全面質(zhì)量管理案例分析的ppt（醫(yī)療行業(yè)）

1、1 質(zhì)量管理案例分析 北京市紅十字血液中心 來力 2 高 中 低 很低 最低限度 可以忽略 1010210410 6 103105 1:x (log 比例) 風(fēng)險(xiǎn)等級 1 1 英國國立衛(wèi)生中心統(tǒng)計(jì)， dr k calman 1996 截至截至 (11/96):(11/96): 英國發(fā)生英國發(fā)生1次獻(xiàn)血后感染次獻(xiàn)血后感染 雷擊 鐵路交通事故 足球運(yùn)動 汽車交通事故 流行性感冒 每日吸10支煙 hiv hcv 輸注細(xì)菌污染的血小 板引起敗血癥p p 醫(yī)學(xué)產(chǎn)生差錯的非唯一性醫(yī)學(xué)產(chǎn)生差錯的非唯一性 一年內(nèi)導(dǎo)致死亡一年內(nèi)導(dǎo)致死亡 3 輸血服務(wù)機(jī)構(gòu) 差錯和質(zhì)量事故的產(chǎn)生原因 不合格血不合格血 原輔材料原輔

2、材料 供應(yīng)商供應(yīng)商 設(shè)備設(shè)備 方法或技術(shù)方法或技術(shù) 環(huán)境環(huán)境 人員人員 獻(xiàn)血者獻(xiàn)血者 物理性損傷物理性損傷 細(xì)菌污染細(xì)菌污染 安全性安全性 純度純度 有效性有效性 4 輸血存在的潛在風(fēng)險(xiǎn) 1. 獻(xiàn)血者自身具有傳染性病原體 的風(fēng)險(xiǎn) 1. 血液采集過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 2. 血液制備過程帶來的風(fēng)險(xiǎn) 3. 血液交付和臨床使用過程中的風(fēng)險(xiǎn) 5 案例1-河南上菜縣文樓村 由于非法采集血漿活動以及采漿不規(guī)范操 作所致艾滋病疫情 6 河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情 衛(wèi)生部在國務(wù)院新聞辦公室舉行的一次新聞發(fā)布會上，公 布了年以來河南省上蔡縣文樓村的艾滋病疫情。 文樓村共個自然村，全村人

3、，年前有 償獻(xiàn)血員大約人。 年月，河南省衛(wèi)生廳調(diào)查有償獻(xiàn)血員艾滋病 病毒陽性率.； 年月，衛(wèi)生部再次組織對文樓村艾滋病病毒感 染情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人，陽性例，陽性 率.，其中年前有償獻(xiàn)血員人， 發(fā)現(xiàn)陽性感染者例，陽性率為.， 7 從年以來共死亡人 其中經(jīng)確證的艾滋病人死亡人 初篩陽性死亡人 8 感染原因是違規(guī)手工“單采血漿” 手工單采血漿是指把采到的人血經(jīng)離心機(jī) 分離，取走血漿后再把紅細(xì)胞回輸給供血 漿者，使其能很快恢復(fù)。 手工單采血漿工作中要將血漿離心，本應(yīng) 每人分開單獨(dú)操作。然而，有些單采血漿 站為了節(jié)約成本，經(jīng)常將不同人的血液混 合后離心，再分別將紅細(xì)胞回輸給賣漿者， 這便造成血漿大面積

4、污染。 9 如何獲取各種血液成分 手工分離法 根據(jù)血液中各種成分的 密度不同，用離心機(jī)將全血 進(jìn)行離心分層，然后再分別 獲取不同的成分。這是新鮮 全血提取后混合制成的血 漿。 機(jī)器單采法 使用現(xiàn)代化的血細(xì)胞分離 機(jī)直接從單個獻(xiàn)血員身上獲 取某一種血液成分。 10 血細(xì)胞分離原理 通過比重分離 用特殊儀器采集 11 案例2-吉林省德惠市人民醫(yī)院經(jīng)輸 血傳播艾滋病事件 2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1 名艾滋病患者，患者稱是在德惠市人民醫(yī)院輸血 感染的。隨后，省衛(wèi)生廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給此患者提供手術(shù)輸血的3名供血者 中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾

