胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部癌和胰頭癌臨床分析

1、胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部癌和胰頭癌臨床分析文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 畢業(yè)論文 作者：張波王振鋒齊鳳芹趙傳杰賈樹范【關(guān)鍵詞】  胰102指腸切除術(shù)壺腹部腫瘤胰頭腫瘤   壺腹周圍癌是指膽胰壺腹周圍2 cm范圍內(nèi)的惡性腫瘤，包括壺腹部癌（膽總管末端壺腹癌和102指腸乳頭癌）、胰頭癌及102指腸降段的惡性腫瘤，胰102指腸切除術(shù)是治療壺腹周圍癌的主要方式，但該手術(shù)對于壺腹部癌和胰頭癌的療效有所差別，將我院近7年收治病例的情況報道并分析如下。    資料與方法    1.

2、11般資料我院1999年11月2006年11月行胰102指腸切除術(shù)25 例，其中胰頭癌8例，男4例，女4例，年齡5975歲，平均年齡（66.35.5）歲。壺腹部癌17例，男10例，女7例，年齡3268歲，平均年齡（57.29.6）歲。25例患者，因皮膚黏膜黃染、尿黃為首發(fā)癥狀就診者22例，其中合并發(fā)熱1例；因上腹部撐脹、隱痛、納差就診者3例。實驗室檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高，總膽紅素升高，直接膽紅素50%者23例；b超、ct或mri檢查示肝內(nèi)外膽管擴張者23例。    1.2手術(shù)方法胰102指腸切除術(shù)采用經(jīng)典的whipple術(shù)式，選用child吻合方法（胰腺空腸吻合采用胰腺

3、殘端空腸套入式吻合），管下臂通過膽總管空腸吻合口，胰管內(nèi)置硅膠小兒胃管作內(nèi)引流或外引流。術(shù)后應(yīng)用生長抑素抑制胰液的分泌，防止胰瘺的發(fā)生。    1.3隨訪25例患者胰102指腸切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡1例，失訪4例。胰頭癌隨訪6例，隨訪時間832個月，平均（13.010.1）個月；壺腹部癌隨訪14例，隨訪時間078個月，平均（31.124.6）個月。    1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用spss 12.0統(tǒng)計軟件，生存分析采用 kaplan-meier method畫生存曲線, 并用時序檢驗進行統(tǒng)計學(xué)比較，p0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 

4、   2結(jié)果    25例患者胰102指腸切除術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診，膽總管末端壺腹癌11例，102指腸乳頭癌5例，102指腸癌1例（以上均為腺癌），胰頭癌8例（腺磷癌1例，腺癌7例）。術(shù)后隨訪，胰頭癌患者生存1年以上者3例（50），無生存3年、5年者；壺腹部癌患者，生存1年以上者11例（78.6），3年以上者6例（42.9），5年以上者3例（21.4）。本組胰腺癌患者行胰102指腸切除術(shù)后中位生存期13個月，而壺腹部癌患者術(shù)后中位生存期31個月，2者治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p0.05）。比較胰102指腸切除術(shù)后胰頭癌和壺腹部癌患者生存曲

5、線，壺腹部癌患者預(yù)后略好于胰頭癌患者，p0.025 5（圖1）。    3討論    胰102指腸切除術(shù)目前仍是治療胰頭癌及壺腹部癌的主要手段，但對2者的治療效果卻存在顯著差異，對壺腹部癌的治療效果明顯優(yōu)于胰頭癌。目前胰102指腸切除術(shù)技術(shù)已比較成熟，手術(shù)死亡率接近1，但胰腺癌患者手術(shù)后長期存活者卻很少。文獻報道，美國胰頭癌切除率為20左右，手術(shù)死亡率<5，根治性切除術(shù)后中位生存期為1218個月，5年生存率10左右。本研究結(jié)果顯示，壺腹部癌患者術(shù)后中位生存期遠長于胰頭癌患者。究其原因，主要與2者的解剖學(xué)特點和生物學(xué)行為兩個方面有

