臨床專業(yè)骨關節(jié)講課大綱修改pt

1、檢查技術 影像觀察與分析 疾病診斷 X線檢查 CT檢查 MRI檢查 超聲成像檢查 原則 必須聯(lián)系正常的局部解剖 全面、細致觀察密度和信號改變，推測 其病理學基礎 結合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合分析 內(nèi)容（主要掌握X線平片） 骨骼系統(tǒng)正常表現(xiàn) 骨骼系統(tǒng)病變的基本表現(xiàn) （一）骨的結構與發(fā)育 一、骨的結構 按形狀分長、短、扁、不規(guī)則骨。 密質(zhì)骨：由多數(shù)哈氏系統(tǒng)組成。 松質(zhì)骨：由多數(shù)骨小梁組成。 二、骨的發(fā)育 骨化：膜化骨（顱蓋諸骨和面骨）、軟骨內(nèi)化骨（軀 干骨、四肢骨、顱底骨與篩骨） 生長：破骨細胞的骨質(zhì)吸收和成骨細胞的成骨活動。 三、影響骨發(fā)育的因素 骨組織生長的兩個條件：成骨細胞形成的骨樣組織和

2、礦物鹽在骨樣組織上的沉積。 骨的改建塑形由破骨細胞完成。 影響以上活動的因素都可影響骨的發(fā)育：鈣磷代謝、 內(nèi)分泌激素和維生素等。 （二）長骨 特點：有骺軟骨，且未完全骨化 骨干（diaphysis） 骨皮質(zhì)：中部厚兩端薄均勻致密影 骨髓腔：含造血組織和脂肪 無結構半透明區(qū) 骨膜：骨皮質(zhì)內(nèi)外兩側不顯影 干骺端（metaphysis） 骨干兩端向骺移行的較粗大部分。 臨時鈣化帶：骺板軟骨基質(zhì)的鈣化。 骺（epiphysis） 為未完成發(fā)育的長骨末端，出現(xiàn)二次骨化中 心時才顯影。 骺板（epiphyseal plate） 干骺端與骺之間的軟骨，二者骨性聯(lián)合后骺 線消失。 2、骨齡（、骨齡（Bone

3、age） 定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的年齡，稱骨定義：二次骨化中心出現(xiàn)和融合時的年齡，稱骨 齡?？芍瞥晒驱g表（齡?？芍瞥晒驱g表（P29）。）。 作用：協(xié)助診斷內(nèi)分泌和發(fā)育障礙性骨?。环ㄡt(yī)作用：協(xié)助診斷內(nèi)分泌和發(fā)育障礙性骨??；法醫(yī) 判斷年齡。判斷年齡。 3、成人骨骼（、成人骨骼（Adult skeleton ） 骺板消失，變成骨端，骨端粗糙有粗隆或結節(jié)。骺板消失，變成骨端，骨端粗糙有粗隆或結節(jié)。 骨皮質(zhì)厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。骨皮質(zhì)厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。 關節(jié)附近常見子骨和副骨（未融合的額外骨化關節(jié)附近常見子骨和副骨（未融合的額外骨化 中心），勿誤認為骨折片。中心），勿誤認

4、為骨折片。 7歲正常兒童歲正常兒童19歲克丁病患者歲克丁病患者 組成 脊椎：椎體和椎弓 椎間盤：由上下纖維軟骨板，髓核和周圍的纖 維環(huán)組成。 椎間隙（intervertebral space） 椎間盤所在的位置軟組織不顯影，表現(xiàn)為寬 度均勻的橫行半透明影。 骨質(zhì)疏松 骨質(zhì)軟化 骨質(zhì)破壞 骨質(zhì)增生硬化 骨膜異常 骨質(zhì)壞死 骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化 礦物質(zhì)沉積 骨胳變形 周圍軟組織病變 （osteoporosis） 定義：一定體積內(nèi)正常鈣化的骨組織減少， 骨組織中有機成分和鈣鹽都減少，但二者比 例正常 X線表現(xiàn)：骨密度減低（長骨、椎體中表現(xiàn)） 常見病 廣泛性老人，絕經(jīng)后婦女，營養(yǎng)不良，代謝或 內(nèi)分泌障礙