5、控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染 者。這名供血者曾于2003年1月至2004年7月期間 在德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血15次 12 德惠市醫(yī)院事件 名患者接受血液 人在開展調(diào)查之前已死亡 確定通過血液傳播共造成人染病，其 中人（在確認(rèn)為艾滋病病毒感染者后死 亡，人仍在治療 供血者宋某名性伴及其中名性伴的配 偶已被查實(shí)染上了艾滋病病毒。 13 何以多次獻(xiàn)血竟都未被發(fā)現(xiàn)攜帶艾滋病病毒？ 最多的一種說法是，宋某在第一次辦獻(xiàn)血 證時(shí)是經(jīng)過驗(yàn)血環(huán)節(jié)的，由于后來每次 “獻(xiàn)血”都要讓血站的工作人員抽取份錢， 所以在以后“獻(xiàn)血”中化驗(yàn)這關(guān)就給免了 有德惠市醫(yī)院的醫(yī)生在私下透露，每次 “獻(xiàn)血”，他都

6、是要驗(yàn)血的，只是血站沒 有化驗(yàn)艾滋病這一項(xiàng)。 14 原因分析 短間隔采血（我國獻(xiàn)血法規(guī)定采血兩次采集 間隔不少于6個月，而宋某竟在一年半的時(shí)間內(nèi)賣 血17次總共26袋） 漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì) 控、 工作記錄不規(guī)范 其他法律觀念薄弱，血液安全意識淡薄，有法不 依，有章不循，等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技 術(shù)規(guī)范的行為和問題。 15 處理長春市衛(wèi)生局通報(bào) 負(fù)有責(zé)任的德惠市衛(wèi)生局局長已被撤職 原德惠市中心血庫主任受到開除黨籍、撤 職處分，并被刑事拘留 該血庫副主任等人也被公安機(jī)關(guān)刑事 拘留，將被追究刑事責(zé)任 取消該單位采血資質(zhì) 16 采供血流程采供血流程 制備制備 檢驗(yàn)檢驗(yàn)發(fā)放發(fā)

7、放 采集采集 17 無償獻(xiàn)血無償獻(xiàn)血 招募獻(xiàn)血者招募獻(xiàn)血者 查體查體 化驗(yàn)化驗(yàn) 無菌無菌 操作操作 冷鏈冷鏈 儲運(yùn)儲運(yùn) 健康征詢 知情同意 簽字 18 檢驗(yàn)檢驗(yàn) 樣本樣本 試劑試劑 設(shè)備設(shè)備質(zhì)控質(zhì)控 報(bào)告發(fā)放 書面 網(wǎng)絡(luò) 19 血液制備、儲運(yùn)血液制備、儲運(yùn) 血液接受血液接受 分離分離 無菌無菌 操作操作 冷鏈冷鏈 儲運(yùn)儲運(yùn) 不同品種 待檢 合格 20 血液發(fā)放血液發(fā)放 指定醫(yī)院指定醫(yī)院 預(yù)定預(yù)定 儲運(yùn)儲運(yùn) 用血用血 指導(dǎo)指導(dǎo) 不同品種，規(guī)格 不良反應(yīng) 追溯 21 案例案例3-黑龍江黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院 一百多名在北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院做過手 術(shù)的受血者及家屬做了hiv抗體檢測。專家 確認(rèn)，

8、19人被感染了艾滋??！ 22 事實(shí)認(rèn)定 2005年6月22日，北安農(nóng)墾法院做出了一審判決。 法院認(rèn)為，1998年10月1日中華人民共和國獻(xiàn) 血法實(shí)施后，我國采供血方面的法規(guī)已經(jīng)相當(dāng) 明確。但3名被告在擔(dān)任醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)期間，違反 中華人民共和國獻(xiàn)血法及黑龍江省獻(xiàn)血條 例的規(guī)定，在臨床應(yīng)急用血中，明知本單位不 具備檢測艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、供 應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管 理制度和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供 應(yīng)血液罪。 23 處理 據(jù)北安農(nóng)墾法院審理認(rèn)定，黑龍江建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院的三 名被告人在擔(dān)任負(fù)責(zé)人期間，違反中華人民共和國獻(xiàn)血 法及黑龍江省獻(xiàn)血條例的規(guī)定，在臨床