6、關(guān)。胰腺屬于腹膜后位器官，位置隱蔽，周圍組織疏松，早期胰頭癌向周圍浸潤可沒有任何癥狀或只有很輕微的消化道癥狀，往往誤診為胃炎、膽囊炎等。大多數(shù)患者在出現(xiàn)黃疸后就診，確診后多數(shù)病例已失去根治手術(shù)的機會。而壺腹部癌因解剖位置狹小，早期就導(dǎo)致膽管狹窄，出現(xiàn)梗阻性黃疸，患者就醫(yī)早，病變分期較早，手術(shù)切除機會大，生存期延長。另外，胰腺周圍臨近許多重要器官，尤其是胰腺鉤突包繞腸系膜上靜脈、門靜脈等大血管，胰頭癌早期可浸潤此間血管，而胰頭癌能否切除的關(guān)鍵是腸系膜上靜脈及門靜脈有無癌細胞浸潤。    胰頭癌惡性程度高，早期即可穿破胰管壁，向周圍組織浸潤轉(zhuǎn)移。沿神經(jīng)束擴散是胰腺癌特

7、有的轉(zhuǎn)移方式，癌細胞可直接破壞神經(jīng)束膜，或經(jīng)神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿此間隙擴散，構(gòu)成了腹膜后浸潤的主要方式，亦成為手術(shù)腹膜后軟組織中癌殘留的主要原因，影響手術(shù)效果。另外，由于胰腺有豐富的血運，易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。壺腹部癌病理類型以腺癌多見，其k-ras、apc、p16和p53的基因突變狀況與胰腺癌不同，生物學(xué)特性及形態(tài)結(jié)構(gòu)上更接近于小腸腫瘤。壺腹部癌分化程度較高，惡性程度低，生長慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，且多為局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。    由于壺腹部癌和胰頭癌解剖部位和生物學(xué)行為特點不同，標準的胰102指腸切除術(shù)難以達到胰頭癌根治的目的,經(jīng)典的whipple手術(shù)適

8、用于壺腹部癌，但對于胰頭癌，其切除范圍是不夠的4。近年來，許多學(xué)者致力于探索改進及擴大手術(shù)切除范圍，以期提高手術(shù)的切除率及遠期療效。目前大家比較公認的胰頭癌根治術(shù),即在經(jīng)典的whipple 手術(shù)基礎(chǔ)上,強調(diào)對肝門、后腹膜和腸系膜上動脈右側(cè)軟組織的清除,盡可能去除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和沿神經(jīng)浸潤的癌細胞；對胰腺組織要切除鉤突部分,并在門靜脈左側(cè)3 cm處切斷胰腺。    鑒于胰頭癌的生物學(xué)行為特點及國內(nèi)、外胰腺癌的研究現(xiàn)狀,就目前來講,單純強調(diào)胰腺癌的早期診斷并不能明顯改善其預(yù)后,必須加強其綜合治療,提高患者的生活質(zhì)量,延長生存時間。手術(shù)切除后,需同時輔以化療、放療或生物治

9、療以提高中長期生存率。生物治療如免疫治療、基因治療等目前尚不成熟,但國內(nèi)、外學(xué)者在不斷的探索中取得了1些進展。很多文獻報道了胰腺癌聯(lián)合化療的臨床應(yīng)用。效果較好的有5-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素等,敏感性可達40%左右,顯著延長生存期。新近報道喜樹堿類衍生物cpt-11 對胰腺癌生長有明顯抑制作用。為提高局部藥物濃度,胰腺區(qū)域性化療已有成功的報道。徐近等對手術(shù)切除的患者,輔以動脈灌注化療,取得了較好的遠期療效?！緟⒖嘉墨I】  1 tsiotos gg, farnell mb, sarr mg. are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improvingj. world j surg, 1999, 23（9）:913-919.2 黃潔夫.腹部外科學(xué)m.北京，人民衛(wèi)生出版社，2001：1515.3 fischer hp, zhou h. pathogenesis of carcinoma of the papilla of vaterj. j hepatobili