阻塞性黃疸完整版.ppt

1、阻塞性黃疸 王小倩 金忠，男，45歲，患者于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏 膜黃染，同時(shí)伴皮膚瘙癢，就診于我院行腹部b超提示 “肝內(nèi)外膽管增寬伴肝外膽管異?；芈暋?，以“阻塞性黃 疸”收住入院?；颊邅?lái)時(shí)體格檢查生命體征正常，皮膚黏 膜查示皮膚鞏膜中度黃染，大便白色陶土樣（提示膽道梗 阻）小便深黃患者于2009年因“胃癌”行“遠(yuǎn)端胃大部 切除術(shù)”后病理提示隆起型粘液腺癌，術(shù)后分期為 t2n1m0 2/9 患者于11月11日查肝腎功能示：直接膽紅素291.0（0.0- 3.4），總膽紅素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶140 （0-40）總膽固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.2

2、9（0.34- 2.25）；查mrcp提示肝內(nèi)膽管膽總管擴(kuò)張，考慮膽總管下段 外壓性梗阻；11月21日做胸部ct增強(qiáng)，上腹部ct增強(qiáng)，十三 維重建檢查結(jié)果：1.右側(cè)胸膜增厚2.膽囊結(jié)石膽囊炎3.膽總 管中段梗阻，膽管ca可能。11月18日科張主任查房指示，患 者系胃癌術(shù)后，目前黃疸為阻塞性黃疸，不排除胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn) 移，需進(jìn)一步完善檢查，以明確診斷，暫時(shí)以保肝，制酸對(duì) 癥治療?；颊哂?011年11月28日上午8時(shí)在全麻下行剖腹探查 術(shù)，于12時(shí)三十分安返病房。術(shù)后診斷：梗阻性黃疸，胃癌 術(shù)后干十二指腸韌帶轉(zhuǎn)移，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓，于一級(jí)護(hù)理 禁食等護(hù)理。并遵醫(yī)囑給予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺 等保

3、肝，制酸，止血等治療 3/9 4/9 血清總膽紅素水平1.5mg/dl(或 25.6mol/ll)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體 格為黃疸 黃疸的概念 5/9 病因 一：良性病因 1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見(jiàn)） 2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹 窄、膽總管周圍粘連 3：遺傳：先天性膽道閉鎖 4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌 癌等。很少見(jiàn) 5.寄生蟲(chóng)：蛔蟲(chóng)、華枝睪吸蟲(chóng) 6/9 1.肝癌 2.膽總管癌 3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期 4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早 5.胰頭癌，可切除，52%無(wú)痛黃疸 6.十二指腸乳頭癌 7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 8.周圍臟器腫瘤

4、壓迫（如胃癌） 惡性病因 肝細(xì)胞性黃疸發(fā)病機(jī)制 膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制 9/9自動(dòng)或手動(dòng)播放 臨床分類 一.、按膽紅素成分 1.高非結(jié)合膽紅素血癥:血清，以間接膽紅素升高為主 2.高結(jié)合性膽紅素血癥：血清，以直接膽紅素升高為主 二、膽紅素來(lái)源 1.肝前性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.肝內(nèi)外膽管梗阻性黃疸：需要外科處理 臨床表現(xiàn) 1.早期無(wú)特異性表現(xiàn)； 2.常以黃疸就診，特異性表現(xiàn)是無(wú)痛性黃疸伴 進(jìn)行性加重； 3.皮膚瘙癢，大便發(fā)白，厭食，乏力，貧血等 4.可合并膽道感染 5.如是中下段膽管癌，胰頭癌，十二指腸乳頭 癌可觸及腫大膽囊 11/9 12/9 治療 姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（ nevi

5、n 期）引起的梗阻性 黃疸，十二指腸梗阻等。 13/9 護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題 1.皮膚瘙癢 與膽紅素排泄障礙、血中膽鹽增 高有關(guān) 2.焦慮與恐懼 與對(duì)疾病知識(shí)的缺乏、病因不 明和擔(dān)心康復(fù)有關(guān) 3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與皮膚瘙癢有關(guān) 4.體液不足 與t關(guān)引流、嘔吐、感染性休克有 關(guān) 5.自我形象紊亂 與皮膚鞏膜黃染有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥 腹腔感染、肝功能不全、吸入 性肺炎等 護(hù)理目標(biāo) 1.患者的皮膚瘙癢得到緩解，癥狀減輕 2.患者的焦慮恐懼心理得到緩解，對(duì)疾病有 所認(rèn)識(shí)，能夠積極配合治療和護(hù)理 3.患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善 4.患者皮膚未有所破損 5.未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和處

