靜脈輸液藥物安全管理

1、靜脈輸液藥物的安全管理 深圳市人民醫(yī)院龍華分院 張巧利 1 靜脈輸液常用的溶液、藥物及其作用 2 藥物的分類及不良反應(yīng) 3 靜脈輸液的原則 4 藥物的配伍禁忌 5 藥品的管理制度 6 提高用藥安全 內(nèi)容 靜脈輸液現(xiàn)狀 目前，我國有80%的患者在住院期間接受不 同形式的靜脈輸液治療，并且往往持續(xù)到 治療結(jié)束 who調(diào)查顯示，我國住院患者抗生素使用 率達到80%，美國20%，英國22%，平均 30% 資料統(tǒng)計表明，臨床有95%以上的輸液中 添加了藥物，而這些藥物的配置與使用均 由護士完成 一、靜脈輸液常用的溶液 常用的溶液及ph值 藥物名稱 ph值范圍 葡萄糖注射液 3.25.5 葡萄糖氯化鈉注射

2、液 3.55.5 0.9%氯化鈉注射液 4.57.0 復(fù)方氯化鈉注射液 4.57.5 乳酸鈉林格注射液 6.07.5 復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液 3.66.5 滅菌注射用水 5.07.0 ph值高于8和低于6時，靜脈炎的 發(fā)生增多。溶液和藥物的ph能刺 激靜脈。輸注藥物ph值應(yīng)保持在 68范圍，盡量減少對靜脈內(nèi)膜破 壞。 ph值低于4.1時，靜脈內(nèi)膜可 出現(xiàn)嚴重組織學(xué)改變。 關(guān)于ph 改變藥物ph值而不影響藥物效果 是困難的。 當(dāng)藥物ph超過人體ph時，血液 能將藥物的ph緩沖到正常范圍。 輸注越慢，緩沖越好。 如果需要按常規(guī)給予酸性或堿性 藥物時，采用腔靜脈給藥，以增 加血液稀釋，防止外周血管損

3、傷 。 二、藥物的分類 抗感染類藥物 中樞神經(jīng)系統(tǒng)類藥物 循環(huán)系統(tǒng)類藥物 呼吸、消化系統(tǒng)類藥物 泌尿系統(tǒng)、抗變態(tài)反應(yīng)類藥物 自主神經(jīng)系統(tǒng)類藥物 影響血液類、激素類降血糖的藥物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物 解毒、抗腫瘤類藥物 中藥及相關(guān)類藥物 2021-5-10 5 4 3 2 1 先晶后膠 先快后慢 液體交替 尿暢補鉀 先鹽后糖 三、靜脈輸液的原則 液體的種類與分類 晶體 液 右旋糖酐 各種代血漿 膠體 類 2021-5-10 葡萄糖溶液、 生理鹽水溶液、 復(fù)方氯化鈉溶液 平衡液 5%碳酸氫鈉溶液 10%氯化鉀 10%葡萄糖酸鈣 25%甘露醇 液體 種類 藥物變質(zhì)的簡易識別 粉劑：正常粉劑

4、搖動時藥粉在瓶內(nèi)可自由翻動，瓶體 無裂縫，瓶內(nèi)無異物及色點，若發(fā)現(xiàn)瓶內(nèi)藥粉變色或 有結(jié)塊且搖之不散，均為變質(zhì)，不得使用。 注射液：藥液應(yīng)為無色或帶規(guī)定顏色的澄清液。若發(fā) 現(xiàn)顏色變深、渾濁、沉淀及絮狀物或有霉點等，均表 明藥品變質(zhì)，不能使用。有些注射液在低溫時，溶解 度變小，會有結(jié)晶析出，可加溫溶解后使用。黃體酮 等一些激素類藥品，一般應(yīng)為淡黃色，均勻澄清的油 溶液。如發(fā)現(xiàn)油溶液渾濁、有沉淀、分層、變色等現(xiàn) 象，表示已變質(zhì)，不能再用。 2021-5-10 特點 發(fā)生作用快而強 可直接進入循環(huán) 系統(tǒng)（免受消化 道中酸、堿、酶 及食物對藥效的 影響） 藥物過敏反應(yīng)也較其 他途徑嚴重，還可 引起空氣栓

