2015年腦外科非計(jì)劃再次手術(shù)3例案例分析

1、2015年XXX人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)案例分析（腦外科）2015年1月31日、2月1日及 6月18日，腦外科發(fā)生 3例非計(jì) 劃再次手術(shù)病例。第一例是 55 歲男性住院患者薛友軍，行開(kāi)顱血腫 清除術(shù)，術(shù)后腦干再次出血。第二例為 62 歲女性住院患者武成俠， 行右側(cè)開(kāi)顱血腫清除去骨板減壓術(shù)，術(shù)后再次出血。第三例為 46 歲 女性患者崔婉麗，行開(kāi)顱血腫清除取骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后 6 小時(shí)出血。組織討論：事件還原患者薛友軍、男、 55 歲、住院號(hào) :1502018 因“昏迷 3 小時(shí)” 被路人發(fā)現(xiàn)送往中醫(yī)醫(yī)院，急診頭顱 CT 示：右側(cè)基底大量出血，環(huán) 池明顯受壓，中線(xiàn)左側(cè)遷移，隧轉(zhuǎn)我院腦外科，查體：深昏迷

2、， GCS 評(píng)分4分，刺痛僅上肢有伸值動(dòng)作，雙瞳孔不等大，左：右= 2.0mm:6.0mm 對(duì)光反射消失，四肢無(wú)自主活動(dòng)，反射消失，入院后向 家屬講清病情，已形成腦疝，救治希望不大，術(shù)后再次出血可能性較 大，家屬要求手術(shù)治療，急診行“開(kāi)顱血腫清除術(shù)” ，術(shù)中右側(cè)基底 血腫量較大，清除滿(mǎn)意，腦壓明顯下降，嚴(yán)密止血后逐層關(guān)顱，術(shù)后 意識(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)，評(píng)分仍為4分，血壓185 / 95mmHg再次復(fù)查頭顱CT 示：右側(cè)基底出血術(shù)后再次出血，血量較大，腦干出血，中線(xiàn)仍向左 偏移，環(huán)池較前稍好。請(qǐng)楊峰副主任醫(yī)師看過(guò)病人，考慮再次手術(shù)， 但術(shù)后總體情況不良?；颊呒覍倭私獠∏楹螅笤俅问中g(shù)?；颊呶涑蓚b、女、 6

3、2 歲、住院號(hào)： 1502092 以“左側(cè)肢體活動(dòng) 不靈 2 小時(shí)”入院神經(jīng)內(nèi)科。 2 小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體 本活動(dòng)不靈，并有頭昏、頭痛及惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。家 人發(fā)現(xiàn)后急呼120送來(lái)我院，急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)腦出血。 收住我院神經(jīng)內(nèi)科。入院后給予保守治療，期間病情突然變化，出現(xiàn) 意識(shí)障礙，復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫明顯加，環(huán)池明顯受壓，中線(xiàn)結(jié)構(gòu) 明顯向左偏移。遂轉(zhuǎn)腦外科進(jìn)行手術(shù)治療，充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能 出現(xiàn)的意外情況，經(jīng)家屬同意后行右側(cè)開(kāi)顱血腫清除取骨瓣減壓術(shù)， 術(shù)中吸出積血約60ml,腦壓漸下降，腦搏動(dòng)較明顯，術(shù)后給予降顱壓， 止血等治療，術(shù)后第一天復(fù)查頭顱

4、CI 示術(shù)后再次出血，量約 40ml， 環(huán)池較前清晰,中線(xiàn)仍向左偏移,腦室受壓?？紤]患者術(shù)后再次出血, 建議再次手術(shù)治療,家屬了解病情后,同意再次手術(shù)治療?；颊叽尥覃?、女、 46 歲、住院號(hào)： 1508514 以“發(fā)現(xiàn)昏迷、嘔 吐 2 小時(shí)”入院腦外科?；颊?2 小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)昏迷,嘔吐, 嘔吐物為胃內(nèi)容物，家屬急打120接來(lái)我院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié) 區(qū)腦出血，中線(xiàn)向右偏移，意識(shí)呈淺昏迷 GCS評(píng)分7分，血壓179/ 101mmHg余生命體征基本平穩(wěn)，生理反射存在，病理反射右側(cè)(+),左側(cè)(-), 給予止血、消腫、降顱壓、抑酸、抗自由基,支持對(duì)癥治療。 楊峰副主任醫(yī)師查房看過(guò)病人并閱

5、片后指示：建議行開(kāi)顱血腫清除取 骨瓣減壓術(shù),患者既往有腦出血史,風(fēng)險(xiǎn)性較大,可考慮往上級(jí)醫(yī)院 或請(qǐng)教授會(huì)診并參與手術(shù),向家屬講清病情并告知病危,隨時(shí)有生命 危險(xiǎn),家屬同意手術(shù)。急診行開(kāi)顱血腫清除取骨瓣減壓術(shù),術(shù)后 6 小 時(shí)復(fù)查CT示左側(cè)血腫腔仍有積血約 29ml，左側(cè)腦室仍明顯受壓。建 議再次手術(shù)清理,家屬同意后再次手術(shù)。事件反饋：患者分別都病情好轉(zhuǎn),陸續(xù)出院,后期康復(fù)治療。找出原因:邀請(qǐng)司新勝副主任醫(yī)師、張永成主治醫(yī)師，吉華、王舉、陳曉靜、倪勁松等住院醫(yī)師以及孫菊玲護(hù)士長(zhǎng)參加討論患者再次出血的原因：料機(jī)環(huán)境確定要因：1 、雖然患者無(wú)明確的動(dòng)脈硬化證據(jù)，也無(wú)大血管炎癥等病史， 但動(dòng)脈瘤仍然不排除。2、患者血壓控制不佳。3、手術(shù)難度高，徹底止血不易，再出血的機(jī)率大。實(shí)施計(jì)劃：1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房、術(shù)前討論等核心制度，術(shù)前對(duì)患者的病 情、生理、心理耐受及特殊情況等進(jìn)行系統(tǒng)和完整性的評(píng)估，在準(zhǔn) 確評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定手術(shù)方案，認(rèn)清并盡可能的掌握各種手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)因素，特別是術(shù)后