如何選擇抗心律失常藥物提高icd抗室性心律失常效果

1、如何選擇抗心律失常藥物提高如何選擇抗心律失常藥物提高icdicd 抗室性心律失常效果抗室性心律失常效果 北京醫(yī)院北京醫(yī)院 楊杰孚楊杰孚 內(nèi)容 icd術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因 icd術(shù)后抗心律失常藥物的使用 l糾正誘發(fā)因素 l合理選用抗心律失常藥物 icd術(shù)后心律失常發(fā)生的原因 基礎(chǔ)疾病的存在 心功能惡化 藥物的使用 l如利尿劑的使用導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂 植入器械本身導(dǎo)致的心理因素的影響 icd術(shù)后心律失常發(fā)生的原因 交感神經(jīng)活性增加： 誘發(fā)電活動(dòng)異常 l加重病態(tài)心肌復(fù)極離散 l加重細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移，造成低鉀復(fù)極離散 l增加ica-l和細(xì)胞內(nèi)鈣超載, 誘發(fā)觸發(fā)活性 誘發(fā)或加重心肌缺血及心力衰竭 icd術(shù)

2、后aad使用的意義 抑制心律失常的發(fā)生抑制心律失常的發(fā)生 l尤其是室性心律失常尤其是室性心律失常 使原有心律失常的頻率減慢使原有心律失常的頻率減慢 l增加增加atpatp治療治療 l減少減少icdicd放電放電 延長(zhǎng)延長(zhǎng)icdicd使用壽命使用壽命 改善患者生活質(zhì)量改善患者生活質(zhì)量 首先糾正心律失常誘發(fā)因素: -電解質(zhì)紊亂 尤其是低血鉀與低血鎂：尤其是低血鉀與低血鎂： 利尿劑的使用：排出增加利尿劑的使用：排出增加 消化道淤血：吸收降低消化道淤血：吸收降低 raasraas系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂系統(tǒng)激活：醛固酮增加排鎂 洋地黃類藥物：抑制腎小管對(duì)鎂的重吸收洋地黃類藥物：抑制腎小管對(duì)鎂的重吸收

3、低鉀血癥時(shí)心電圖表現(xiàn) ecgecg改變改變 u u波增高波增高 t t波振幅降低、平坦或波振幅降低、平坦或 倒置倒置 stst段下移段下移 低鉀及低鎂血與心律失常 常見(jiàn)室性心律失常 l室性早搏：最常見(jiàn)室性早搏：最常見(jiàn) l嚴(yán)重低鉀及低鎂可誘發(fā)惡性室性心律失常嚴(yán)重低鉀及低鎂可誘發(fā)惡性室性心律失常 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速、室顫、室顫 患者男性、患者男性、6161歲、歲、mimi后合并心力衰竭及室后合并心力衰竭及室 性心律失常性心律失常 靜脈推入胺碘酮150mg 后意識(shí)消失 立即電復(fù)律 為什么使用胺碘酮后心律失常惡化？ 患者為尖端扭轉(zhuǎn)患者為尖端扭轉(zhuǎn)vtvt l為胺碘酮禁忌癥為胺碘酮禁忌癥 藥物治

4、療首選鎂劑藥物治療首選鎂劑 可同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽血鉀可同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽血鉀 維持血鉀在在維持血鉀在在4.5-4.5- 5.5mm/l5.5mm/l 無(wú)室速是無(wú)室速是ecg:qt間期間期=610ms 該患者室性心律失常的治療：補(bǔ)充鎂鹽 鎂劑的使用：鎂劑的使用：不主張常規(guī)使用不主張常規(guī)使用 主要適應(yīng)性：急性快速性室性心律失常主要適應(yīng)性：急性快速性室性心律失常 l當(dāng)常規(guī)治療改善缺血無(wú)效當(dāng)常規(guī)治療改善缺血無(wú)效 l多形性室速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速首選靜脈鎂劑多形性室速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)室速首選靜脈鎂劑 方法：方法： l緊急情況：緊急情況：25%25%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml稀釋后靜脈緩?fù)?，之后稀釋后靜脈緩?fù)?，之?/p>