9、應(yīng)急用血中， 明知本單位不具備檢測艾滋病病毒抗體的條件，非法采集、 供應(yīng)不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液，侵害國家血液管理制度 和公共衛(wèi)生安全的行為構(gòu)成非法采集、供應(yīng)血液罪 衛(wèi)生科科長兼職工醫(yī)院院長，案發(fā)時(shí)已退休，有期徒刑2 年，處以相應(yīng) 的罰金 農(nóng)場職工醫(yī)院副院長，案發(fā)時(shí)已繼任院長，有期徒刑5年， 處以相應(yīng) 的罰金 建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院門診部主任兼檢驗(yàn)室負(fù)責(zé)人，有期徒刑 10年，處以相應(yīng) 的罰金 24 案例4-深圳市婦兒醫(yī)院嚴(yán)重的醫(yī)院感染 暴發(fā)事件的分析和處理 該院1998年4月3日至5月27日，共計(jì)手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感 染166例，切口感染率為56.85% 感染是以龜型分枝桿菌為主的混

10、合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的 戊二醛因配制錯誤未達(dá)到滅菌效果。 戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時(shí)，而該院制劑員將新 購進(jìn)未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有 關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達(dá)半 年之久未能發(fā)現(xiàn)。 部分醫(yī)護(hù)人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手 術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。 院長陳一臻被免去院長職務(wù)，直接責(zé)任人主管藥師何瑩被開除公職，其 他有關(guān)人員由醫(yī)院進(jìn)行處理。圳市惠澤公司jl強(qiáng)化戊二醛的使用說明 書不標(biāo)有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導(dǎo)致

11、深圳市婦兒醫(yī) 院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。 25 案例5-宿州市立醫(yī)院“眼球事件” 10名患者大面積綠膿桿菌感染，9名患者單側(cè)眼球被摘除，感染源頭 不能最終確定 為10名患者實(shí)施手術(shù)的是眼科的主任醫(yī)師，異地行醫(yī)，行醫(yī)期間從未 按醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定辦理過任何合法手續(xù)，屬于典型的 非法行醫(yī)。 手術(shù)地點(diǎn)是第四手術(shù)間，12月11號這天10位患者都是在這個手術(shù)間里 進(jìn)行的手術(shù)，也就是說，這10位患者就是在這個手術(shù)間里被感染的。 按照國家衛(wèi)生部門的相對規(guī)定，發(fā)生這種大面積感染之后要在第一時(shí) 間封閉手術(shù)現(xiàn)場，對手術(shù)當(dāng)中所使用的材料、器械等進(jìn)行留樣封存， 馬上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定

12、感染源 醫(yī)院自制點(diǎn)眼藥，多份患者在使用后有不良反應(yīng)記錄，后做培養(yǎng)有綠 膿桿菌 手術(shù)醫(yī)療器械、人工晶體等都是從上海違規(guī)私自攜帶過來 26 責(zé)任認(rèn)定 手術(shù)是由上海的一家科技貿(mào)易公司組織實(shí)施的， 按照我國衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院不能和非醫(yī)療機(jī) 構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)合作，但是宿州市立醫(yī)院和這家 上海舜春楊科技貿(mào)易公司居然已經(jīng)違規(guī)違法合作 長達(dá)2年多，公司沒有食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證，所使用的進(jìn)口人 工晶體也未經(jīng)注冊 院方在手術(shù)醫(yī)療器械消毒等諸多環(huán)節(jié)都存在管理 混亂的問題 27 處理 經(jīng)過安徽省衛(wèi)生廳事故調(diào)查組認(rèn)定，此次醫(yī)療事故是宿州 市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)合作，嚴(yán)重違 反