5、塞、急 性肺水腫、血栓性 靜脈炎、感染、藥 液外漏及輸液反應(yīng) 等。 進入血液循環(huán)快 ，易引起呼吸和 循環(huán)系統(tǒng)不良反 應(yīng)如：氯化鉀靜 脈給藥過快，可 致心臟驟停。 給藥劑量準確、 吸收完全、作用 可靠、易于控制 。 靜脈注射給藥的特點 靜脈給藥的護理 靜脈輸液前應(yīng)檢查輸液套管、頭皮針頭及藥物是否正 確，進行雙人床邊核對， 注射用粉劑，尤其是在水溶液中不穩(wěn)定藥物，最好在 臨注射前稀釋，以免降低藥效；注射用青霉素液應(yīng)新 鮮配置，已減輕過敏反應(yīng)；稠厚油類藥物，應(yīng)加溫融 化后抽取；注射用藥物必須用規(guī)定的注射用溶媒稀釋， 濃度應(yīng)適當(dāng)，不應(yīng)隨意使用稀釋液，必要時向藥師咨 詢。 2021-5-10 靜脈給藥的

6、護理 病人在同時注射2種或2種以上藥物時，應(yīng)考慮藥物之 間是否發(fā)生相互作用。如果藥劑學(xué)相互作用，則兩藥 不能在同一針管內(nèi)注射；如果是藥動學(xué)和藥效學(xué)相互 作用，則首先明確醫(yī)師的用藥意圖，方可判斷其配伍 是否合理，還應(yīng)注意注射劑和其他給藥途徑的藥物之 間的相互作用。發(fā)現(xiàn)疑問時，應(yīng)與醫(yī)師或藥師取得聯(lián) 系，以求合理用藥。 能引起過敏性休克的藥物，在給藥前必須做皮試，皮 試液濃度應(yīng)按要求稀釋。對于青霉素。要留意使用的 批號，批號不同時應(yīng)重新做皮膚過敏試驗。同時，在 注射前應(yīng)備好發(fā)生過敏性休克時所需的急救藥品和搶 救設(shè)備器材。 2021-5-10 靜脈給藥的護理 嚴格按醫(yī)囑要求配藥，不得擅自使用代用品。根

7、據(jù)病 人情況，檢查藥物劑量是否合理，如果不合理，應(yīng)停 止注射并及時與醫(yī)師商議該劑量是否安全。遇到劑量 不便準確換算時，應(yīng)找藥師咨詢。 靜脈注射時，應(yīng)注意掌握不同病人的穿刺法，尤其是 注意輸注藥物ph值低于4.1時，靜脈內(nèi)膜可出現(xiàn)嚴重 組織學(xué)改變。而ph高于8和低于6時，靜脈炎概率增多。 護理人員要高度重視，盡量減少對靜脈內(nèi)膜的破壞， 減少外周血管的損傷。同時還應(yīng)避免將藥液注射于血 管外，建議采用中心靜脈給藥，以免造成組織的壞死。 2021-5-10 靜脈給藥的護理 輸注過程中密切觀察病人的一般情況，如有無心悸、 頭暈、出汗、面色蒼白，以及心率、呼吸、血壓等變 化，應(yīng)立即停止，更換輸液，使病人平

8、臥于床上，同 時報告醫(yī)生，協(xié)助處理。 輸液配藥原則上應(yīng)該即配即用，即便為了工作方便， 也只能在輸液前30分鐘內(nèi)加入藥物，時間過長容易造 成輸液污染或影響藥物的穩(wěn)定性。 建議每30分鐘巡視一次輸液，注意滴速的變化，確保 藥物恒速輸入，同時輸注兩種不同的藥物時注意速率， 應(yīng)注意負荷滴注時間，防止毒性反應(yīng)， 2021-5-10 靜脈給藥的護理 輸注硝普鈉等需要避光的藥物時，應(yīng)使用專用避光注 射器和連接管，或用黑色物品遮蓋。安裝注射器時， 不要用力旋轉(zhuǎn)夾子及用力滑動推進器，以防藥液過多 過快進入體內(nèi)。 藥物不宜加入脂肪乳、甘露醇、碳酸氫鈉、右旋糖酐 等注射液及血液、血漿中，因為藥物很可能同這些藥 液發(fā)

9、生配伍禁忌或使藥效降低。藥物加入最理想的溶 液是0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄 糖注射液。 2021-5-10 五、藥物的配伍禁忌 溶媒組成的 改變 當(dāng)某些含非水溶液的制劑與輸液為伍時， 由于溶劑的改變會使藥物析出。如： 2021-5-10 地西半注射液 含40%丙二醇 ，10%乙醇， 當(dāng)與5%的葡萄 糖或0.9%氯化 鈉或乳酸鈉注 射液配伍時容 易析出沉淀 間羥胺加至葡 萄糖生理鹽水 中時，一般情 況下無變化， 但當(dāng)間羥胺濃 度加至 200mg/l時， 可產(chǎn)生沉淀。 青霉素類用酸 性輸液葡萄糖 注射液稀釋， 易導(dǎo)致藥物穩(wěn) 定性下降 克林霉素 1.22.4g僅用 100ml輸

