(完整word版)冠脈搭橋術(shù)規(guī)范

1、冠脈搭橋術(shù)診療規(guī)范一 、 (1) 適應(yīng)癥1、A)穩(wěn)定型心絞痛內(nèi)科治療無效。B)不穩(wěn)定型心絞痛。2、左主干病變或相當(dāng)于左主干病變者。3、三支血管病變伴左室功能減退的患者；4、二支血管病變伴前降支近端狹窄；5、單支 LDA or RCA 近端長(zhǎng)段病變；6、心梗后心絞痛；7、急性心肌梗死伴心源性休克；8、心梗并發(fā)癥：穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流9、PTCA失敗及其并發(fā)癥；10、心絞痛復(fù)發(fā)再次搭橋術(shù)。(2) 手術(shù)禁忌癥冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈為重，陳舊性心肌梗死范圍較大， 核素及超聲心動(dòng)圖檢查無存活心肌， 手術(shù)對(duì)改善心功能幫 助不大，心臟擴(kuò)大顯著，心胸比 0.75%，射血分?jǐn)?shù) 20%，重癥肺動(dòng)

2、脈 高壓，右心衰竭或肝腎功能不全患者，應(yīng)為手術(shù)禁忌。二、術(shù)前準(zhǔn)備工作：1. 手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈造影檢查， 以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程 度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和準(zhǔn)確的位置。在一周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，同時(shí)還需要做：（ 1）超聲心動(dòng)圖， （ 2）心電圖，（ 3）肌鈣蛋白了解有無心梗，（ 4）血生化，（ 5）血 凝，（ 6）血尿便常規(guī)，（ 7）有創(chuàng)檢查等檢查，了解全身各臟器的功 能狀況。（8）乳內(nèi)動(dòng)脈超聲； （9）雙下肢的動(dòng)靜脈超聲檢查。 （10） 肺功能：（ 11）血?dú)夥治觥＃?12）心臟三位相；（ 13）腹部超聲。2. 術(shù)前須嚴(yán)格控制感染，停用阿司匹林及玻立維等藥物一周。3. 手術(shù)前，患者要

3、練習(xí)腹式呼吸，最好用呼吸功能訓(xùn)練器，應(yīng)用霧化 或輸液或口服祛痰藥。4. 術(shù)前調(diào)整好心情患者要保持情緒樂觀開朗， 避免精神過度緊張， 過 度緊張易引起冠狀動(dòng)脈痙攣，產(chǎn)生心肌梗死而增加手術(shù)危險(xiǎn)性。5. 術(shù)前早晨要口服常用的倍他樂克、以及降壓藥。三、冠脈搭橋橋血管的選擇乳內(nèi)動(dòng)脈的選用：一般認(rèn)為用靜脈作為搭橋材料，其 10 年的通暢 率約為 50%左右，而用動(dòng)脈橋的遠(yuǎn)期通暢率會(huì)好的多，10 年通暢率在 90% 左右。四、預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行；2. 預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前 1 小時(shí)給藥；3. 手術(shù)超過 3小時(shí)加用

4、 1 次抗菌藥物；4無并發(fā)感染者術(shù)后 96-120 小時(shí)內(nèi)停止使用抗菌藥物。五、術(shù)后常見并發(fā)癥的處理術(shù)后最常見并發(fā)癥有心包填塞、低心排血量綜合征和腦血管意外。1、心包填塞： 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后并發(fā)心包填塞怎么辦？患者術(shù)后出血，引流不暢，引流液突然減少，同時(shí)患者有低心排血 量表現(xiàn)，如心率快、煩躁、血壓低、尿少、四肢濕冷、中心 靜脈壓高等，高度懷疑心包填塞的可能，配合超聲檢查，盡 快采取再次開胸探查等積極處理。2、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后并發(fā)低心排血量綜合征： 由于患者術(shù)前心功能差、肺動(dòng)脈壓高等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺毛楔壓升 高、靜脈血氧飽和度降低、末梢循環(huán)差等表現(xiàn)，考慮出現(xiàn)低心排綜合征，采取增強(qiáng)心肌收縮

