醫(yī)學(xué)交流課件：如何解讀超聲心動圖報告-心包積液

1、 內(nèi)容提要 n心包的解剖與心包疾病的分類 n心包積液病理生理學(xué) n心包積液的超聲檢查及常見認識誤區(qū) n病例分享 心包的解剖：認識誤區(qū) n 選擇題：心包腔位于。 p 心肌和心包之間 p 漿膜心包和纖維心包之間 p 臟層心包和壁層心包之間 p 以上都不對 心 包 纖維心包（外） 漿膜心包（內(nèi)） 壁層 臟層 心包腔（15-30ml） 心包疾病的病因 心包炎、心包積液、心臟壓塞、縮窄性心包炎和心包腫瘤 感染性非感染性 病毒感染結(jié)核菌 感 染 性 病毒性（常見） 腸道病毒(柯薩奇；Echo);皰疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc 細菌性 結(jié)核分枝桿菌（常見，其他少見）；立克次體肺炎球菌鏈球

2、菌etc 真菌（罕見） 組織漿菌etc 寄生蟲（罕見） 棘球絳蟲；弓形蟲 非 感 染 性 免疫（常見） SLE，類風(fēng)濕；血管炎etc 腫瘤 原發(fā)腫瘤（少見，間皮瘤）；轉(zhuǎn)移瘤（常見，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤） 代謝 尿毒癥；粘液性水腫；神經(jīng)性厭食；etc 創(chuàng)傷 早發(fā)性(直接或間接，少見)； 遲發(fā)性（心包損傷Syn常見，如心梗后Syn，創(chuàng)傷后，開胸或介入術(shù)后，） 藥物（少見） 狼瘡樣Syn（普魯卡因胺etc）；抗腫瘤藥(常合并心肌病)；etc 其他（常見） 淀粉樣變性；主動脈夾層；肺高壓；心衰 其他（不常見） 先天性部分或完全心包缺失 心包疾病的病因構(gòu)成 心包綜合征 內(nèi)容提要 n心包的解剖與心包疾病的

3、分類 n心包積液病理生理學(xué) n心包積液的超聲檢查及常見認識誤區(qū) n病例分享 心包積液的病因 n原發(fā)性 繼發(fā)性 全身系統(tǒng)疾病 急性、亞急性或慢性過程 n常見病因： 心包積液 n正常的心包囊內(nèi)有 10ml-50 ml 的液體，在心包膜間充當潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時， 都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機制可能與充血性心力衰竭或肺動脈高壓引起 靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。 n心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動力學(xué)受影 響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細菌產(chǎn)生的氣體； 及超聲心動圖半定量分為輕度（1

4、0 mm）、中度（10mm-20 mm）、大型（20 mm）。很 大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在 X 線，超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)。 病理生理 n 代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強 心肌收縮力以提高射血分數(shù)；加快心率使心排出量 增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。 n 失代償期：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈； 射血分數(shù)下降；過速心率使心室舒張期縮短和充盈 減少；不再增加每分鐘心排出量；小動脈收縮達到 極限。 n 心包填塞：動脈血壓下降，導(dǎo)致心排出量顯著下降， 循環(huán)衰竭而休克。 心包積液診治流程 心包填塞？ 細菌性或腫瘤性？ 心包穿刺引流 查找病因 炎癥標記物升高？ 是

5、否 是 否 經(jīng)驗性抗炎治療 已知相關(guān)疾病？ 是 否 治療原發(fā)病 大量心包積液？ 是 否 心包穿刺引流 （3個月） 隨訪 內(nèi)容提要 n心包的解剖與心包疾病的分類 n心包積液病理生理學(xué) n心包積液的超聲檢查及常見認識誤區(qū) n病例分享 超聲心動圖檢查 n 明確有無心包積液 n 確定心包積液的部位和積液量 n 評價心包疾病的血流動力學(xué)狀況 n 診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi)病變等 n 在監(jiān)測、評估治療過程，提高心包穿刺的準確與安全性 明確有無心包積液 認識誤區(qū)一：超聲心動圖是金標準 量大的心包積液比量小更容易確診 鑒別診斷包括、胸腺、心包腫瘤或囊腫、纖維化或鈣化性心包炎、心外膜脂肪 認識誤區(qū)二

