容量治療WSW在產(chǎn)科休克的臨床應(yīng)用

1、衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院 王少為王少為 目目 錄錄 3 體液分布體液分布 體液總量 42 l 體重x0.6 細(xì)胞內(nèi)液 28 l 體重x0.4 細(xì)胞外液 14 l 體重x0.2 血管內(nèi)液 3 l 體重x0.05 組織間液 11 l 體重x0.15 70kg70kg體重為例體重為例 有效循環(huán)有效循環(huán) 急劇減少急劇減少 組織灌注減少組織灌注減少 無(wú)氧代謝增加無(wú)氧代謝增加 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 內(nèi)毒素易位內(nèi)毒素易位 mods 救治成功救治成功 的關(guān)鍵的關(guān)鍵 去除休克病因去除休克病因 恢復(fù)組織灌注恢復(fù)組織灌注 改善細(xì)胞氧供改善細(xì)胞氧供 重建氧供平衡重建氧供平衡 恢復(fù)細(xì)胞功能

2、恢復(fù)細(xì)胞功能 傳統(tǒng)的診斷方法：傳統(tǒng)的診斷方法：病史、癥狀、體征病史、癥狀、體征 觀察指標(biāo)：精神狀態(tài)改變觀察指標(biāo)：精神狀態(tài)改變 皮膚濕冷皮膚濕冷 收縮壓下降（收縮壓下降（90mmhg40mmhg40mmhg） 脈壓差減少（脈壓差減少（20mmhg20mmhg） 尿量減少（尿量減少（0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h） 心率增快心率增快( (100100次次/ /分）分） 中心靜脈壓中心靜脈壓5mmhg5mmhg 肺動(dòng)脈契壓（肺動(dòng)脈契壓（pawppawp） 8mmhg8mmhg 局限性局限性 滯后性滯后性 近年來(lái)新的早期診斷方法：氧代謝、組織灌注近年來(lái)新的早期診斷方法：氧代謝、組織灌注 血乳

3、酸、堿缺失血乳酸、堿缺失 -低血容量監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中有重要作用低血容量監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中有重要作用 其他觀察指標(biāo)：其他觀察指標(biāo)： 每搏量每搏量 心排量心排量 氧輸送氧輸送 氧消耗氧消耗 胃粘膜胃粘膜co2co2張力張力 混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 更敏感更敏感 更準(zhǔn)確更準(zhǔn)確 取決于機(jī)體容量丟失的量和速度取決于機(jī)體容量丟失的量和速度 失血的分級(jí)失血的分級(jí) 分級(jí)分級(jí)失血量失血量 （mlml） 失血量占血容失血量占血容 量比例（量比例（% %） 心率心率血壓血壓呼吸呼吸尿量尿量 (ml/h)(ml/h) 神經(jīng)神經(jīng) 癥狀癥狀 750 30輕度輕度 焦慮焦慮 7501500 1530 100下降

4、下降 20302030中度中度 焦慮焦慮 15002000 3040 120下降下降 3040520萎靡萎靡 2000 401 40下降下降 40 40無(wú)尿無(wú)尿昏迷昏迷 不同年齡人群血容量占體重比例不同年齡人群血容量占體重比例 知識(shí)點(diǎn)知識(shí)點(diǎn) 大量失血的定義：大量失血的定義： 24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)全身總血容量小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)全身總血容量 或或3小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)血容量一半小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)血容量一半 補(bǔ)什么？補(bǔ)多少補(bǔ)什么？補(bǔ)多少? ?怎么補(bǔ)怎么補(bǔ)? ? 常用液體的分類常用液體的分類 晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液 晶體膠體 常用的液體常用的液體 成分成分體內(nèi)分布范圍體內(nèi)分布范圍作用作

5、用 葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖(代謝代謝 后僅為純水后僅為純水) 總體液總體液 (細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外) 補(bǔ)充水分及葡補(bǔ)充水分及葡 萄糖萄糖 晶體液晶體液 小分子量離子小分子量離子 (含或不含糖含或不含糖) 細(xì)胞外液細(xì)胞外液擴(kuò)容擴(kuò)容 補(bǔ)充組織間液補(bǔ)充組織間液 膠體液膠體液 大分子量物質(zhì)大分子量物質(zhì) 以血管內(nèi)為主以血管內(nèi)為主擴(kuò)容擴(kuò)容 血制品血制品 各種血液成分各種血液成分 血管內(nèi)血管內(nèi)擴(kuò)容擴(kuò)容 補(bǔ)充血液成分補(bǔ)充血液成分 低血容量的治療低血容量的治療 治療原則治療原則 補(bǔ)充有效循環(huán)血容量補(bǔ)充有效循環(huán)血容量 預(yù)防治療低灌注預(yù)防治療低灌注 治療相關(guān)問(wèn)題治療相關(guān)問(wèn)題 出血丟失的成分出血丟失的成分

