臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料糖尿病臨床概論

1、歷史歷史 ? 公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn) 識(shí) ? 1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes （彎彎的泉水） ? 1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus （甜蜜） ? 1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切 除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有 關(guān)。 ? 1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取 了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。 牛牛文庫(kù)文檔分享 Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions) 25.0 39.7 59% 10.4 19.7 88%

2、 38.2 44.2 16% 1.1 1.7 59% 13.6 26.9 98% World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72 81.8 156.1 91% 北美 中美 南美 非洲 歐洲 亞州 18.2 35.9 97% 中東 大洋洲 牛牛文庫(kù)文檔分享 牛牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家 中,繼心血管病和腫瘤之后 的第三大慢性非傳染性疾 病，是嚴(yán)重威脅人類健康 的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。 牛牛文庫(kù)文檔分享 什么是糖尿??？什么是糖尿病？ ? 糖尿病 (DM)是由多種病因引起以 慢性高血 糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征； ? 由于胰島素分泌或作

3、用的缺陷 ，或兩者同時(shí) 存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常； ? 隨病程延長(zhǎng)可出現(xiàn) 多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血 管、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥； ? 病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生 急性代謝紊亂 ，如 酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。 牛牛文庫(kù)文檔分享 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 遺傳 環(huán)境因素 胰島素分 泌缺陷 胰島素作 用缺陷 ? 較復(fù)雜，尚未完全闡明 牛牛文庫(kù)文檔分享 牛牛文庫(kù)文檔分享 ? ? A細(xì)胞： 20% 胰高血糖素 ? ? B細(xì)胞： 70% 胰島素 ? ? D細(xì)胞： 10% 生長(zhǎng)抑素 ? ? F細(xì)胞： 很少 胰多肽 牛牛文庫(kù)文檔分享 胰島素的作用 1.糖代謝 組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 糖原合成,葡

4、萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?糖原分解,糖異生 ?胰島素缺乏血糖糖尿 2.脂肪代謝 脂肪合成和貯存 ,分解氧化游離脂肪酸 ?胰島素缺乏脂肪分解增強(qiáng) 血糖 酮癥酸中毒 血脂升高 牛牛文庫(kù)文檔分享 3. 蛋白質(zhì)代謝 氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成,分解,促進(jìn)生長(zhǎng) ? ? 全面促進(jìn)合成代謝的激素，基本作用是促 進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲(chǔ)備。 牛牛文庫(kù)文檔分享 1.1型糖尿病(自身免疫性疾病) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2.2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus ，GDM）

5、4.繼發(fā)性(其它類型)糖尿病 （Other types diabetes mellitus） 糖尿病分型糖尿病分型 牛牛文庫(kù)文檔分享 T1DM病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制- 6個(gè)階段 1.遺傳學(xué)易感性: HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。 2.啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) :在遺傳易感性基礎(chǔ)上， 環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動(dòng)免疫反應(yīng)。 3.免疫學(xué)異常: 出現(xiàn)自身抗體。 牛牛文庫(kù)文檔分享 T1DM病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制- 6個(gè)階段 4. 進(jìn)行性胰島?細(xì)胞功能喪失, 仍能維持糖耐 量正常。 5. 臨床糖尿病: 殘存?細(xì)胞10-20%, 胰島素分 泌不足, 需補(bǔ)充外源胰島素。 6. 病后數(shù)年, 胰島?細(xì)胞幾乎完

6、全消失, 臨床表 現(xiàn)明顯, 依賴外源胰島素維持生命。 牛牛文庫(kù)文檔分享 T2DM的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制- 4個(gè)階段 1. 遺傳易感性及環(huán)境因素 :多基因疾病，遺 傳異質(zhì)性(非肥胖 危險(xiǎn)因素。 2. 胰島素抵抗和?細(xì)胞的功能缺陷。 3. 糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)。 4. 臨床糖尿病。 牛牛文庫(kù)文檔分享 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ? 糖代謝紊亂表現(xiàn)： “ 三多一少”: 多飲、多食、多尿、消瘦 ? T1DM酮癥酸中毒傾向明顯 ? T2DM無(wú)癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手 術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診 牛牛文庫(kù)文檔分享 牛牛文庫(kù)文檔分享 并發(fā)癥 1. 急性并發(fā)癥 ? 糖尿病酮癥酸中毒 ? 高滲高血糖綜合