6、：大量的積液就不會誤診 這三位患者，哪個是心包積液？ 心包積液-胸腔積液如何鑒別？ n 尋找壁層心包：若能在積液之間看到心包影，則為胸腔積液 n 尋找主動脈：如何積液位于主動脈后下方，則為胸腔積液 n 進一步結(jié)合CT，CT對于縱膈里、心臟外結(jié)構(gòu)顯示比較清楚 心包積液的超聲定量 微量、少量、中量、大量、海量 尚無明確的標準，M型超聲的半定量方法，通常認為最大舒張期暗區(qū)10mm時，積液為少量；在10-19mm，則為中量；20mm,則為大 量；二維超聲法： 積液僅出現(xiàn)在房室溝之后或輕度向下延伸但未達到心尖，為少量積液（500ml）時，積液仍主要集中于上述部位， 但液性暗區(qū)范圍更寬，且整個心臟可在心包

7、腔內(nèi)明顯擺動 認識誤區(qū)一：心包積液定量有具體標準 n心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 緩慢，可達1-2升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150-200ml，急性心臟壓塞 n心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞 n血容量 低血容量、心室充盈壓下降，小量積液可引起心臟壓塞。 認識誤區(qū)二：大量心包積液=心包填塞 心包填塞的超聲表現(xiàn)：心臟塌陷征 n液體回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷 n右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特異性87% 呼氣時胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小， 每搏

8、量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。 心包填塞的超聲表現(xiàn)：室間隔隨呼吸運動 吸氣時每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。 心包填塞的超聲表現(xiàn)：心輸出量隨呼吸變化 心包填塞的超聲表現(xiàn)：房室瓣頻譜變化 房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變，吸氣二尖瓣斜率降低 心包填塞的超聲表現(xiàn)：下腔靜脈內(nèi)徑異常 下腔靜脈增寬，隨呼吸變化的塌陷率降低（小于50%） 心包填塞的超聲表現(xiàn)：下腔靜脈血流異常 呼吸時，下腔靜脈反流，出現(xiàn)D峰 心包填塞小結(jié) n心臟壓塞（即心包填塞）是一種特有的嚴重的血流動力學(xué)紊亂，是由于心 包內(nèi)液體迅速積蓄而使壓力增高所致。 n它的發(fā)生與心包積液量不呈正

9、相關(guān)，超聲心動圖能夠非創(chuàng)傷性地確定和半 定量心包積液，然而，僅知道積液多少并不能確定積液是否有重要血流動 力學(xué)意義。 診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi)病變等 認識誤區(qū)一：心臟表面的絮狀物是纖維蛋白 纖維蛋白沉積肺癌浸潤轉(zhuǎn)移 認識誤區(qū)二：心肌心包炎=心包心肌炎？ n 心肌心包炎：心包炎明確，可疑合并心肌受累符合心包炎診斷，心肌損傷標記物升高，超聲心包炎明確，可疑合并心肌受累符合心包炎診斷，心肌損傷標記物升高，超聲 無局灶或彌漫性無局灶或彌漫性LVLV功能障礙以心包炎為主，預(yù)后良好，不需心肌活檢。心包炎的典型表現(xiàn)為胸功能障礙以心包炎為主，預(yù)后良好，不需心肌活檢。心包炎的典型表現(xiàn)為胸 痛，若合

10、并有痛，若合并有STST段抬高、及心肌損傷標志物升高，則可以考慮心肌受累。段抬高、及心肌損傷標志物升高，則可以考慮心肌受累。 n 心包心肌炎：有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標志物升高，臨床診斷符合心包有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標志物升高，臨床診斷符合心包 炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診 斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。 推薦此類患者進行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯推薦此類患者進行冠脈造影，排除急性冠脈綜合

11、征。沒有明顯 冠狀動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。冠狀動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。 內(nèi)容提要 n 心包的解剖與心包疾病的分類 n 心包積液病理生理學(xué) n 心包積液的超聲檢查及常見認識誤區(qū) n 病例分享 一般資料 患者：李某，女，李某，女，4444歲。因歲。因“氣緊氣緊8 8天天”入住我院。入住我院。 現(xiàn)病史：入院前入院前8 8天，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣緊，胸骨后梗阻感，休息后梗阻感能天，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣緊，胸骨后梗阻感，休息后梗阻感能 緩解，偶伴有頭痛，咳嗽，上樓困難，無咯痰、咯血，無頭暈，無惡心、嘔吐，緩解，偶伴有

