心房顫動卒中預防指南解讀

1、心房顫動卒中預防指南解讀心房顫動卒中預防指南解讀 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生馬長生 房顫卒中預防房顫卒中預防-薈萃分析薈萃分析 ann intern med 2007;146:857 64% 22% 小劑量阿司匹林預防低危房顫卒中小劑量阿司匹林預防低危房顫卒中 療效及安全性均不優(yōu)于對照組療效及安全性均不優(yōu)于對照組 stroke 2006;37:447 治療組：治療組：426例例 對照組：對照組：445例例 由于兩組主要終由于兩組主要終 點事件無差異，點事件無差異， 試驗提前結(jié)束試驗提前結(jié)束 japan af stroke trial 阿司匹林預防高危房顫卒

2、中阿司匹林預防高危房顫卒中 丹麥隊列研究丹麥隊列研究(n=132,172(n=132,172) ) (1.731.90) (1.061.23) (1.781.95) thromb haemost 2011; 106: 739 地區(qū)地區(qū)北美北美南美南美西歐西歐東歐東歐中東中東非洲非洲印度印度中國中國亞洲亞洲 中心（個）18231922820222011 患者（例）18021127197525368961089252019511278 全球房顫全球房顫 registry研究研究 47個國家；個國家；163個中心；個中心；15174例患者例患者 = 參與的國家 2011 esc esc 2011 有

3、房顫史，有房顫史，chads2 2 oacchads2 2 oac使用率使用率 * p 0.005 vs. 北美北美 * * * 全球房顫全球房顫 registry研究研究 不同地區(qū)的不同地區(qū)的inrinr達標情況達標情況 p 0.005 vs. 北美北美 * esc 2011* 全球房顫全球房顫 registry研究研究 卒中合并卒中合并af入院時抗凝率入院時抗凝率（加拿大）加拿大） stroke 2009; 40:235 僅僅39%39%使用華法林，有卒中史者使用華法林，有卒中史者54%54%使用華法林，使用華法林， inrinr控制在治療范圍內(nèi)低于控制在治療范圍內(nèi)低于10%10%15%1

4、5% int j stroke 2011; 10: 1747 中國卒中合并中國卒中合并af抗栓治療現(xiàn)狀抗栓治療現(xiàn)狀 chinaquest 研究研究 62個中心個中心,4782例卒中例卒中,10%合并合并af,平均平均72歲歲 oac服用率服用率 未卒中未卒中8% 卒中住院卒中住院11% 出院出院3月月13% 出院出院12月月10% 目標目標inr 日本日本2010指南指南 1個中危因素個中危因素: 華法林華法林 房顫的抗栓治療房顫的抗栓治療 2011 acc/aha/hrs指南指南 房顫卒中危險分層房顫卒中危險分層 chadschads2 2積分積分 jama 2001; 285:2864 c

5、hads22需需oac預防血栓栓塞并發(fā)癥預防血栓栓塞并發(fā)癥? chads2 積分積分治療建議治療建議 0不抗栓不抗栓 or asa 1抗凝治療抗凝治療 2抗凝治療抗凝治療 chest 2012;141;7s 危險因素危險因素chads2cha2ds2vasc chf/lv功能障礙功能障礙(c)11 高血壓（高血壓（h）11 年齡年齡75歲（歲（a）12 糖尿?。ㄌ悄虿。╠）11 卒中卒中/tia/栓塞史（栓塞史（s）22 血管疾?。ㄑ芗膊。╲）-1 年齡年齡65-74（a）-1 性別（女性）（性別（女性）（sc）-1 總積分總積分69 2010 esc指南指南 oac應用范圍擴大應用范圍擴大

6、 2010 esc指南指南 oac應用范圍擴大應用范圍擴大 chads2- vasc 積分積分 抗栓建議抗栓建議 2oac 1 oac 或者阿司匹林；或者阿司匹林； 首選首選oac 0 阿司匹林或不需抗栓；阿司匹林或不需抗栓； 首選不需抗栓首選不需抗栓 chads2和和cha2ds2-vasc積分積分 sportifsportif試驗抗凝治療的試驗抗凝治療的afaf患者患者7,3297,329例例 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 低危中危高危 各危險分層比例各危險分層比例 2.0% 31.1% 66.9% 0.0% 5.8% 94.2%

7、cc-v stroke 2010; 41: 00 inr監(jiān)測頻率：抗血栓治療指南監(jiān)測頻率：抗血栓治療指南 accp 8th accp 9th chest 2012;141;7s 華法林過量時的處理 accp 9抗栓指南 uinr4.510，無出血，停華法林，不建議常規(guī)用vitk uinr10，無出血，停華法林，建議應用vitk u華法林相關(guān)的大出血 l首選凝血酶原復合物，其次血漿輸注 lvitk5-10mg緩慢靜注，并補充凝血因子 chest 2012;141;7s 抗血小板藥物華法林 - 增加出血并發(fā)癥 thrapie, 2000,55:681 pci合并合并af upci術(shù)后的房顫患者，短