10、液稀 釋，濃度超過 規(guī)定的13倍 ，不但容易發(fā) 生靜脈炎，而 且給藥速度過 快易致心律失 常甚至心博驟 停。 藥物的配伍禁忌 ph的改變 ph對藥物穩(wěn)定性影響極大，是注射的一 個重要質(zhì)控指標，不適當(dāng)?shù)膒h會加速藥 物分解或產(chǎn)生沉淀。舉例如下 2021-5-10 25%葡萄糖液（ph 為3.25.5）與硫噴 妥鈉（ph為 10.011.0）配伍時 可產(chǎn)生渾濁。 紅霉素在ph為4以下時效 價迅速降低，故與ph偏 低的藥液配伍時，其效力 呈逐步下降的趨勢。當(dāng)紅 霉素與生理鹽水或林格液 配合時，放置3.5小時效 價不變。當(dāng)與ph為4.5的 葡萄糖液配伍時，放置 3.5小時則減效15%。 靜脈配置藥物穩(wěn)

11、定性的影響因素 緩沖劑：有些藥物會在含有緩沖劑的注射液中或具有緩沖能 力的弱酸溶液中析出沉淀。如：注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉 與酸制劑、含胺、胺堿制劑配伍會發(fā)生沉淀。 離子作用：離子能加速藥物的水解反應(yīng)。通常陽離子和陰離 子藥物配伍時較易發(fā)生變化。 直接反應(yīng)：藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。一般在2 種藥物混合時產(chǎn)生新的化學(xué)物，如氯化鈣注射液與碳酸氫 鈉注射液混合后，可生成難溶性碳酸氫鈣沉淀。 2021-5-10 靜脈配置藥物穩(wěn)定性的影響因素 鹽析作用：主要指膠體溶液的藥物中不宜加入鹽類藥物，否 則會發(fā)生沉淀。 混合順序：藥物制劑配伍時的混合順序極為重要，可用改變 混合順序的方法來克服某些藥物配

12、伍時產(chǎn)生沉淀的現(xiàn)象。 如：輸液中同時加入兩種藥物氨茶堿與四環(huán)素，采用先加 入氨茶堿，經(jīng)搖勻后加入四環(huán)素時，可避免因ph大幅改 變時所發(fā)生的沉淀。 反應(yīng)時間：許多的藥物在溶液中反應(yīng)很慢，個別注射液 混合幾小時才出現(xiàn)沉淀，故在短時間內(nèi)使用是完全可以的。 但也有例外，已知臨床使用的奧美拉唑鈉在室溫下必須現(xiàn) 配現(xiàn)用，否則溶解后藥物會出現(xiàn)紅色的改變。 2021-5-10 靜脈配置藥物穩(wěn)定性的影響因素 o2 的影響：藥物制備輸液時，需排除o2 ，防止藥物被氧化。 配制量：配制量的多少影響到濃度，藥物在一定的濃度下才 出現(xiàn)沉淀。 光敏感性：某些藥物對光敏感，應(yīng)在使用前才將安剖從盒內(nèi) 取出，配好的輸液需要避光

13、，6小時內(nèi)可保持穩(wěn)定。 成分的純度：制劑在配伍時發(fā)生的異?，F(xiàn)象，并不是由于成 分本身而是由于成分的純度不夠而引起的。 2021-5-10 五、藥 品管理 制度 高危藥物高危藥物 臨床使用管理臨床使用管理 麻醉藥品、第一類精麻醉藥品、第一類精 神藥品管理制度神藥品管理制度 病區(qū)急救車藥品管理病區(qū)急救車藥品管理 使用規(guī)定使用規(guī)定 易混淆藥品管理規(guī)定易混淆藥品管理規(guī)定 合理貯存保管藥品 藥品在保管使用過程中，所受藥品本身 的理化特性以及外界因素的作用， 引起 藥品外觀的變化 加速 藥品變質(zhì) 產(chǎn)生 有毒物質(zhì) 更嚴重的 是可能威脅患者的健康和生命 所以保障患者用藥安全，必須重視病區(qū)所以保障患者用藥安全，