12、頭痛，咳嗽，上樓困難，無咯痰、咯血，無頭暈，無惡心、嘔吐， 無胸痛、心慌等不適，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示：無胸痛、心慌等不適，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)提示：RBCRBC：3.753.75* *109/L109/L， HGBHGB：113g/L113g/L，考慮，考慮“急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染”，予，予“氨咖黃敏口服液氨咖黃敏口服液”等治療后等治療后 （具體不詳），癥狀緩解不明顯。（具體不詳），癥狀緩解不明顯。2 2天前，患者于當?shù)卦\所就診，予口服天前，患者于當?shù)卦\所就診，予口服“中藥中藥” 后（具體不詳），癥狀緩解不明顯。今晨在上述癥狀基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)咯痰，量后（具體不詳）

13、，癥狀緩解不明顯。今晨在上述癥狀基礎(chǔ)上，患者出現(xiàn)咯痰，量 少色白。今患者為進一步診療，于我院就診，門診以少色白。今患者為進一步診療，于我院就診，門診以“大量心包積液：原因？大量心包積液：原因？” 收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，飲食睡眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 既往史:“:“黃疸型肝炎黃疸型肝炎”30+”30+年，訴已愈，否認年，訴已愈，否認“結(jié)核、傷寒結(jié)核、傷寒”等其他傳染等其他傳染 病病史。否認病病史。否認“高血壓、糖尿病高血壓、糖尿病”等慢性病史。否認其他手術(shù)、外傷、輸?shù)嚷圆∈?。否認其他手術(shù)、外傷、輸 血史，否認藥

14、物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。血史，否認藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史:出生并生長于當?shù)?，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認煙酒嗜好。出生并生長于當?shù)?，否認疫區(qū)疫水接觸史，否認煙酒嗜好。 月經(jīng)及婚育史:適齡婚育，育有適齡婚育，育有1 1子，配偶及子女均體健。子，配偶及子女均體健。 家族史：母親患有母親患有“高血壓高血壓”、“糖尿病糖尿病”；父親患者；父親患者“高血壓高血壓”、“冠冠 心病心病”。否認其他遺傳病病史。否認其他遺傳病病史. . 身高: 150cm 體重: 50kg T: 37.4 P: 74次/分 R:20 次/分 BP: 124/80 mmHg 發(fā)育正常，形體中等，步入病房。

15、全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，全身皮膚未見出血點，無肝掌 及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼球無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏， 瞼結(jié)膜無蒼白；口唇暗紅，伸舌居中，咽不充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中， 甲狀腺無腫大，未聞及震顫及血管雜音，肝靜脈回流征（-）。雙肺叩診音呈清音，雙肺呼吸音 清，未聞及明顯干濕啰音。叩診心界向兩側(cè)增大，心音遙遠低頓，心率74次/分，心律齊，各瓣 膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，無腸型及蠕動波，腸鳴音4 次/分，無震水聲及血管雜音，移動性濁音（-）。脊柱及四肢無畸形，活動度正常，棘突橫突 無壓痛，雙下肢無水腫。外陰生殖器

16、未查。生理反射存在，病理反射未引出。 體格檢查 心電圖檢查 胸部CT檢查 大量心包積液，胸腔未見積液，肺部無感染、結(jié)節(jié)、占位 血常規(guī)檢查 紅細胞沉降率變化趨勢 血生化檢查 結(jié)核抗體檢查 結(jié)核相關(guān)檢查 風(fēng)濕三項檢查 自身免疫抗體譜檢查 輸血前全套檢查 甲狀腺功能檢查 凝血功能檢查 復(fù)查血生化 血清腫瘤標志物 心包積液常規(guī)檢查 心包積液生化檢查 心包積液涂片及培養(yǎng)（5次） 心包積液腫瘤標志物 復(fù)查心包積液腫瘤標志物 多次心包積液脫落細胞學(xué)檢查未查見腫瘤細胞 診療經(jīng)過 l 積極完善相關(guān)檢查以求明確診斷 l 邀請風(fēng)濕科、腫瘤科及呼吸科等會診 l 每日定期抽放心包積液緩解癥狀 l 給予甲強龍診斷性治療