7、征 2. 感染: 化膿性感染、真菌性感染 ? 皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等 ? 真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎 ? 肺結(jié)核、膽道感染 ? 泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死 牛牛文庫(kù)文檔分享 并發(fā)癥 3. 慢性并發(fā)癥 ? 大血管病變 ? 微血管病變 ? 神經(jīng)病變 ? 糖尿病足 ? DM相關(guān)其他病變 牛牛文庫(kù)文檔分享 DM慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 牛牛文庫(kù)文檔分享 DM慢性并發(fā)癥-大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化(主動(dòng)脈、冠狀動(dòng) 脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外 周動(dòng)脈) ? ? 心血管病變: 冠心病,心肌梗塞 ? 腦血管病: 中風(fēng) ? 肢體動(dòng)脈硬化:下肢疼痛、感 覺(jué)異常、間歇性跛行甚至肢體 壞疽

8、導(dǎo)致截肢 牛牛文庫(kù)文檔分享 DM慢性并發(fā)癥-微血管病變 ? 微小動(dòng)脈和微小靜脈之間、管腔直 徑在100微? m下的毛細(xì)血管以及微 血管網(wǎng)的病變 ? DM的特異性并發(fā)癥 ? ? 典型改變: 微循環(huán)障礙、微血管瘤形 成、微血管基底膜增厚 ? ? 主要累及: 視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng) 牛牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn) ? 蛋白尿 ? 水腫 ? 高血壓 ? 腎功能損害 牛牛文庫(kù)文檔分享 眼底片狀出血 正常正常 牛牛文庫(kù)文檔分享 新生血管形成新生血管形成 正常正常 牛牛文庫(kù)文檔分享 視網(wǎng)膜剝離 牛牛文庫(kù)文檔分享 神經(jīng)病變神經(jīng)病變 ? 病變部位 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)及 自主神

9、經(jīng)病變 牛牛文庫(kù)文檔分享 DM慢性并發(fā)癥-糖尿病足(Diabetic Foot) 下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常 和不同程度的周圍 血管病變相關(guān)的足 部潰瘍、感染和 (或)深層組織破壞。 牛牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病與癰糖尿病與癰 牛牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病合并嚴(yán) 重的高甘油三 酯血癥、皮膚 脂肪瘤 牛牛文庫(kù)文檔分享 尿毒癥 失明 下肢血管 心、腦血管 17倍 25倍 5-10倍 3倍 牛牛文庫(kù)文檔分享 診斷診斷 1.血糖測(cè)定： ?診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和 控制情況的主要指標(biāo) ?反映瞬間血糖狀態(tài) ?診斷時(shí)須用靜脈血漿測(cè)定,正常 為 3.9-5.6mmol/L ?療程中血糖監(jiān)測(cè)可用便攜式血糖 儀測(cè)末梢血糖 牛

10、牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (WHO DM 專家委員會(huì)報(bào)告, 1999年) (1) 糖尿病癥狀 + 隨機(jī)血漿葡萄糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl) 或 (2) 空腹血漿葡萄糖（FBG）水平 7.0mmol/L(140mg/dl) 或 (3) OGTT 試驗(yàn)中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才成立 牛牛文庫(kù)文檔分享 5.6 7.0 7.8 11.1 Fasting plasma glucose FPG 2HPG 2h plasma glucose DM 正常正常 impaired fasting glucose IFG IGT Impaire

11、d glucose tolerance 牛牛文庫(kù)文檔分享 2. 微量血糖儀測(cè)定： 測(cè)定微血管全血糖。 微血管全血糖 1.102 = 靜脈血糖 對(duì)比測(cè)定結(jié)果時(shí)，靜脈血糖較微血管全 血糖高10.2%0.4%。 牛牛文庫(kù)文檔分享 3. 糖化血紅蛋白(GHbA1)： ? GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成 ? 其量與血糖濃度呈正相關(guān) ? 因紅細(xì)胞的平均壽命120天,GHbA1測(cè)定能反 應(yīng)3個(gè)月內(nèi)血糖的平均水平 ? 臨床常用HbA1c,正常參考值為3.8-6.4%，是 判定血糖控制的金指標(biāo)。 牛牛文庫(kù)文檔分享 4. 糖化血清蛋白測(cè)定: ? 糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要為 白蛋白)與葡

12、萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成； ? 血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測(cè) 定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平； ? DM患者近期病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)； ? DM患者明顯高于正常人。 牛牛文庫(kù)文檔分享 5. 血漿胰島素和C-肽測(cè)定： ? 胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞合成 和釋放; ? 胰島素釋放試驗(yàn)和C-肽釋放試驗(yàn)； ? 反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能; 用于評(píng)價(jià)胰島B 細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療; ? 正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L， C- 肽為1.1-5.0mg/ml； ? C-肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故 更能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。 牛牛文庫(kù)文檔分享 各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況