13、診療技術(shù)規(guī)范引起的一起后果嚴(yán)重、影響極壞的醫(yī)源性 感染事故 取消了宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號 宿州市衛(wèi)生局局長行政記大過處分，分管副局長行政記過 處分 撤銷宿州市衛(wèi)生局副局長兼宿州市立醫(yī)院院長郝朝春黨內(nèi) 外一切職務(wù)自 擅自應(yīng)公司邀請、赴宿州市市立醫(yī)院實(shí)施手術(shù)的徐慶醫(yī)師， 上海市衛(wèi)生局已對其處以吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的處罰。 其他相關(guān)責(zé)任人也受到了不同程度的處理 28 案例6-南通某醫(yī)院輸血丙肝案 原告輸血時(shí)間為1999年3月10日，訴輸血后9天發(fā)現(xiàn)患上 肝炎 結(jié)合醫(yī)學(xué)技術(shù)水平對病毒潛伏期的研究，可以直接認(rèn)定醫(yī) 方行為和患方的損害后果之間沒有因果關(guān)系。各種傳染病 毒從侵入人體時(shí)起直至出現(xiàn)臨床癥狀為

14、止都有一個期限， 既潛伏期，其長短與病原感染量和患者的機(jī)體抵抗力成反 比，有一定規(guī)律可尋。例如，輸血后丙型肝炎潛伏期為30 至83天，如果患者最先出現(xiàn)肝炎癥狀的時(shí)間與輸血時(shí)間的 間隔小于最短潛伏期則說明是輸血前已患肝炎。 在曹某訴南通某醫(yī)院輸血感染丙肝案中，原告在被告醫(yī)院 輸血時(shí)間為1999年3月10日，若輸血感染丙肝，原告出現(xiàn) 肝炎癥狀的最早時(shí)間應(yīng)為1999年4月10日。原告主張?jiān)谳?血后9天發(fā)現(xiàn)患上肝炎，要求醫(yī)院和血站賠償人身損害4萬 元。在法庭審理過程中，法官根據(jù)病毒潛伏期的醫(yī)學(xué)常識， 直接排除輸血行為和患者感染丙肝之間有因果關(guān)系。最終， 該案以原告撤訴告終 29 醫(yī)療事故案件的五個特點(diǎn)

15、醫(yī)療事故案件的五個特點(diǎn) （一）行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 （二）行為內(nèi)容針對醫(yī)療活動 （三）具有違法行為與過失 （四）存在損害事實(shí) （五）因果關(guān)系明確 30 （一）行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員（一）行為人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)務(wù)人員刑事、行政責(zé)任主體 醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事、行政責(zé)任主體 31 （三）違法行為與過失（三）違法行為與過失 違法行為的特征違法行為的特征 行為違反法律規(guī)范要求行為違反法律規(guī)范要求 法律規(guī)范法律規(guī)范 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 條例條例2條條 行政法規(guī)行政法規(guī) 條例條例5、6條條 部門規(guī)章部門規(guī)章 診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī) 違法行為的形式違法行為的形式 作

16、為方式的違法作為方式的違法 不作為方式的違法不作為方式的違法 32 過失 過于自信的過失過于自信的過失 醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能造成 不良后果，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了這 種后果的心理態(tài)度 疏忽大意的過失疏忽大意的過失 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見到自己的行為可能導(dǎo)致 病人出現(xiàn)不良后果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見， 以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度 33 （四）存在損害事實(shí)事故等級（四）存在損害事實(shí)事故等級 損害事實(shí)的本質(zhì) 具有損害后果 條例條例15條條 損害事實(shí)的特征 被損權(quán)益的合法性 損害行為的補(bǔ)救性 損害后果的客觀實(shí)在性 34 （五）因果關(guān)系（五）因果關(guān)系 違法行為與損害事實(shí)之間應(yīng)當(dāng)具有因果關(guān)系