14、必須重視病區(qū) 藥品管理。藥品管理。 2021-5-10 有些藥品在潮濕的空 氣環(huán)境中，極易吸收 水分而分解變質(zhì)，故 應(yīng)密封存放。 易受熱而變質(zhì)的藥品 ，應(yīng)低溫存放。 病區(qū)藥品的合理貯存 多數(shù)藥品在空氣中、 日光下會氧化變質(zhì)， 這些藥物要藏在棕色 或深色的瓶子里。 病區(qū)藥品的合理貯存 易混淆藥品（看似、聽似） 對包裝相似、看似、聽似藥品、一品多 規(guī)或多劑型藥物的存放有“明晰的”警 示標示。 外觀易混淆 規(guī)格易混淆 名稱易混淆 2021-5-10 看似 2021-5-10 一品多規(guī) 2021-5-10 聽似 2021-5-10 正確的患者 正確的藥物 正確的劑量 正確的給藥途徑 正確的時間 六、提

15、高用藥安全 2021-5-10 用藥過程中 不安全因素 給藥途徑不合理 護士巡視觀察不到位 給藥速度不合理 給藥濃度不準確 給藥間隔時間不合理 護士對藥品的作用與副反應(yīng)缺乏全面了解 護理工作中的不安全因素 醫(yī)囑處 理方面 藥物因 素 用藥過 程中的 因素 藥物配 制方面 藥品保 管方面 2021-5-10 護理 醫(yī)囑處理方面的不安全因素 醫(yī)生開立醫(yī)囑后，未 通知護士，護士也未 查對，造成執(zhí)行遺漏。 醫(yī)生字跡潦草，書寫 不規(guī)范。 醫(yī)囑開出錯誤。 醫(yī)囑錄入錯誤 2021-5-10 醫(yī)護 缺少 溝通 護士查對 不到位 2021-5-10 藥物配制 過程中的 不安全因素 配置藥物的劑量不準確 未把好藥

16、物的配伍禁忌關(guān) 無菌觀念淡漠 配置時間過早 粉針劑溶解不當(dāng) 藥物方面藥物方面 的不安全的不安全 因素因素 外包裝相似外包裝相似 制劑多種制劑多種 一藥多名一藥多名 藥物保管藥物保管 方面的不方面的不 安全因素安全因素 每班清點流于形式每班清點流于形式 高危藥品與普通藥品未高危藥品與普通藥品未 分開放置分開放置 藥物保存方法不當(dāng)或過期藥物保存方法不當(dāng)或過期 10%kcl（高濃度補鉀） 2021-5-10 評 估 記 錄 評 價 觀 察 用 藥 用于嚴重低鉀血癥 補鉀過程中使用大量胰島素及排鉀利尿劑 配藥每次配置量不宜過多，以免無意中輸入過量氯化鉀 輸藥：中心靜脈通路輸入，避免由淺靜脈通路輸入，藥

17、使用微量 泵注射時，微量泵使用紅色牌，醒目標示，以防誤推。 每2-4小時監(jiān)測血鉀濃度一次，提示進行心電血流動力學(xué)、尿量監(jiān) 測，一邊及時調(diào)整。 局部皮膚顏色，警惕靜脈炎的發(fā)生。 細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移緩慢，細胞內(nèi)外鉀平衡約需15小時，補鉀 的成功應(yīng)為停止攝入15小時以上而無血清鉀的明顯降低。 記錄用藥效果及不良反應(yīng)。 去乙酰毛花甙注射液 2021-5-10 評 估 記 錄 評 價 觀 察 有無強心甙制劑過敏 患者是否有應(yīng)用此藥的禁忌癥 患者的心律、心率、血壓及病情 靜脈注射時按醫(yī)囑稀釋，計量準確，速度緩慢，一般15-20分鐘 靜脈用藥時要監(jiān)測心律的變化。 觀察有無胃腸道反應(yīng)（最常見）：惡心、嘔吐、

18、厭食、腹痛、腹 瀉等。 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：如頭痛、頭昏、譫妄、幻覺，還有黃綠視及視覺 模糊等視覺障礙。 心臟毒性反應(yīng)（最嚴重）：常見室上性或室性心律失常及房室傳 導(dǎo)阻滯。 靜脈注射劑量、速度是否符合要求 靜脈注射是否監(jiān)測心律、心率變化 患者有無藥物副作用表現(xiàn)。 記錄用藥情況、不良反應(yīng)及病情轉(zhuǎn)歸。 左氧氟沙星注射液 2021-5-10 評 估 記 錄 評 價 觀 察 是否對喹諾酮類藥物過敏 妊娠及哺乳期婦女、18歲以下患者慎用 靜滴速度不宜過快，每100ml液體至少60分鐘滴完 有無藥物外滲，滴注本藥物前后要更換輸液器，不宜與其他藥物 同瓶混合靜脈滴注 觀察穿刺局部有無皮疹、瘙癢、紅斑及注射部位血管痛。 用藥期間有無胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲缺乏、腹部不適、腹 痛、腹瀉、腹脹等癥狀 有無出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：失眠、頭暈、頭痛等。 其