8、期內(nèi)華法林、阿司匹林75- 100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合應用 l金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個月 l植入西羅莫司支架者三藥聯(lián)用至少3個月 l紫杉醇支架三藥聯(lián)用至少6個月 u長期穩(wěn)定患者僅應用華法林 u應盡量避免應用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血 管病變的原因（iia，c） eur heart j 2010;31:2369 stroke 1991; 22:983 60歲后房顫每歲后房顫每10歲增加歲增加1倍倍 9% 0.5% 年齡每增加年齡每增加10歲，房顫發(fā)生率增加歲，房顫發(fā)生率增加1倍倍 -framingham 心臟研究心臟研究 13.1% 4.7% l 嚴重出血多發(fā)生于嚴重出血多發(fā)生

9、于 服藥的服藥的90天內(nèi)天內(nèi) l 21%因安全性停藥因安全性停藥 l 缺血性卒中高危的缺血性卒中高危的 患者華法林致嚴重患者華法林致嚴重 出血的風險更高出血的風險更高 circulation 2007:2689 老年房顫卒老年房顫卒 中預防：中預防： baftabafta研究研究 華法林華法林優(yōu)于優(yōu)于 阿司匹林阿司匹林 lancet； 2007 老年患者房顫抗凝強度（老年患者房顫抗凝強度（inr達標）達標） 2006 acc/aha/esc指南 年齡75歲的老年房顫患者華法林抗凝，inr達標值 為1.62.5（b, c） 2010 esc指南指南 老年房顫患者華法林抗凝，使用較低的老年房顫患者

10、華法林抗凝，使用較低的inr靶目靶目 標值缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持，故不建議標值缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持，故不建議 inr48h）復律的抗凝治療）復律的抗凝治療 p傳統(tǒng)抗凝 l前三后四，inr 2.0-3.0 l電復律前后，未抗凝者栓塞率5.3；抗凝0.8 ptee指導下復律 l無血栓 ：復律前普通肝素至華法林達標(inr 2.0-3.0)； 復律后繼用華法林至少4周 l有血栓：抗凝周后tee血栓溶解 ltee vs. 前3后4抗凝：卒中率0.81% vs. 0.50% nejm 2001;344:1411 妊娠合并房顫妊娠合并房顫 esc2010 accf/aha/ hrs 2011 推

11、薦推薦證證據(jù)據(jù)推薦推薦證證據(jù)據(jù) 卒中高危者妊娠期卒中高危者妊娠期應應抗抗 凝治凝治療療并根據(jù)妊娠期并根據(jù)妊娠期選選 擇擇抗凝抗凝藥藥 cc 妊娠妊娠3月后至月后至預產(chǎn)預產(chǎn)期前期前1 月服用月服用oac bbc 妊娠妊娠3月內(nèi)或月內(nèi)或預產(chǎn)預產(chǎn)期前期前1 月月應應用普通肝素用普通肝素 bbb 妊娠妊娠3月內(nèi)或月內(nèi)或預產(chǎn)預產(chǎn)期前期前1 月月應應用低分子肝素用低分子肝素 bbc 指南關(guān)于指南關(guān)于af復律前的抗栓治療復律前的抗栓治療 uaf持續(xù)時間48h，復律前應服華法林維持inr至 少3w；復律后繼服用至少4w （ib） uaf持續(xù)48h之內(nèi)，復律前抗凝與否應基于患者卒中 風險（iia, c） u復律

12、前食道超聲檢查替代抗凝（iia,c）,復律后抗 凝至少4周（inr達標，lwhf過度） circulation 2011.123:104 外科圍術(shù)期外科圍術(shù)期af抗栓（抗栓（accp9） chest 2012;141;7s u牙科小手術(shù)，充分口腔內(nèi)止血或停用華法林23d u皮膚科小手術(shù)，充分止血而不用停用華法林； u白內(nèi)障手術(shù)，不需停用華法林 u冠心病雙聯(lián)抗血小板，cabg術(shù)前不需停阿司匹林，術(shù)前5 天停氯吡格雷 upci術(shù)后二聯(lián)抗血小板，外科手術(shù)最好在裸支架術(shù)后至少6周 或藥物支架術(shù)后至少6月之后進行；若必須手術(shù)者圍術(shù)期不 ?？寡“?外科圍術(shù)期外科圍術(shù)期af華法林的應用華法林的應用 （ac