17、違法行為與損害事實(shí)之間應(yīng)當(dāng)具有因果關(guān)系 有什么樣的因果關(guān)系就承擔(dān)什么責(zé)任有什么樣的因果關(guān)系就承擔(dān)什么責(zé)任 條例條例31條條 鑒定鑒定 條例條例49條條 賠償賠償 35 輸血病毒感染的途徑 （1）醫(yī)院或血站違反規(guī)定，對供血者體檢化驗(yàn)及 對血液檢測不嚴(yán)，導(dǎo)致含有病毒的血液輸入患者 體內(nèi)而感染病毒 （2）雖然采集的血液本身沒有問題，但醫(yī)院在輸 注中操作不當(dāng)，通過使用不潔注射用具、局部皮 膚消毒不嚴(yán)和內(nèi)部交叉感染等原因也可造成輸血 感染病毒 （3）由于現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致“窗口 期”、“漏檢率”等情況的存在，至使已帶有病 毒但無法檢出的血液輸入患者體內(nèi) 36 輸血病毒感染用過失推定責(zé)任原則 的

18、理由 在輸血感染病毒糾紛中，如果按過失責(zé)任原則歸責(zé)， 即“無過錯即無責(zé)任（no liability without fault）”，患方 需要舉證證明醫(yī)方行為有過失才可能獲得賠償，這在實(shí)務(wù) 操作中是很難做到的。一方面，患者一般不懂醫(yī)學(xué)知識， 不了解專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，很難認(rèn)定醫(yī)方行為是否有過失；另一方 面，患者本身的血液與所輸血液已經(jīng)融合一起，從被害者 血液中根本就查不出所輸血液是否有病毒。所以，按一般 過失責(zé)任原則要受害人承擔(dān)舉證責(zé)任對受害人是極不公平 的，法律不應(yīng)將對受害人不公平的救濟(jì)方法強(qiáng)加給受害 人。 我國學(xué)者認(rèn)為，若原告能證明其所受的損害是由被 告所致，而被告不能證明自己沒有過失，法律上就應(yīng)推

19、定 被告有過失并應(yīng)負(fù)民事責(zé)任，此既過失推定原則。 顯而 易見，這種制度設(shè)計(jì)等同于“事實(shí)本身證明”制度設(shè)計(jì)的 效果，恰恰能夠在中國侵權(quán)行為法中配合過失責(zé)任原則發(fā) 揮作用。 37 過失推定責(zé)任原則與舉證責(zé)任倒置的作用 在輸血感染病毒糾紛中，由于大眾對病毒感染和輸血檢測標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù) 規(guī)范的模糊認(rèn)識，很難確定醫(yī)方是否有過失，故需要借助于過失推定 歸責(zé)原則認(rèn)定醫(yī)方過失，迫使醫(yī)方嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范，避免同類 事故重復(fù)發(fā)生 可以刺激醫(yī)方加強(qiáng)防護(hù)措施，增加預(yù)防成本的投入來降低風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)。 當(dāng)醫(yī)方支出的預(yù)防成本可以防止較大的社會成本的發(fā)生時(shí)，那么就可 以說適用過失推定原則造成的成本支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于不適用該原則時(shí)所造

20、成的社會成本，因此也就可以說過失推定是有助于預(yù)防事醫(yī)療故發(fā)生 的，是有效率的。 在輸血感染病毒訴訟中，以因果關(guān)系的存在為前提實(shí)行舉證責(zé)任的倒 置，其功能并不僅僅在于患方舉證責(zé)任的減輕和醫(yī)方舉證責(zé)任的加重， 而在于平衡醫(yī)患雙方的利益 可以使我國醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的歸責(zé)系統(tǒng)化，有效地保護(hù)受害人的利 益，同時(shí)也維護(hù)了以過失責(zé)任為主要?dú)w責(zé)原則的侵權(quán)責(zé)任制度內(nèi)在體 系的和諧。 38 過失責(zé)任原則 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī) 定第4條第8項(xiàng)明確指出，因醫(yī)療行為引 起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為不 存醫(yī)療過失承擔(dān)舉證責(zé)任，也就是說，作 為原告方的患者，將不再承擔(dān)醫(yī)方存在醫(yī) 療過失的舉證責(zé)任。實(shí)施