17、l胸腔鏡下心包活檢未查見腫瘤證據(jù) 病史特點 l 中年女性，起病急，病程短，病情重 l 反復(fù)且頑固性心包積液，抽放后生長迅速 l 血常規(guī)檢查未見明確細菌感染跡象 l 血沉升高，但無明確結(jié)核感染證據(jù)和癥狀 l 血清和心包積液中腫瘤標志物CA125均升高 l 心包積液脫落細胞學(xué)未查見腫瘤細胞 l 胸部CT未見胸腔積液及胸部占位性病變 l 腹部超聲未探及腹腔積液及占位 l 甲強龍診斷性沖擊治療無效 l 胸腔鏡下心包活檢未查見腫瘤證據(jù) 討論 l該患者可能的診斷？ l該患者下一步尚需完善的檢查？ l該患者治療方案？ 全身PET/CT檢查 左側(cè)卵巢區(qū)域3*3cm大小占位，F(xiàn)DG異常濃集 轉(zhuǎn)婦科行腫瘤切除術(shù)

18、左側(cè)附件區(qū)實性占位，病理及免疫組化提示“卵巢纖維瘤” 病情轉(zhuǎn)歸 l 術(shù)后繼續(xù)抽放心包積液 l 心包積液量逐漸減少，后拔除引流管 l 胸片及超聲示心包積液基本消失 l 腫瘤標志物示CA125恢復(fù)正常 Meigs綜合征？ l 1937年Meigs等報道了7例合并有胸水和/或腹水的卵巢纖維瘤病例，當腫瘤被切除后， 患者胸、腹水迅速消失。此后類似病例報道逐漸增多，并被正式命名為Meigs綜合征 （Meigs syndrome）。 l 該疾病屬婦科腫瘤的臨床少見合并癥，其診斷標準為：不明原因漿膜腔積液，抗炎等治 療無效；卵巢存在纖維瘤或類似的良性腫瘤（纖維上皮瘤、泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤、 硬化性間質(zhì)瘤）

19、；卵巢腫物切除后胸腹水癥狀迅速消失。 l 該患者臨床診治過程與病情轉(zhuǎn)歸與Meigs綜合征特點相一致，但其病程病程中始終未出現(xiàn) 胸水及腹水，此類患者應(yīng)歸于Meigs綜合征的特殊類型，亦或僅僅系其疾病早期改變，目 前尚無定論。 Meigs綜合征概述 Meigs JV, Cass JW. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax. With a report of seven casesJ. Am J Obstet Gynecol,1937,33(2):249267. l積液由腫瘤本身直接分泌：卵巢纖維瘤內(nèi)可形成囊腫并伴有間質(zhì)水腫，腫瘤產(chǎn)生的

20、多余的水 分混入腹腔。 l卵巢腫瘤壓迫導(dǎo)致淋巴管回流障礙、滲出增加；雖有研究佐證以上兩種假說的正確性，但卻 無法解釋胸水及心包積液成因。 lMeigs綜合征患者的胸水以右側(cè)胸膜腔多見，故有人推測認為胸腔積液可能是腹水經(jīng)過橫膈 淋巴管或經(jīng)先天性裂孔進入胸腔所致。 l作為女性內(nèi)分泌系統(tǒng)來源的腫瘤，卵巢纖維瘤等雖為良性病變，但可能分泌諸如IL-6、IL-8、 TNF-等炎癥因子，后者作用于腹膜、胸膜及心包后引起滲出增加。因漿膜腔積液發(fā)生機制尚 不明確，故其液體既可以是滲出液，亦可以是漏出液。 l本例患者心包積液即為漏出液，推測可能與上述第四類機制相關(guān)。 漿膜腔積液產(chǎn)生機制 l Meigs綜合征的漿膜腔積液主要表現(xiàn)為胸、腹水，累及心包并合并有大量心包積液者極為罕見， 目前全球僅見數(shù)例報道，而本例以孤立性心包積液為主癥者，在國內(nèi)尚屬首次報道。因發(fā)病率低， 診治經(jīng)驗缺乏、鑒別診斷思維受限而致誤診。 誤診誤治原因（1） l 該患者病理檢查及免疫組化提示左側(cè)卵巢纖維瘤，但其血清及心包液內(nèi)CA125水平明顯升高， 該特點更傾向于惡性腫瘤，加之患者多次腫瘤脫落細胞學(xué)檢查均為陰性，故建議行心包活檢。像 本例一樣伴有CA1