13、各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況 正常 T1DM T2DM 時(shí)間 牛牛文庫(kù)文檔分享 6. 其他實(shí)驗(yàn)室檢查: ? 血脂: TG?為主、TC?次之； ? 腎功能:早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR?; ? 酮癥酸中毒: 血酮及尿酮?，電解質(zhì)、PH、及 二氧化碳結(jié)合力等改變。 牛牛文庫(kù)文檔分享 在作出DM診斷時(shí),要考 慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并 做出分型,有無(wú)并發(fā)癥,伴 發(fā)病的診斷。 牛牛文庫(kù)文檔分享 治療 ? 原則：早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化。 ? ? 目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平, 糾正 代謝紊亂, 消除糖尿病癥狀; 遠(yuǎn)期防止或延緩 并發(fā)癥; 保證DM兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育, DM成人 有正常的工作和勞動(dòng)能力

14、，提高生活質(zhì)量， 降低病死率。 ?方案：“五駕馬車”: DM教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、降糖藥物治 療、病情監(jiān)測(cè) 牛牛文庫(kù)文檔分享 牛牛文庫(kù)文檔分享 糖尿病教育 ? 認(rèn)識(shí)DM是終生疾病 ? 了解DM基本知識(shí)和治療控制要求 ? 良好生活方式 ? 配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療 ? 學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖、血糖 ? 學(xué)會(huì)胰島素注射方法 牛牛文庫(kù)文檔分享 藥物治療 口服降糖藥物: 分為五類 ? 磺酰脲類(SU) ? 雙胍類 ? ?-葡萄糖苷酶抑制劑 ? 噻唑烷二酮（TZD） ? 非磺酰脲類胰島素促泌劑 牛牛文庫(kù)文檔分享 口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖 高血糖 磺脲類藥物 和格列奈類 刺激胰島

15、素分泌 -糖苷酶抑制劑 延遲碳水化合物的 分解吸收 雙胍抑制糖異生 及糖原分解 雙胍類促進(jìn) 外周組織無(wú) 氧糖酵解 TZD增加外周 組織對(duì)胰島素 的敏感性 牛牛文庫(kù)文檔分享 ? 第一代 甲苯磺丁脲 (D860) ? 第二代 ?格列本脲（優(yōu)降糖） ?格列齊特（達(dá)美康） ?格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧） ?格列喹酮（糖適平） ? 第三代 格列美脲(亞莫利) 1. 磺酰脲類磺酰脲類 牛牛文庫(kù)文檔分享 苯乙雙胍 (降糖靈)、二甲雙胍 (格華止、美 迪康) 2. 雙胍類雙胍類 3. ?-糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 (拜糖平)、伏格列波糖 (倍欣) 4. 噻唑烷二酮 吡格列酮 (艾丁)、羅格列酮 (文迪雅) 5.

16、非磺酰脲類胰島素促泌劑 瑞格列奈(諾和龍) 牛牛文庫(kù)文檔分享 口服降糖藥副作用 ?主要副反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)、消化道反 應(yīng)及肝腎功能損傷； ?磺脲類可致低血糖和白細(xì)胞減少； ?預(yù)防意識(shí)、及時(shí)處理，必要時(shí)改為 胰島素治療。 牛牛文庫(kù)文檔分享 口服降糖藥應(yīng)用原則口服降糖藥應(yīng)用原則 1.任何一類口服降糖藥均可與另一類 聯(lián)合應(yīng)用 2.同類口服降糖藥不宜合用 3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素 合用 4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 牛牛文庫(kù)文檔分享 胰島素治療胰島素治療 ? 適應(yīng)癥 ? 制劑類型和作用時(shí)間 ? 胰島素的副作用 牛牛文庫(kù)文檔分享 世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物 胰島素 加拿大多倫多大學(xué) 胰島素發(fā)

17、現(xiàn)組： Banting & Best 牛牛文庫(kù)文檔分享 ? T1DM ? DM合并各種急、慢性并發(fā)癥 ? 手術(shù)、妊娠和分娩 ? 新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM ? 新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降 ? T2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降藥治療血糖控 制不良 ? 繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型DM 胰島素治療適應(yīng)癥胰島素治療適應(yīng)癥 牛牛文庫(kù)文檔分享 胰島素種類胰島素種類 ? 動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 ? 人胰島素 半生物合成人胰島素 人胰島素 ? 胰島素類似物 牛牛文庫(kù)文檔分享 胰島素的分類（按作用時(shí)間）胰島素的分類（按作用時(shí)間） 作用類別 制劑 皮下注射作用時(shí)間(h) 開始 高峰 持續(xù) 短效 普通胰島素 0.5h 2-4h 6-8h 諾和銳、諾和靈R、優(yōu)比林R 1-2h 4-6h 10-16h 中效 中魚精蛋白鋅胰島素(NPH) 1-3h 6-12h 18-26h 諾和靈N、優(yōu)比林N 長(zhǎng)效 魚精蛋白鋅胰島素(PZI) 3-8h 14-24h 28-