5、局限性廢用性 骨 質(zhì) 疏 松 廢用性骨質(zhì)疏松類風濕骨質(zhì)疏松 （osteomalacia） 定義：一定單位體積內(nèi)骨組織有機成分正 常，而礦物質(zhì)含量減少 X線表現(xiàn)：骨密度減低 與骨質(zhì)疏松鑒別：骨小梁和骨皮質(zhì) 邊緣模糊；承重骨胳變形；假骨折線等 常見病 佝僂病，骨軟化癥，其它代謝性骨病等 骨質(zhì)軟化 佝僂病 骨質(zhì)密度的普遍減低 骨皮質(zhì)變薄 骨小梁稀疏、模糊 骨骼彎曲、骨折 干骺端寬大呈杯口狀并 有毛刷樣致密影 骺與干骺端距離增寬 （destruction of bone ） 定義：局部骨組織為病理組織代替而 造成骨組織消失 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度降低 骨小梁稀疏消失則形成骨質(zhì)缺損，其中 全無骨結構。

6、骨皮質(zhì)破壞呈篩孔狀、蟲 噬狀。 常見?。貉装Y，肉芽腫，腫瘤或腫瘤 樣病變 骨質(zhì)破壞 溶骨性骨肉瘤 (hyperostosis osteosclerosis) 定義：一定單位體積內(nèi)骨量的增多 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)密度增高，伴或不伴骨骼增大；骨小梁增粗 、增多、密集，骨皮質(zhì)增厚、致密。 常見病 局限性慢性炎癥，外傷，某些原發(fā)性骨腫瘤， 如骨肉瘤或成骨性轉移瘤。 普遍性某些代謝或內(nèi)分泌障礙或中毒性疾病。 骨質(zhì)增生硬化 成骨型骨肉瘤 (periosteal proliferation) 定義：包括骨膜反應和骨膜新生骨，是骨 膜受刺激，骨膜水腫、增厚，內(nèi)層成骨細 胞活動增加，最終形成骨膜新生骨。 X線表現(xiàn)：形

7、態(tài)因新生骨小梁排列形式不 同而表現(xiàn)亦異。 骨膜三角： 常見?。貉装Y，腫瘤，外傷，骨膜下出血 等 骨膜增生 骨髓炎 骨質(zhì)壞死（necrosis of bone） 定義：骨組織局部代謝的停止。壞死骨質(zhì) 稱為死骨。 X線表現(xiàn)：骨質(zhì)局限性密度增高 原因絕對高密度和相對高密度 常見?。郝曰撔怨撬柩?，骨缺血性壞 死和外傷骨折后等。 骨質(zhì)壞死 慢性骨髓炎 密度減低的病變 骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)軟化，骨質(zhì)破壞 密度增高的病變 骨質(zhì)增生硬化，骨膜增生，骨質(zhì) 壞死，骨內(nèi)與軟骨內(nèi)鈣化 骨創(chuàng)傷 骨感染 骨腫瘤及瘤樣病變 骨折 （一）長骨 骨折 （二）脊柱骨 折 骨折的基本X線表現(xiàn) 在骨皮質(zhì)顯示為不規(guī)則透明線，骨松質(zhì)表現(xiàn)為

8、骨小 梁中斷、扭曲、錯位。嵌入或壓縮性骨折可表現(xiàn)為局部 骨密度增高的致密帶。 骨折的類型 根據(jù)骨折程度分 根據(jù)骨折線的形態(tài)和走向分 骨折對位與對線關系 確定移位長骨以近端為準，脊椎以下位脊椎為準 。 骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對們不良， 成角移位稱為對線不良。 橫行骨折橫行骨折 斜形骨折斜形骨折 Y形骨折形骨折 縱形骨折縱形骨折 螺旋形骨折螺旋形骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 嵌入骨折嵌入骨折 撕脫骨折撕脫骨折 骨骺分離骨骺分離 青枝骨折青枝骨折 壓縮性骨折壓縮性骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 裂紋骨折裂紋骨折 骺離骨折 骺線增寬，骺于干骺端對位異 ?；蝼颗c干骺端一并撕脫 青枝骨折（green