13、cp9） 血栓栓 塞風險 定義術(shù)前 肝素/低分子 肝素過渡 術(shù)后 高危 chads2積分5或6; 近3m卒中或tia; rhd 停5d 需要 12-24h之 后服 中危 chads23或4分同上 據(jù)患者情況同上 低危 chads20-2分，無 卒中或tia史 同上 不需要同上 chest 2012;141;7s 新型抗凝藥物新型抗凝藥物 xa iia tf/viia x ix ixa viiia va ii 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白原纖維蛋白原 ttp889 tfpi (tifacogin) napc2 口服直接口服直接xa因子抑制劑因子抑制劑 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 du-17

14、6b ym150 注射間接注射間接xa因子抑制劑因子抑制劑 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉 idraparinux 達比加群達比加群 apc stm (art-123) noac 與華法林對比研究與華法林對比研究 臨床試驗臨床試驗relyrocket-af aristotle 入選病例入選病例18,11314,26618,201 抗凝藥物抗凝藥物 達比加群達比加群 110/150mg bid 利伐沙班利伐沙班 20mg qd 阿哌沙班阿哌沙班 5mg bid 研究設計研究設計非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效非劣效 chads2121 主要終點主要終點卒中和體循環(huán)栓塞卒中和體循環(huán)栓塞同同rely同同rely

15、 安全終點安全終點大出血大出血大出血大出血大出血大出血 nejm09; 363:187511; 365: 88311; 365:981 rely: : 達比加群降低栓塞風險達比加群降低栓塞風險 nejm 2010;363:1875 14.74 16.56 事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022 達比加群達比加群 110 mg bid 達比加群達比加群 150 mg bid 華法林華法林 0 10 25 總體出血事件總體出血事件 (%/年年) 20 15 5 18.37 rr 0.78 (95% ci: 0.730.83) p0.001 (sup) rr 0.91 (

16、95% ci: 0.850.96) p=0.002 (sup) rrr 22% rrr 9% nejm 2009;363:1875 rely: : 達比加群降低出血事件達比加群降低出血事件 rocket-af: : 利伐沙班利伐沙班降低栓塞風險降低栓塞風險 0 1 2 3 4 5 6 0120240360480600720840960 no. at risk: 利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 3407 2472 1496 634 華法林華法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655 華法林華法林 hr (95%

17、 ci): 0.79 (0.66, 0.96) p（非劣性）: 0.001 天 事件發(fā)生率事件發(fā)生率(%) 利伐沙班利伐沙班 利伐沙班華法林 事件發(fā) 生率%1.712.16 nejm 2011; 365: 883 21% rrr aristotle: : 阿派沙班阿派沙班降低栓塞風險降低栓塞風險 阿派沙班 212 pts, 1.27% per year 華法林 265 pts, 1.60% per year hr 0.79 (95% ci, 0.660.95); p (superiority)=0.011 no. at risk apixaba 9120 8726 8440 6051 3464

18、 1754 warfarin 9081 8620 8301 5972 3405 1768 p (非劣效非劣效)0.001 21% rrr nejm 2011; 365:981 am j cardiol 2012 epub noac好好華法林好華法林好 noac vs. 華法林華法林 所有卒中所有卒中 缺血性卒中缺血性卒中 出血性卒中出血性卒中 0369121821 asa apixaban p 0.001 月月 asa 2791 2720 2541 2124 1541 626 329 apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 54%54% averroes研究

19、研究 阿哌沙班預防栓塞優(yōu)于阿司匹林阿哌沙班預防栓塞優(yōu)于阿司匹林 nejm 2011, 364:806 hr=1.13 95%ci=0.74-1.75 p=0.57 averroes研究 大出血大出血 nejm 2011; 364:806 年致命出血率年致命出血率 華法林華法林vs.vs.達比加群達比加群vs.asavs.asa 1.nejm 2011; 364:806 2.nejm 2009; 360:1; 3.circulation 2011; 123:2363 注意：非華法林、達比加群和阿司匹林之間直接比較注意：非華法林、達比加群和阿司匹林之間直接比較 不同不同noac間接比較間接比較 主要終點：卒中和體循環(huán)栓塞主要終點：卒中和體循環(huán)栓塞 jacc 2012; 59:1413 不同不同noac間接比較間接比較 安全終點：大出血安全終點：大出血 jacc 2012; 59:1413 在亞洲人群中的應用在亞洲人群中的應用 ( (亞洲亞洲 vs vs 全球）全球） thromb haemost 2012 epub 卒中卒中/外周栓塞外周栓塞出血出血 rely2.28 vs 1.69 rocket af5.21 vs 4.3225.67 vs 20.34 aristot