21、了新的舉證責(zé)任 分配規(guī)則后，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分擔(dān)部分 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特別是損害原因無法查明的那 部分醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。 39 過失推定 一般過失推定 被告只要能證明其沒有過失，就 可以推翻過失推定 特殊過失推定。特征在于被告不能簡單的通過證 明自己沒有過失而免責(zé)，他必須證明法定的抗辯 事由的存在才能被免責(zé)。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明文規(guī)定緊急情況、患者 自身原因、科技水平限制、無過錯輸血感染、不 可抗力等6種情形，是主張“不屬于醫(yī)療事故”的 免責(zé)事由。 緊急情況、患者自身原因、科技水平限制、不可 抗力等情形在輸血感染病毒訴訟中，恰恰能夠作 為進(jìn)行特殊過失推定的法定抗辯事由 40 案例7-特殊過失

22、推定的思路的應(yīng)用 李紅安訴武昌縣人民醫(yī)院輸血感染丙肝賠償案，血液是被告采集的，被告當(dāng) 然應(yīng)當(dāng)對所采集的血液質(zhì)量負(fù)責(zé)。但醫(yī)院證明不了血液合格，又證明不了原 告在手術(shù)前就患有丙肝，還證明不了原告在手術(shù)后因其他原因感染丙肝，而 自己的采血行為卻恰恰不符合有關(guān)規(guī)定的要求，事后經(jīng)法醫(yī)鑒定證明輸血與 感染的概率達(dá)80左右（本案已經(jīng)不可能對原輸血實(shí)物進(jìn)行檢驗(yàn)），被告不 能舉證免責(zé)事由存在，法官依特殊過失推定思路判定醫(yī)院承擔(dān)民事賠償責(zé)任 患方必須證明醫(yī)方的行為與損害結(jié)果之間具有事實(shí)因果關(guān)系，在輸血感染病 毒訴訟中，只要患方能夠證明其經(jīng)醫(yī)方輸血后一定時(shí)間內(nèi)感染了病毒，就可 以推定醫(yī)方有過失。也就是說，患方只負(fù)有

23、證明在某一時(shí)間與醫(yī)方發(fā)生過醫(yī) 患關(guān)系和損害結(jié)果存在的舉證責(zé)任 其次，依據(jù)法律規(guī)定或案件的具體需要，由法官在事實(shí)因果關(guān)系的基礎(chǔ)上， 推定醫(yī)方對損害的發(fā)生具有過失 第三，醫(yī)方提出反證，舉證特殊的抗辯事由（包括緊急情況、患者自身原因、 科技水平限制或不可抗力）的存在，證明自己沒有過失，以推翻過失的推定 最后，由法官認(rèn)定反證是否成立，從而最終確定醫(yī)方是否有過失并是否應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)責(zé)任。 41 案例8-血小板過期差錯 事實(shí) 1單位血小板血液采血時(shí)間超過12分 鐘，在交接時(shí)已經(jīng)說明，仍被制備成血小 板、血漿和紅細(xì)胞，復(fù)查記錄時(shí)發(fā)現(xiàn) 處理 血小板報(bào)廢、血漿和紅細(xì)胞入庫 判定為差錯，發(fā)生在成分制備過程中 報(bào)告質(zhì)量

24、管理部門 對相關(guān)人員進(jìn)行sop的再培訓(xùn) 42 差錯的原因分類 根據(jù)引起差錯發(fā)生的人員 和帶來不良后果的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類 顯性顯性 即由于人員體系的方面直接引起的錯 誤 ( 人為差錯 ) 隱性隱性 即由于技術(shù)和組織方面的決策導(dǎo)致的 遲發(fā)性的反應(yīng) 43 人為差錯的rasmussen模式 技能行為 執(zhí)行常規(guī)操作 例如 邊聽收音機(jī)或邊交談邊駕駛 44 人為差錯的rasmussen模式 規(guī)則行為 執(zhí)行熟悉的指令和經(jīng)驗(yàn) 例如 接近熟悉的停止標(biāo)記時(shí)，調(diào)用已貯存 的信息作出反應(yīng) ( 駕駛時(shí)看兩邊后再減速等 ) 45 人為差錯的rasmussen模式 意識行為 下意識地解決緊急情況下出現(xiàn)的問題 例如 在繁忙的交