9、 stick fracture ） X線上不見骨折線，僅見局部骨 皮質(zhì)和骨小梁扭曲或只引起骨皮質(zhì)皺折 、凹陷或隆突 肉芽組織修復期 血腫 纖維性骨痂 骨樣 骨痂，X線不顯影 原發(fā)骨痂連接期 1-2周 骨性骨痂 臨床愈合期，可 見骨痂及骨折線 骨性愈合期 3-12月，骨折線消失 塑型期 骨折再建 Colles骨折（伸展型橈骨遠端骨折 ） 橈骨遠端2-3cm以內(nèi)的骨折， 遠段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角 ，可伴尺骨莖突骨折。 肱骨髁上骨折 多見于兒童 股骨頸骨折 多見于老人 肱骨外科頸骨折 Colles骨折 肱骨髁上骨折 股骨頸骨折 肱骨外科頸骨折 用于解剖復雜部位。 三維重建對臨床有幫助。

10、對于X線平片難以確定的骨折和 軟骨骨折有很大幫助。 顯示骨折線差，但顯示斷端及周圍出 血、水腫和軟組織損傷情況和鄰近組 織和臟器情況好。 骨挫傷（bone bruise）：外力作用 引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血 。 T1WI模糊不清低信號，T2WI高信號 多局限于干骺端，也可伸延到骨干 可自愈 MR骨挫傷 常見于活動范圍較大的脊椎，如 頸5,6、胸11,12、腰1,2等， 單個椎體多見 X線表現(xiàn) 椎體呈楔形，可見橫形不規(guī) 則致密帶，椎間隙多正常?？砂槊撐?。 脊柱骨折 CT和和MR在脊柱骨折中的應用在脊柱骨折中的應用 CT優(yōu)勢：優(yōu)勢：能顯示骨折類型、骨折片移 位程度、椎管變形和狹窄及椎管內(nèi)

11、骨折 片或椎管內(nèi)血腫等。 MR優(yōu)勢：優(yōu)勢：可觀察椎間盤突出、韌帶撕 裂和脊髓損傷情況。 化膿性骨髓炎 骨結核 （一）化膿性骨髓炎（一）化膿性骨髓炎 致病菌：金葡菌 感染途徑：血行，附近軟組織或關節(jié)直 接延伸，開放性骨折或火器傷進入 1、急性化膿性骨髓炎、急性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn)：發(fā)病急、高熱和明顯中毒癥狀； 患肢活動障礙和深部疼痛；局部紅腫和壓痛。 病變過程 細菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈進入骨髓，常停留在近 骺軟骨干骺端的骨松質(zhì)部分形成局部膿腫。 其蔓延途徑為： 直接破入骨髓腔。 突破干骺端骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng) 哈氏管進入骨髓腔。 如干骺端在關節(jié)內(nèi)，感染可穿通骨皮質(zhì)進 入關節(jié)內(nèi)。 骨 髓 炎 蔓

12、 延 途 徑 急性化膿性骨髓炎X線表現(xiàn) 2周內(nèi)僅見軟組織改變 肌間隙模糊或消失。 皮下組織與肌肉間分界模糊。 皮下脂肪內(nèi)致密條紋影，近肌肉側縱行排列， 近外側呈網(wǎng)狀。 2周后見骨骼改變 不同范圍的骨質(zhì)破壞，不同程度的骨膜增生和 死骨 股骨急性化膿性骨髓炎 脛骨急性化膿性骨髓炎 急性化膿性骨髓炎CT、MR應用 CT 很好顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、 骨髓內(nèi)炎癥、骨質(zhì)破壞和死骨。尤其 是小的破壞區(qū)和小的死骨。 MRI 在確定髓腔侵犯和軟組織感染范圍方 面有優(yōu)勢。 2、慢性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎 是急性化膿性骨髓炎未得到及時而充分 治療的結果。 X線表現(xiàn) 明顯的骨質(zhì)增生和骨膜反應。 大片死骨

13、、死腔。 骨性包殼，骨瘺孔、竇道形成。 脛骨慢性骨髓炎 股骨慢性骨髓炎 慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎 的兩種特殊形態(tài)的兩種特殊形態(tài) 慢性骨膿腫（Brodie Abscess） 長骨干骺端中心部位的類圓形或不規(guī)則 骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣光整，圍繞硬化帶。 硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎） 骨內(nèi)外膜的明顯增生，局部高密度。 慢性骨膿腫 脛 骨 硬 化 性 骨 髓 炎 （二）骨結核（二）骨結核 多發(fā)生于兒童和青年 系繼發(fā)結核病，結核桿菌經(jīng)血行到骨松 質(zhì) 是以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性骨 感染 臨床發(fā)病緩慢，多為單發(fā)，局部可有腫 、痛和功能障礙，血紅細胞沉降率可增 快。伴或不伴其他部位結核。 長骨結核

