中風(fēng)腦梗塞護(hù)理查房記錄

1、中風(fēng)、腦梗塞護(hù)理查房記錄科別_(2)_2014年03月10日主持人責(zé)任護(hù)士職稱護(hù)師查房形式教學(xué)護(hù)理級(jí)別二級(jí)護(hù)理參加人員病人姓名性別年齡住院號(hào)診斷中風(fēng)、腦梗塞討 論 內(nèi) 容護(hù)士長(zhǎng)：今天組織一次護(hù)理部大查房，很榮幸邀請(qǐng)了劉總長(zhǎng)來參加。今天查房的對(duì)象是77床，查房的目的，一是要求大家對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理措施有所掌握，二是希望其他同志對(duì)不足的地方進(jìn)行討論和補(bǔ)充，三是展開與疾病相關(guān)知 識(shí)的學(xué)習(xí)。卜面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下該病人的情況。（一）責(zé)任護(hù)士介紹患者病情和護(hù)理措施患者，女，73歲，因“中風(fēng)”（腦梗塞）收住入院，輪椅推入病室。入院時(shí)患者神志清楚，精神欠振，頭暈頭痛，語 言欠利，喝水嗆咳，口干，氣短，全

2、身乏力，左側(cè)肢體偏癱，左上肢關(guān)節(jié)疼痛，肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。右髖關(guān)節(jié)疼痛不適，胃納可，大便干結(jié)，有時(shí)多日不行，夜寐一般。其舌質(zhì)暗淡、苔薄白、脈細(xì)弱，經(jīng)護(hù)理評(píng)估證屬：氣虛血瘀之證， 指導(dǎo)家屬可為其配置百合茶、葛根粥等補(bǔ)養(yǎng)氣血之品?；颊哂懈哐獕翰∈?0年余，常服貝那普利、美托洛爾等治療，血壓控制尚可，有冠心病、房顫病史 20年，有退行性膝關(guān)節(jié)炎10年，糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列美脲等治療， 血糖控制一般。入院后遵醫(yī)囑予內(nèi)科二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，實(shí)驗(yàn)室查體，檢查結(jié)果示：1、頭顱磁共振：右側(cè)額葉、雙側(cè)腦室旁多灶性梗塞 2、抽血檢查示：B-型鈉尿肽114pg/ml，D-二聚體1.53

3、mg/L，纖維蛋白4.476g，藥物予以 華法林口服、吡拉西坦、丹參川芎嗪等靜脈滴注。經(jīng)20天的治療后，刻下：患者精神欠振頭暈頭痛不顯，能在家屬的攙扶下在室內(nèi)簡(jiǎn)單的活動(dòng)（二）根據(jù)以上病情提出以下護(hù)理問題1頭暈頭痛：與氣血虧虛，不能濡養(yǎng)腦竅有關(guān)2、半身不遂：與氣虛血淤，脈絡(luò)失養(yǎng)有關(guān)3、生活自理能力下降：與年老體弱，半身不遂，活動(dòng)不力有關(guān)4、便秘：與活動(dòng)量、進(jìn)食量減少有關(guān)5、語言蹇澀：與意識(shí)改變，失語有關(guān)6、潛在墜床、跌撲；與肢體偏癱不用，活動(dòng)不利有關(guān)7、憂思惱怒：與病情反復(fù)，舌篤言蹇，怕難恢復(fù)，不能表達(dá)心意有關(guān)（三）針對(duì)護(hù)理問題提出的護(hù)理措施1、保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜舒適。病床邊加用床欄，床

4、尾系防跌倒、防墜床的標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)家屬為其準(zhǔn)備好防滑鞋、防滑墊, 常用的物品放置患者健側(cè)，方便拿取。2、根據(jù)病情，定時(shí)觀察、記錄生命體征及神志、瞳孔、面色、汗出及頭痛、頭昏發(fā)作的時(shí)間、程度、伴隨癥狀，如出現(xiàn)劇烈頭 痛、嘔吐、血壓鄹升、脈洪大而緩、呼吸由快變慢、神志昏蒙時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生積極配合處理。3、患者是房顫心律，房顫的并發(fā)癥常見的就是中風(fēng)、心律失常，我們不但要預(yù)防患者再次復(fù)發(fā)中風(fēng)，還要密切觀察患者心律、 心率、血壓、呼吸、神色、汗出等情況，教會(huì)患者及其家屬如何測(cè)量脈搏，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)呼吸表淺，頻 率、節(jié)律發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生配合處理。4、患者是一位糖尿病的患者，我們不但要密

5、切觀察患者血糖波動(dòng)情況，飲食是否符合指導(dǎo)要求，還要觀察患者神志、視力、血 壓、舌脈、皮膚等情況，如患者出現(xiàn)心慌頭暈、出虛汗、軟弱無力等低血糖現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師配合處理。5、患者長(zhǎng)期服用華法林，我們要定時(shí)監(jiān)測(cè)其血凝國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值。 觀察并記錄藥物是否對(duì)患者有療效。 同時(shí)觀察患者有無出血癥狀, 如皮下瘀斑、牙齦出血等，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。6保持大便的通暢：指導(dǎo)患者一是平時(shí)多攝取粗娘及含纖維素較多的蔬菜、水果，如芹菜，韭菜等，二是多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排 便的習(xí)慣，三是可給予腹部按摩，可按揉關(guān)元、七海、足三里等穴區(qū)，也可行耳穴埋子，四是遵醫(yī)囑予以用番瀉葉泡水代茶飲7、患者半身不遂，臥床休