6、理 術(shù)前護(hù)理 1.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前一天囑病人少宜消化飲食如稀飯、面條、菜 湯等。手術(shù)前給予灌腸、導(dǎo)瀉等處理，手術(shù)前夜十點(diǎn)之后禁食禁 水； 2.病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征，循環(huán)血容量，檢查血清學(xué)， 肝腎功能等。抽血術(shù)前擬輸血準(zhǔn)備； 3.防治感染：告知患者保暖防感冒，術(shù)前遵醫(yī)囑予以抗生素，咳 嗽咳痰可給予霧化吸入； 4.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：由于術(shù)前禁食禁水，應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的靜脈 輸液給予營(yíng)養(yǎng)； 5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管、胃管，胃腸減壓， 給予手術(shù)衣等 6.心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之 積極配合； 15/9 16/9 術(shù)后護(hù)理 1.術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等

7、，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，加 強(qiáng)巡視； 2.保持胃管，引流管，t管通暢，注意各種引流液的顏色，性 狀，引流量。 3.及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，待血、尿淀粉酶正常，無(wú)腹痛不適、惡心、嘔 吐等癥狀后可給予無(wú)脂流質(zhì)飲食，并逐步改為素食半流質(zhì)至 低脂軟食，最后囑病人進(jìn)高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素 豐富和易消化的食物提高機(jī)體的免疫力和修復(fù)能力。 4.觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無(wú)消退，大便及尿液顏色是 否恢復(fù)正常， 17/9 5.注意腹部變化和傷口出血，及時(shí)更換紗布。 6.術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間， 2d 后下床活動(dòng)，14d 內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫 7.患者禁食期間做好口腔護(hù)理，口渴難忍

8、時(shí)可用少量白開(kāi) 水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤(rùn)嘴 唇； 8.皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免 造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水 清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚 9.心理護(hù)理：告知患者手術(shù)相關(guān)情況，及時(shí)解除患者的問(wèn) 題，以取得患者的配合治療和護(hù)理 術(shù)后護(hù)理（二） 18/9 t管用于引流膽汁，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由 腹壁戳口穿出體外連接引流袋。 1.目的：引流膽汁；引流殘余結(jié)石；支撐膽道； 2.固定方法：使用雙固定，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉而脫出； 3,保持有效引流：平臥是引流袋低于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切 口，以防膽汁逆流引起感染。避免受壓

9、、扭曲、折疊，經(jīng)常給予及捏， 保持通暢 4.觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)：術(shù)后24h內(nèi)引流量較少 ，呈淡紅色血性或褐色、深綠色，可能含有少量細(xì)小結(jié)石和絮狀物；以 后量逐漸增多，呈淡黃色，逐漸加深呈橘黃色，清亮；隨膽道末端通 暢引流量逐漸減少；正常膽汁量每天3oo-700ml，量減少提示肝功能 衰竭或阻塞；量增多提示膽總管下段阻塞；過(guò)于稀薄提示肝功能不佳； 混濁提示感染；泥沙樣沉淀提示有結(jié)石； 5.預(yù)防感染：長(zhǎng)期置管者，每三天更換一次。行t管造影者，應(yīng)立即接好 引流袋進(jìn)行引流，以減少造影對(duì)膽道的刺激和繼發(fā)膽道感染，造影后 常規(guī)應(yīng)用抗生素。 t管的護(hù)理 19/9 1.急性胰腺炎：最為常見(jiàn)，主要

10、表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等 癥狀，淀粉酶升高。給予相應(yīng)處理，臥床休息，禁食水，監(jiān)測(cè)血淀粉 酶，必要時(shí)給予胃腸減壓。禁食期間，補(bǔ)充液體，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素 （奧曲肽0.2mg）持續(xù)靜脈滴注。2-4d 均恢復(fù)正常 2.膽道感染：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5mg 靜脈注 射，吸氧，留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用足量、敏感 抗生素并做好高熱患者護(hù)理 3.肺部感染：鼓勵(lì)患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰 藥 4.褥瘡：保持床鋪平整，無(wú)渣屑，每1-2小時(shí)翻身一次，按摩皮膚受壓處 5.下肢靜脈曲張：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、在床上翻身活動(dòng)，按摩下肢等 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 20/9 1.選擇低脂、高