14、X線表現(xiàn) 好發(fā)于骺和干骺端 形成膿腫 類圓形、邊界清楚骨質(zhì)破壞區(qū)，鄰近無明顯 骨質(zhì)增生，骨膜反應少見，有時可見泥沙狀 死骨與化膿性骨髓炎區(qū)別 蔓延途徑 破壞骺而侵入關節(jié)。 破壞骨皮質(zhì)和骨膜，穿破軟組織形成瘺管。 很少向骨干發(fā)展。 干骺端結核 骨干結核 長骨少見，侵犯短骨者 多發(fā)生于5歲以下兒童 。典型的表現(xiàn)為骨內(nèi)囊 性破壞，骨皮質(zhì)變薄， 骨干膨脹。骨囊樣結 核或骨氣鼓 脊椎結核X線表現(xiàn) 腰椎多見，多累及相鄰的兩個椎體， 附件較少受累 典型表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞。 椎間隙變窄或消失。 脊柱變形。 冷膿腫形成和鈣化。 腰椎結核伴冷膿腫 CT及MR在脊柱結核中的應用 CT檢查顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、 死骨

15、和椎旁膿腫優(yōu)于平片。 MRI檢查對膿腫的部位、大小形態(tài)和 椎管內(nèi)侵犯的顯示優(yōu)于平片和CT。 頸椎結核MRI 脊椎結核鑒別診斷 壓縮性骨折：有外傷史，僅有椎體變 形，無骨質(zhì)破壞，早期椎間隙不窄。 椎體轉移瘤：病變較局限，邊緣較清 晰，常侵犯椎弓根，一般無椎間隙改 變及椎旁軟組織影?？烧业皆l(fā)灶。 良性骨腫瘤：骨巨細胞瘤、骨囊腫 原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤 轉移性骨腫瘤： 骨腫瘤的影像診斷要求 是否為腫瘤 良性還是惡性良性還是惡性，原發(fā)還是轉移 組織學類型 侵犯范圍 骨腫瘤診斷時觀察要點 發(fā)病部位：骨巨長骨骨端、肉瘤長骨干骺端、骨 髓瘤扁骨和不規(guī)則骨。 病變數(shù)目：原發(fā)多單發(fā)，轉移和骨髓瘤常多發(fā)。 骨質(zhì)

16、變化：骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生 骨膜新生骨：良性均勻致密完整，惡性可出現(xiàn) Codman三角。 周圍軟組織變化：惡性多有軟組織腫塊。 骨腫瘤診斷需結合臨床 發(fā)病率 年齡 癥狀與體征 實驗室檢查 骨肉瘤AKP升高；骨髓瘤尿中 Bence-Jones蛋白等。 良惡性骨腫瘤的鑒別診斷（P50） 生長情況 局部骨變化 骨膜新生骨 周圍軟組織變化 （一）骨巨細胞瘤（一）骨巨細胞瘤 （giant cell tumor of bone） 又名破骨細胞瘤。 2040歲多見。 好發(fā)于四肢長骨骨端。 臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、壓痛，較 大者可有局部發(fā)熱和靜脈曲張。 有良性、成長活躍和惡性之分。 X線表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞：侵犯骨

17、端，邊界清，無硬化。 偏心性：晚期在中央。 膨脹性：膨脹明顯時只有薄層骨殼。 分房型：多見，可見數(shù)量不等，纖細的骨嵴皂泡 狀改變。 溶骨型：少見，無皂泡狀骨性間隔。 破壞區(qū)內(nèi)無鈣化、骨化。 鄰近無反應性骨增生、無骨膜新生骨。 惡性征象 腫瘤邊緣篩孔狀和蟲蝕狀破壞，骨嵴殘缺紊亂，侵 犯軟組織出現(xiàn)腫塊等。 骨巨細胞瘤 肱骨骨巨細胞瘤 診斷與鑒別診斷 發(fā)病年齡相對較高（2040歲） 好發(fā)于骺板已閉合的四肢長骨骨端 股骨下端、脛骨上端、橈骨下端 特征性影像學表現(xiàn) 偏心性、膨脹性骨質(zhì)破壞；肥皂泡樣分 隔；少有骨膜反應。 （二）骨肉瘤（二）骨肉瘤 （osteogenic sarcoma） 多見于男性青少年