6、息時(shí)可以協(xié)助家屬為其 2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以免損傷患者的皮膚，可用 紅花酒按揉受壓部位，促進(jìn)局部的血液循環(huán)。8、增加肢體的功能鍛煉：健側(cè)肢體協(xié)助患肢被動(dòng)活動(dòng)，患肢可握拳、握皮球等，遵醫(yī)囑聯(lián)系理療師理療、按摩、針灸?；颊咴?室內(nèi)活動(dòng)時(shí)，穿防滑鞋，家屬加強(qiáng)陪護(hù)工作，以防跌撲墜床等意外。9、起居有常，避寒邪，積極治療原發(fā)病，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖。如出現(xiàn)異常感覺應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合處理。（四）補(bǔ)充與考論：護(hù)士長(zhǎng)：責(zé)任護(hù)士已經(jīng)提出了一些的護(hù)理措施，看看大家有什么補(bǔ)充的地方。盛老師：此患者需要安靜的環(huán)境，在護(hù)理措施里面可加一條護(hù)士在做任何操作時(shí)，盡量做到四輕。同時(shí)加強(qiáng)巡視工作，減 少

7、呼叫鈴的呼叫次數(shù)。（五）教與學(xué)護(hù)士長(zhǎng)提問：針對(duì)患者的病情，列舉了幾個(gè)有代表意義的化驗(yàn)數(shù)據(jù)，誰能說說其意義？馮老師：B-型鈉尿肽是心衰早期診斷的指標(biāo)。其正常值是： 0-100pg/ml.D-二聚體是對(duì)血栓形成性疾病如：深靜脈血栓形成、腦血管疾病、肺栓塞、急性心梗等疾病均有重要的診斷價(jià)值，同時(shí)還可以 用于溶栓藥物的治療檢測(cè)的指標(biāo)。其正常值是：0-0.8mg/L纖維蛋白原是診斷血漿粘稠度的一個(gè)指標(biāo)。其正常值是：2.00-4.00g/L護(hù)士長(zhǎng)問：此患者B-型鈉尿肽稍增高，誰能說說心衰的誘發(fā)因素有哪些？盛老師：1、感染，以呼吸道感染最常見。2、心律失常3、生理或心理壓力過大，如勞累過度、情緒激動(dòng)等4、血

8、容量的增加，如鈉鹽攝入過多，輸液、輸血過快、過多5、妊娠和分娩6、其他：治療不當(dāng)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。護(hù)士長(zhǎng)：馮老師和盛老師結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)講的內(nèi)容很好，對(duì)我們年輕護(hù)士很有幫助。針對(duì)這位患者的病情，你們年輕 的同事還有什么問題的需要老師解惑？問：患者服用抗凝劑華法林，華法林的觀察要點(diǎn)有哪些？答：1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，一般每晚服用1次。2、富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃等）會(huì)影響華法林的使用效果，應(yīng)保持?jǐn)z入量的平衡。3、盡量避免增加和減弱華法林作用的藥物，如阿司匹林4、定期抽血監(jiān)測(cè)國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)值（INR）5、 觀察患者有無出血的副作用，如皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)血尿

9、等，如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即送至醫(yī)院檢查。問：此患者為糖尿病患者，誰能說說常見的降糖藥的分類及服用方法？答：1、促胰島素分泌劑包括磺脲和非磺脲兩類?；请孱惖拇硭幬镉懈窳忻离濉⒏窳羞拎?、格列喹酮。非磺脲類代表藥物目前僅有瑞格列奈和那格列耐。最佳服的藥時(shí)間為餐前30分鐘。2、促進(jìn)葡萄糖在周圍組織細(xì)胞的代謝劑常見的代表藥是雙胍類一族口：二甲雙胍。由于它們都帶有酸性，可以刺激胃腸道，故最好在餐后才30分鐘或進(jìn)餐結(jié)束時(shí)服用。3、a-葡萄糖苷酶抑制劑 常見的代表藥物是：阿卡波糖（拜唐蘋）其正確的服用方法是在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯同服4、胰島素增敏劑 代表藥物有羅格列酮和匹格列酮。單獨(dú)或聯(lián)合其它類降糖要均可，一般應(yīng)在

10、餐前服用。（五八護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)：今天查房就到這里，下面請(qǐng)劉總長(zhǎng)對(duì)我們的工作及查房提出指導(dǎo)性意見，大家歡迎，同時(shí)希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)。劉總長(zhǎng)：這次組織的是一次護(hù)理教學(xué)查房，教學(xué)查房是教與學(xué)的同時(shí)進(jìn)行。我結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)單的說說，這位患者 從入院左上肢肌力1級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，現(xiàn)在患者能在家屬的攙扶下在室內(nèi)行走，所以病人肌力應(yīng)該改變，所以我們要經(jīng)常 評(píng)估患者；同時(shí)患者是高齡老人，半身不遂、現(xiàn)在蹣跚而行，我們一定要加強(qiáng)安全防范措施，以防跌仆、墜床等意外。年輕護(hù) 士單獨(dú)值班時(shí)，加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，此病人糖尿病多年，我們也可以組織大家學(xué)習(xí)低血糖的常見反應(yīng)和應(yīng)急處理， 學(xué)習(xí)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常值和意義。只有大家把工作做細(xì)，做