5、 2.5-4g2.5-4g入入500ml500ml液點(diǎn)滴液點(diǎn)滴 l不緊急：門(mén)冬氨酸鉀鎂：不緊急：門(mén)冬氨酸鉀鎂：1 1：1010稀釋后靜脈點(diǎn)滴之后稀釋后靜脈點(diǎn)滴之后 口服：口服：2-42-4片，片，3 3次次/ /日日 內(nèi)容 icd術(shù)后發(fā)生室性心律失常的原因 icd術(shù)后抗心律失常藥物的使用 l糾正誘發(fā)因素 l合理選用抗心律失常藥物 icd術(shù)后add的使用 vaughan-william 分類 類類na離子阻斷劑離子阻斷劑 a:奎尼丁奎尼丁 b:利多卡因利多卡因 c:普羅帕酮普羅帕酮 類類受體阻斷劑受體阻斷劑 倍他樂(lè)克倍他樂(lè)克 類類k離子阻斷劑離子阻斷劑胺碘酮胺碘酮 類類ca離子阻斷劑離子阻斷劑異

6、搏定異搏定 icd術(shù)后add的使用 i類 長(zhǎng)期使用增加死亡率：逐漸淡出臨床 ii類：受體阻斷劑 唯一證實(shí)降低死亡率 iii類藥物 胺碘酮、決奈達(dá)隆、索他洛爾 iv類 鈣離子拮抗劑 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： 發(fā)作時(shí)發(fā)作時(shí)qrsqrs波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn) 而呈周期性改變；而呈周期性改變； 常見(jiàn)常見(jiàn)q-tq-t延長(zhǎng)延長(zhǎng)0.50.5，u u波顯著；波顯著； 常見(jiàn)常見(jiàn)r-on-tr-on-t現(xiàn)象。現(xiàn)象。 奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速 bisoprolol 主要分三大類主要分三大類 - 高度心臟選擇性的高度心臟選擇性的 1 - 受體阻

7、滯劑受體阻滯劑 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 非心臟選擇性的非心臟選擇性的 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 兼有兼有 、 - 受體阻滯劑受體阻滯劑 (carvedilol labetalol) -受體阻滯劑的差異及如何選用？受體阻滯劑的差異及如何選用？ u 三種主要差異三種主要差異 - 心臟選擇性（心臟選擇性（ 1） - 脂溶性脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（內(nèi)在擬交感活性（isa） u 這些差異可表達(dá)為死亡率的高低這些差異可表達(dá)為死亡率的高低 - 臨床選用：臨床選用：親脂性親脂性 / 心臟選擇性心臟選擇性 /

8、無(wú)無(wú)isa 最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失常，降低猝死最大限度地保護(hù)心肌，抑制心律失常，降低猝死 抗心律失常藥物的應(yīng)用 受體阻滯劑（1） 如何使用 急性期： 靜注艾司洛爾0.5mg/kg/1min靜注，0.05- 0.2mg/kg/ min靜滴，或美托洛爾2.5-5mg/2min靜 注 穩(wěn)定后 美托洛爾12.5mg 2次/d,逐漸增加到最大耐受量 抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥物的應(yīng)用 受體阻滯劑（受體阻滯劑（1 1） 抑制室性心律失常抑制室性心律失常 改善預(yù)后改善預(yù)后 預(yù)防猝死預(yù)防猝死 是目前唯一證實(shí)能夠降低死亡是目前唯一證實(shí)能夠降低死亡 率的抗心律失常藥物率的抗心律失常藥物 icd術(shù)后抗

9、心律失常藥物的選用 胺碘酮（2） 多重的抗心律失常作用多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng)拮抗交感神經(jīng) / /弱弱受體阻滯劑作用受體阻滯劑作用 弱弱ib ib 類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用 iiiiii類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用 弱弱iviv類抗心律失常藥物作用類抗心律失常藥物作用 特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，需要負(fù)荷量，半衰期半衰期 長(zhǎng)長(zhǎng) 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù)穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù) 升高除顫閾值升高除顫閾值 很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩 icd術(shù)后如何使用胺碘酮？ 1 1、icdicd除顫后仍發(fā)作室