18、。 好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。 干骺端為好發(fā)部位。 臨床表現(xiàn)為局部進行性疼痛、腫脹和功能 障礙。局部皮溫高可伴淺靜脈怒張。 早期可發(fā)生遠處轉移。 血清AKP常增高。 骨肉瘤X線表現(xiàn) 基本X線表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞 腫瘤骨形成 云絮狀、針狀、斑塊狀致密影。 骨膜新生骨及其再破壞 多層蔥皮樣、垂直針狀等。 軟組織腫塊 骨肉瘤X線表現(xiàn) 根據(jù)骨破壞和骨增生的多少分以下三型 成骨型骨肉瘤 骨質(zhì)增生、硬化（瘤骨或反應骨）為主，骨破壞 較少，軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成，骨膜增生 明顯。 溶骨型骨肉瘤 骨質(zhì)破壞為主，少有骨質(zhì)增生。骨膜增生易被腫 瘤破壞，形成骨膜三角。軟組織腫塊中多無瘤骨 生成。骨質(zhì)破壞廣泛

19、易引起病理骨折。 混合型骨肉瘤 骨增生與骨破壞的程度大致相同?？捎胁煌潭?的骨膜增生。 溶骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤 骨肉瘤CT、MRI應用 CT 發(fā)現(xiàn)腫瘤骨比平片敏感。 能很好顯示腫瘤與鄰近結構的關系。 能較好顯示腫瘤在髓腔的蔓延范圍。 MR 可多平面成像。 能清楚顯示腫瘤與周圍正常結構的關系。 能清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)以及向骨骺和關節(jié)腔 的蔓延。 診斷與鑒別診斷 發(fā)病年齡輕 起病較緩慢 病變相對局限 特征性影像學表現(xiàn) 腫瘤骨、軟組織腫塊、Codman三角 （三）轉移性骨腫瘤（三）轉移性骨腫瘤 最常見的惡性骨腫瘤。主要經(jīng)血行轉移而來。 常多發(fā)。多見于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其 次為髂骨、顱骨和

20、肱骨。 臨床癥狀：進行性骨痛、病理性骨折、截癱。 血清堿性磷酸酶和血鈣可增高。 X線表現(xiàn) 溶骨型 占大多數(shù)，多發(fā)生于長骨骨干或鄰近的干 骺端及骨端，呈蟲噬樣或大片骨質(zhì)破壞區(qū) 。少有骨膜反應，常并發(fā)病理骨折。發(fā)生 于脊椎者可見椎體破壞變形，椎間隙多正 常，椎弓根多受侵蝕、破壞。 成骨型 少見，多見于前列腺癌轉移。骨松質(zhì)內(nèi)的 斑片狀或結節(jié)狀高密度影，密度均勻，骨 皮質(zhì)多完整。多發(fā)生在腰椎及骨盆，常多 發(fā)，椎體不變形。 混合型 轉 移 性 骨 腫 瘤 溶骨性轉移成骨性轉移 CT、MRI的應用 CT 比平片敏感，能清楚顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小 及與鄰近臟器的關系。 MRI 對含脂肪的骨髓組織中的

21、腫瘤組織及其周圍的水腫非常 敏感。 能檢出平片、CT甚至核素不能發(fā)現(xiàn)的轉移灶。 能發(fā)現(xiàn)未引起明顯骨質(zhì)破壞的骨轉移瘤。 能明確數(shù)目、大小、分布和鄰近組織是否受累。 前列腺癌轉移 診斷與鑒別診斷 高齡發(fā)病 多發(fā) 侵犯長骨時少見骨膜增生及軟組織腫塊 較少侵犯膝關節(jié)與肘關節(jié)以遠骨骼 各種影像檢查的比較與優(yōu)選 q優(yōu)點 q骨骼與周圍軟組織有鮮明的對比；本身皮質(zhì)骨和 松質(zhì)骨也有鮮明的對比。故可顯示病變范圍和程 度，作出定性診斷。 q缺點 qX線表現(xiàn)比病理改變和臨床表現(xiàn)出現(xiàn)晚 q很多骨關節(jié)疾病缺乏典型或特殊X線表現(xiàn) X線檢查線檢查 優(yōu)缺點 優(yōu)點：密度分辨率高，脂肪、肌肉、軟 骨等均能很好識別；CT值的測量是其 優(yōu)勢之一；無影像重疊