25、叉路口方向燈壞了 下意識的產(chǎn)生解決方案 繼續(xù)還是停止？ 46 意外事故的發(fā)生 隱性潛在因素 + 顯性人為差錯 = 意外事故 47 差錯分析 隨機(jī)的 無規(guī)律 由于偶發(fā)的錯誤 通常是因?yàn)槿狈ε嘤?xùn) 系統(tǒng)的 有一定的規(guī)律 定期發(fā)生 常見的原因 通常是由于系統(tǒng)/程序不完善 48 系統(tǒng)差錯 “ 我們必須停止埋怨并開始關(guān)注我們的體系。 我們必須關(guān)注引起差錯發(fā)生的原因，并在差 錯引起事故前就發(fā)現(xiàn)它。” leape. jama. 1994 49 bts建立質(zhì)量體系的必要性 社會對血液質(zhì)量的要求不斷提高社會對血液質(zhì)量的要求不斷提高 法規(guī)對采供血機(jī)構(gòu)的約束力度日趨增大法規(guī)對采供血機(jī)構(gòu)的約束力度日趨增大 輸血傳染病引

26、起的訴訟或社會問題時(shí)有輸血傳染病引起的訴訟或社會問題時(shí)有 發(fā)生發(fā)生 輸血安全的形勢不容樂觀輸血安全的形勢不容樂觀 非體系化質(zhì)量管理模式難以保證或證明非體系化質(zhì)量管理模式難以保證或證明 血站滿足質(zhì)量要求的能力血站滿足質(zhì)量要求的能力 bts建立體系化質(zhì)量制度是必然趨勢建立體系化質(zhì)量制度是必然趨勢 50 質(zhì)量管理的基本原則質(zhì)量管理的基本原則(全面質(zhì)量管理：全面質(zhì)量管理：3個全、個全、) 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)以顧客為關(guān)注焦點(diǎn) 注重領(lǐng)導(dǎo)的作用注重領(lǐng)導(dǎo)的作用 強(qiáng)調(diào)全員參與強(qiáng)調(diào)全員參與 重視過程控制重視過程控制 管理方法系統(tǒng)化管理方法系統(tǒng)化 堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn) 以事實(shí)為決策依據(jù)以事實(shí)為決策依據(jù) 與相關(guān)方保

27、持互利關(guān)系與相關(guān)方保持互利關(guān)系 51 質(zhì)量管理的基本方法質(zhì)量管理的基本方法 質(zhì)量策劃：致力于質(zhì)量策劃：致力于制定質(zhì)量目標(biāo)制定質(zhì)量目標(biāo)并并規(guī)定相應(yīng)的規(guī)定相應(yīng)的 過程和資源以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)過程和資源以實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 質(zhì)量控制：致力于質(zhì)量控制：致力于滿足質(zhì)量要求滿足質(zhì)量要求 質(zhì)量保證：致力于質(zhì)量保證：致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的提供質(zhì)量要求會得到滿足的 信任信任 質(zhì)量改進(jìn)：致力于質(zhì)量改進(jìn)：致力于增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力增強(qiáng)滿足質(zhì)量要求的能力 質(zhì)量要求是不斷延伸的，只有不斷改進(jìn)質(zhì)量要求是不斷延伸的，只有不斷改進(jìn) 52 bts從業(yè)者質(zhì)量行為守則從業(yè)者質(zhì)量行為守則 敬業(yè)敬業(yè)（）（） 誠信誠信（）（） 自律自律（）（） 53 總結(jié) 執(zhí)行國家法律法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程 全面質(zhì)量管理 54 majpjmvcyzj21hlfrvy96dv02lppfygxus7iymzkyemz0kgeyzs3bplckyh1lt4ek7cxmux3ijoysoer7zuavwyg