中動脈分叉處，瘤頸寬約38mm,瘤頂朝向內(nèi)下方。術(shù)后無腦血管痙攣伴發(fā)的腦梗死發(fā)生。1例在術(shù)后1月出現(xiàn)腦 積水，又行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)。術(shù)后隨訪4月至4年，1例植 物生存狀態(tài)，8例患者意識清楚，其中5例恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，另外 3例雖然意識清楚但都遺留有不同程度智能障礙，肢體偏癱。3討論MCAA約占顱內(nèi)動脈瘤的19%。大腦中動脈位于側(cè)裂內(nèi)，動脈 瘤破裂出血后，常表現(xiàn)為意識障礙和偏癱，同時發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)血 腫的比例較高。而且，Niemann 1等發(fā)現(xiàn)在動脈瘤引起的超過 50 cm3的大

4、血腫中，MCAA更是高達74%。當腦內(nèi)血腫并形成腦疝 時，顯微手術(shù)是唯一的治療方法。本組患者由于起病后很快陷入昏迷，并形成腦疝，因此第一 次術(shù)前僅行CT檢查，沒有時間行CTA或DSA檢查。CT顯示有額穎 葉腦內(nèi)血腫，8例合并有SAII。自發(fā)性腦內(nèi)血腫的原因很多，如果 大腦中動脈瘤頂端朝向內(nèi)，出血量較大，可形成額穎葉深部血 腫，甚至破入腦室。有時與基底節(jié)區(qū)出血鑒別困難，可被誤診為 高血壓腦出血。在接診后，由于以下原因：患者無高血壓病 史。CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)血腫位于額穎葉，圍繞側(cè) 裂。我們當時考慮出血原因可能為動脈瘤，尤其是MCAA,因此未按 常規(guī)手術(shù)清除血腫。來院時患者均已腦疝，沒有時

5、間行進一步檢 查。但術(shù)前考慮到動脈瘤的可能性，因此，準備了動脈瘤夾，同 時，術(shù)中探查了大腦中動脈各段。動脈瘤出血早期手術(shù)效果良好率為，延期為，后期為、但術(shù) 前再出血率卻逐日上升，從03 1的，上升到1532 4的，再出 血勢必影響到預(yù)后。早期手術(shù)時，由于動脈瘤破口處于脆弱狀 態(tài)，其修復(fù)及周圍粘連作用差，術(shù)中極易破裂。晚期手術(shù)因動脈 瘤周圍蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，造成分離困難。目前對早期及延期手 術(shù)雖有爭論，但傾向于Hunt-Hess分級III級以下者，提倡早期手 術(shù)。對IV和V級者，應(yīng)延期手術(shù)。在本組中，雖然Hunt-Hess分 級IV級，但由于腦疝形成，均應(yīng)急診手術(shù)。Gu resir 2等亦認 為

6、對于合并顱內(nèi)血腫的動脈瘤，雖然llunt-IIess分級高，但也需 急診手術(shù)。同時，他還認為在所有預(yù)后因素中，時間是最重要 的；在分級高預(yù)后好的患者中，手術(shù)開始平均時間在發(fā)病后ho 本組平均時間為3 h。其中植物生存1例者，恰恰是因為轉(zhuǎn)診等原 因?qū)е掳l(fā)病至手術(shù)時間最長者。另外，Otani等3通過對110 例IV-V級的動脈瘤患者研究發(fā)現(xiàn)合并血腫的評分和預(yù)后較無血腫 者差；但在相同評分的條件下，合并血腫者較無血腫預(yù)后好，因 為部分腦損害是血腫壓迫所引起。所以在懷疑動脈瘤的情況下， 如能急診行CTA,對手術(shù)更加有利4。但若時間不允許，應(yīng)盡快 手術(shù)減壓，同時采取正確的手術(shù)方式，對改善患者的預(yù)后也是極

7、 其重要的。在手術(shù)時，除清除血腫外，還應(yīng)探查血管，以便發(fā)現(xiàn)動脈 瘤。合并血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤患者，保守治療的死亡 率是80%,而血腫清除和動脈瘤夾閉者為27%。如果僅行血腫清除 而未行夾閉者，死亡率是75%,而血腫清除和動脈瘤夾閉者為 29%o另外，合并血腫的動脈瘤再出血率是無血腫者的3倍2 o所以，在清除血腫的同時，必須探查血管，以免遺漏動 脈瘤，兩者缺一不可。Wada等5根據(jù)CTA模擬手術(shù)入路，若大腦中動脈Ml段位于 動脈瘤前方，采取順行分離Ml段到12段；若Ml段位于動脈瘤后 方，采取逆行分離M2段到Ml段。本組所有患者術(shù)前未做CTA,我 們術(shù)中更常采用順行分離，但若遇明顯粘連緊

8、密的血凝塊，妨礙 Ml段的分離，可暫停順行分離，而改為逆行分離更容易到達動脈 瘤。本組采用順行分離7例；先順行后逆行2例。腦血管痙攣繼發(fā)延遲性腦梗死是術(shù)后患者致死致殘的主要原 因，發(fā)生率約40% 6。通過術(shù)中打開顱底各池，充分沖洗蛛網(wǎng)膜 下腔的積血，并于術(shù)后連續(xù)引流血性腦脊液及應(yīng)用3 h治療，可減 少血管痙攣的發(fā)生。本組9例患者術(shù)后均未發(fā)生腦梗死，說明通 過早期手術(shù)，避免蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液成分的分解，對減少血管痙 攣的發(fā)生有一定幫助。Heuer等7發(fā)現(xiàn)超過一半的SAII患者都有顱內(nèi)壓增高。特 別是含有顱內(nèi)血腫者。還有學(xué)者對合并顱內(nèi)血腫的動脈瘤術(shù)后進 行顱內(nèi)壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，預(yù)后好的患者，術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓小于20 mm Ilg;而預(yù)后差的，則顱內(nèi)壓大于20 mm Ilgo所以認為快速控