10、顫或無(wú)脈室速：除顫后仍發(fā)作室顫或無(wú)脈室速： 300 mg(300 mg(或或5mg5mgkg)kg)靜脈注射（以靜脈注射（以5 5葡萄糖稀釋，快速推葡萄糖稀釋，快速推 注），然后再次除顫注），然后再次除顫 如仍無(wú)效可于如仍無(wú)效可于1010一一15 min15 min后重復(fù)追加胺碘酮后重復(fù)追加胺碘酮150 mg(150 mg(或或2 2 5 mg,5 mg,kg)kg)，用法同前，用法同前 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始室顫轉(zhuǎn)復(fù)后：在初始6 h6 h以內(nèi)以以內(nèi)以1 mg1 mgminmin速度給藥；隨后速度給藥；隨后 18 h18 h以以0 05 mg5 mgminmin速度給藥速度給藥 icd術(shù)后如何使用

11、胺碘酮？ 2 2、atpatp治療或電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速：治療或電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作持續(xù)性室速： 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速： 首劑靜脈首劑靜脈150 mg150 mg，用，用5 5葡萄糖稀釋后推注葡萄糖稀釋后推注10 min10 min 首劑用藥首劑用藥101015 min15 min后如無(wú)效可重復(fù)靜脈后如無(wú)效可重復(fù)靜脈150 mg150 mg 此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，常需靜脈維持。 聯(lián)合使用聯(lián)合使用 受體阻斷劑受體阻斷劑 icd術(shù)后如何使用胺碘酮？ 3 3、長(zhǎng)期使用減少室性心律失常的

12、發(fā)生、長(zhǎng)期使用減少室性心律失常的發(fā)生 負(fù)荷量：負(fù)荷量：600 mg/d,600 mg/d,共共7 d/7 d/400 mg400 mg共共7 d7 d 維持量：一般維持量：一般200-300mg200-300mgd d，女性或低體重者可，女性或低體重者可 減至減至200200d d維持維持 可與可與 受體阻斷劑聯(lián)合使用受體阻斷劑聯(lián)合使用 多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測(cè)心電、甲功、肝功、等 心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室 性心律失常性心律失常 心外六大毒性作用心外六大毒

13、性作用 甲狀腺甲狀腺- -甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道甲亢甲減，皮膚，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道 注意監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期使用胺碘酮的副作用 與胺碘酮比較 相同處 臨床電生理作用相同、抗心律失常譜類似； 不同處 不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用 作用時(shí)間短，半衰期短（13-19h） 服用劑量大：400mg, bid icd術(shù)后決奈達(dá)龍的使用（3） cheng jwm. am j health-syst pharm.2010.67:s26 dobrev d, et al. lancet. 2010;375: 1212 臨床研究顯示 療效并不優(yōu)于胺碘酮 副作用小，作用也小 可

14、用于 胺碘酮有禁忌癥者 對(duì)胺碘酮不能耐受者 但心衰患者是禁忌癥 由于icd患者多數(shù)合并心衰，因此該藥的使用有限 icd術(shù)后決奈達(dá)龍的使用的局限性 藥理作用 非選擇性受體阻斷劑+動(dòng)作電位延長(zhǎng) 抗心律失常作用主要與動(dòng)作電位延長(zhǎng)相關(guān) 臨床適應(yīng)癥 年輕患者 心功能良好 冠心病患者 長(zhǎng)期使用不改善預(yù)后 負(fù)性肌力 致心律失常作用 主要針對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的室性心律失常 如何選用 非二氫吡啶類 如地爾硫卓：使用到最大耐受量 男性，53歲 發(fā)作性胸悶胸痛5年，近三天暈厥3次入院，暈厥 前有明顯胸痛，均發(fā)生在晚上或安靜時(shí)。 既往診斷有冠心病，高血壓 暈厥前均有胸痛，暈厥前均有胸痛，ecg示示、avf導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st