5、力、降低心臟負(fù)荷等措施處 理。3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后術(shù)后腦血管意外：患者年齡大，腦動(dòng)脈硬化或狹窄，或有高血壓、腦梗史，都可致術(shù)后腦損害發(fā)生， 甚至有患者可發(fā)生持久昏迷、術(shù)后脫離呼吸機(jī)困難。出現(xiàn)腦 血管并發(fā)癥可根據(jù)病變情況給予改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢 復(fù)等相應(yīng)處理。六、術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行健康教育（1）術(shù)前健康教育：消除患者的緊張情緒，按時(shí)吃藥，適量活動(dòng)， 勿做劇烈活動(dòng)，進(jìn)行呼吸功能的練習(xí)及術(shù)后咳痰的練習(xí)。（2）術(shù)后注意事項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，若不注意飲食習(xí)慣的改變、生活方式的調(diào)整 以及合理用藥，所搭的“橋”將時(shí)刻面臨再堵的危險(xiǎn)。因此，患 者術(shù)后還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：1. 主要飲食一一主食除米面以外，適當(dāng)搭

6、配雜糧及豆類。瘦肉（雞、魚）每日100150克，不吃肥肉，少吃動(dòng)物內(nèi)臟。用植物油，不 用或少用動(dòng)物油。青菜、水果多吃有益。花生、核桃仁可常吃， 但不宜過量。鹽要控制，成人每天攝入56克食鹽就足夠了，建議選擇市售的低鈉鹽。2. 控制飲酒一一盡量少喝酒，即使是葡萄酒，也應(yīng)有所節(jié)制。最 有益的飲料是白開水和茶，不要多喝含糖飲料。3. 適當(dāng)活動(dòng)一一術(shù)后早期及恢復(fù)期應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)?；颊咝g(shù)后第一次 從事體育運(yùn)動(dòng)時(shí)，必須測(cè)脈搏，運(yùn)動(dòng)要嚴(yán)格按運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行，既 不“保守”，也不“激進(jìn)”，要循序漸進(jìn)、持之以恒。運(yùn)動(dòng)前要 做好準(zhǔn)備活動(dòng)，如果在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣、頭暈、心 跳加快等不適，應(yīng)立即停止活動(dòng)，并及時(shí)到醫(yī)

7、院就診。患者可隨 身攜帶硝酸甘油等急救藥品，以備不時(shí)之需。飯前、飯后不要立 即運(yùn)動(dòng)。陰雨天、氣候悶熱或寒冷時(shí)，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)休息20分鐘再沐浴。需要提醒的是，體育運(yùn)動(dòng)不能完 全取代藥物治療，患者切忌擅自改變心臟病藥物的用量和方法。4堅(jiān)持用藥一一術(shù)后應(yīng)保持血壓平穩(wěn)。血壓過高會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，血壓偏低會(huì)妨礙“橋”內(nèi)的血液流動(dòng)。若沒有禁忌證，應(yīng)盡可能 終身服用腸溶阿司匹林，以防止“橋”內(nèi)血栓形成。5. 定期監(jiān)測(cè)一一患者術(shù)后應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查。須做心電圖、必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影，以監(jiān)測(cè)“橋”是否通暢。附：AHA新版CABG旨南10大要點(diǎn)當(dāng)前降支有CABG旨征時(shí)，應(yīng)盡可能應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈；術(shù)

8、中應(yīng)使用經(jīng)食道超聲對(duì)治療無反應(yīng)的急性、持續(xù)性和威脅生命的血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)同期接受心臟瓣膜手術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估 ；優(yōu)化決定冠脈灌注的因素（如心率、動(dòng)脈舒張壓或平均壓和左/右心室舒張末 壓），降低圍手術(shù)期心肌缺血和梗死風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施急診 CABG勺指征包括：直接PCI失敗或不能實(shí)施; 冠脈解剖特點(diǎn)適合CABG臺(tái)療；靜息時(shí)有大面積心肌持續(xù)缺血和（或）血流動(dòng)力學(xué) 障礙，非手術(shù)治療無效 ; 對(duì)于無保護(hù)勺左主干病變或復(fù)雜冠脈疾病患者，建議“心臟團(tuán)隊(duì)”討論血運(yùn) 重建治療方式 ;建議采用CAB（提高存活率的指征包括：左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄50%）;3 支大的冠脈嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄70%）,累及或未累及前降支近段；前降支近段病 變加另一支大的冠脈病變 ;對(duì)不符合血運(yùn)重建治療解剖（左主干狹窄50%非左主干狹窄70%）或生理 學(xué)（血流分?jǐn)?shù)儲(chǔ)備異常）特征的患者，不應(yīng)實(shí)施CABGE PCI治療改善其癥狀； 如患者術(shù)前未接受阿司匹林治療