15、段段 弓背抬高，心率減慢，弓背抬高，心率減慢，55bpm,但心肌酶正常但心肌酶正常 暈厥時(shí)監(jiān)測(cè)記錄心電圖如下暈厥時(shí)監(jiān)測(cè)記錄心電圖如下： 如何診斷及治療？如何診斷及治療？ 冠狀動(dòng)脈造影：正常 診斷 考慮為冠狀動(dòng)脈痙攣急性心肌缺血多形性 室速暈厥 治療：加強(qiáng)擴(kuò)冠及解痙攣藥物 硝酸鹽藥物；降脂藥物；鈣離子拮抗劑；阿司 匹林片等 胺碘酮：靜脈口服 藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作室速，但頻率減慢（主要表現(xiàn)黑蒙）藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作室速，但頻率減慢（主要表現(xiàn)黑蒙） 發(fā)作前明顯胸痛，發(fā)作前明顯胸痛，ecg示心率減慢（竇緩），下壁導(dǎo)聯(lián)示心率減慢（竇緩），下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高 藥物治療效果差后藥物治療效果差后 植入雙

16、腔植入雙腔icd 胸痛發(fā)作時(shí)心率逐漸減慢胸痛發(fā)作時(shí)心率逐漸減慢心房起搏心房起搏 胸痛持續(xù)，缺血不斷加重：下壁導(dǎo)聯(lián)胸痛持續(xù)，缺血不斷加重：下壁導(dǎo)聯(lián)st抬高，抬高，t波倒置波倒置 胸痛發(fā)作胸痛發(fā)作心率減慢心率減慢持續(xù)性起搏，持續(xù)性起搏， 下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高，但無(wú)段抬高，但無(wú)vt發(fā)生發(fā)生 缺血加重：下壁導(dǎo)聯(lián)缺血加重：下壁導(dǎo)聯(lián)st弓背抬高，無(wú)室速發(fā)生弓背抬高，無(wú)室速發(fā)生 5分鐘后胸痛消失：下壁導(dǎo)聯(lián)分鐘后胸痛消失：下壁導(dǎo)聯(lián)st抬高逐漸恢復(fù)正常抬高逐漸恢復(fù)正常 隨訪隨訪 仍有胸痛發(fā)生，但程度明顯減輕 無(wú)頭暈、黑蒙及暈厥 雙腔icd 無(wú)放電 每次胸痛仍有心動(dòng)過(guò)緩及下壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高 胸痛時(shí)持續(xù)性起搏

17、無(wú)vt 小結(jié)小結(jié) 本例為典型冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)本例為典型冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)vt/vfvt/vf，但：，但： 冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)vt/vfvt/vf通常發(fā)生在前降支（通常發(fā)生在前降支（ladlad） 廣泛前壁心肌缺血引起廣泛前壁心肌缺血引起vt/vfvt/vf暈厥暈厥猝死猝死 此患者少見(jiàn)：常發(fā)生在夜間及安靜時(shí)此患者少見(jiàn)：常發(fā)生在夜間及安靜時(shí) 為右冠狀動(dòng)脈痙攣（為右冠狀動(dòng)脈痙攣（ii iii avfii iii avf導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)stst段抬高）段抬高）下下 壁缺血壁缺血心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩 vt/vfvt/vf 痙攣發(fā)生在什么部位？推測(cè)在開(kāi)口處：痙攣發(fā)生在什么部位？推測(cè)在開(kāi)口處： 引起竇房結(jié)動(dòng)脈缺血引起竇房結(jié)動(dòng)脈缺血竇緩竇緩 單個(gè)室早單個(gè)室早r on tr on t誘發(fā)多形性室速誘發(fā)多形性室速暈厥暈厥 本例小結(jié)本例小結(jié) 治療治療 藥物治療：藥物治療： 加強(qiáng)解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽加強(qiáng)解痙（大劑量鈣拮抗劑：合貝爽90mg,2次次/d） 不適合不適合 受體阻斷劑受體阻斷劑 適當(dāng)補(bǔ)充鉀鎂（即使血鉀正常也用）適當(dāng)補(bǔ)充鉀鎂（即使血鉀正常也用