6、 紅細(xì)胞丟失的機(jī)理紅細(xì)胞丟失的機(jī)理 凝血因子丟失的機(jī)理凝血因子丟失的機(jī)理 補(bǔ)充有效循環(huán)血量補(bǔ)充有效循環(huán)血量 補(bǔ)充血容補(bǔ)充血容 量的制劑量的制劑 人工膠體人工膠體 白蛋白白蛋白 晶體晶體 血成分血成分 膠體溶液膠體溶液 用量用量 出血量：膠體量出血量：膠體量=1:1=1:1 人工膠體的種類：人工膠體的種類： 羥乙基淀粉：賀斯（羥乙基淀粉：賀斯（heshes）、萬(wàn)汶）、萬(wàn)汶 明膠類：血定安、血代明膠類：血定安、血代 常用的膠體液常用的膠體液 天然膠體天然膠體- 白蛋白白蛋白 作用：作用： 調(diào)節(jié)血漿容量調(diào)節(jié)血漿容量 增加滲透壓增加滲透壓 擴(kuò)容擴(kuò)容 尤其適用于白蛋白低下者尤其適用于白蛋白低下者 常用的

7、膠體液常用的膠體液 天然膠體天然膠體- 白蛋白白蛋白 弊端：弊端： 并不能改善危重病人的預(yù)后并不能改善危重病人的預(yù)后 幾乎無(wú)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值幾乎無(wú)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值 抑制內(nèi)源性白蛋白的合成抑制內(nèi)源性白蛋白的合成 增加白蛋白分解增加白蛋白分解 引起組織水腫引起組織水腫 晶體液晶體液 種類：種類：生理鹽水、乳酸林格液、高張鹽液生理鹽水、乳酸林格液、高張鹽液 特點(diǎn)：特點(diǎn)：輸注晶體液后血管內(nèi)外進(jìn)行再分布，約輸注晶體液后血管內(nèi)外進(jìn)行再分布，約25%25% 留在血管，留在血管，75%75%分布于血管外間隙。分布于血管外間隙。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，血漿蛋白稀釋，膠大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，血漿蛋白稀釋，膠 體滲透壓下降

8、，組織水腫。體滲透壓下降，組織水腫。 生理鹽水生理鹽水 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：等滲液體等滲液體 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：含氯高，大量輸注后可引起高氯性代謝性含氯高，大量輸注后可引起高氯性代謝性 酸中毒酸中毒 高張鹽液高張鹽液 劑型：劑型：7.5%、5%、3.5%氯化鈉，鈉離子含量為氯化鈉，鈉離子含量為400 2400mmol/l， 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：休克復(fù)蘇時(shí)擴(kuò)容效率優(yōu)于賀斯和生理鹽水；改休克復(fù)蘇時(shí)擴(kuò)容效率優(yōu)于賀斯和生理鹽水；改 善心肌收縮力，擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈；創(chuàng)傷性失血善心肌收縮力，擴(kuò)張毛細(xì)血管前小動(dòng)脈；創(chuàng)傷性失血 休克中的免疫調(diào)理作用，休克中的免疫調(diào)理作用， 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：醫(yī)源性高滲、高鈉血癥、退髓鞘病變，醫(yī)源性高

9、滲、高鈉血癥、退髓鞘病變， 出血丟失成分的組成出血丟失成分的組成 血漿：容量的減少血漿：容量的減少 紅細(xì)胞丟失紅細(xì)胞丟失 凝血因子丟失凝血因子丟失 細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)移和丟失細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)移和丟失 電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂 紅細(xì)胞丟失的補(bǔ)充紅細(xì)胞丟失的補(bǔ)充 輸紅細(xì)胞的目的：輸紅細(xì)胞的目的： 提供足夠攜氧載體的是紅細(xì)胞提供足夠攜氧載體的是紅細(xì)胞 輸紅細(xì)胞可糾正失血性休克時(shí)機(jī)體組織器官的氧供輸紅細(xì)胞可糾正失血性休克時(shí)機(jī)體組織器官的氧供 不足。不足。 紅細(xì)胞丟失的補(bǔ)充紅細(xì)胞丟失的補(bǔ)充 失血量的判斷：精確評(píng)估失血量為稱重法失血量的判斷：精確評(píng)估失血量為稱重法 血色素水平：血色素水平： 多數(shù)

10、應(yīng)維持在多數(shù)應(yīng)維持在7克克-8克（克（hct21-24%），）， asaiii-iv級(jí)的重癥病應(yīng)維持級(jí)的重癥病應(yīng)維持10g， asai-ii級(jí)者應(yīng)維持級(jí)者應(yīng)維持7克以上，克以上， 臨床預(yù)測(cè)補(bǔ)濃縮紅細(xì)胞量的測(cè)定：臨床預(yù)測(cè)補(bǔ)濃縮紅細(xì)胞量的測(cè)定： 紅細(xì)胞補(bǔ)充量紅細(xì)胞補(bǔ)充量= =（hct預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值-hct實(shí)際值）實(shí)際值） 55體重（體重（kg）/0.6 凝血因子缺失及機(jī)理凝血因子缺失及機(jī)理 大量失血搶救的目標(biāo)之二是維持正常凝血功能大量失血搶救的目標(biāo)之二是維持正常凝血功能 凝血因子的補(bǔ)充成分：凝血因子的補(bǔ)充成分： 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿（ffp） 血小板血小板（plt） 冷沉淀冷沉淀 纖維蛋白原纖維

11、蛋白原 新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（1 1） 組成：組成：含除血小板外的全部凝血因子，含除血小板外的全部凝血因子， 200mlffp 200mlffp內(nèi)含血漿蛋白內(nèi)含血漿蛋白60-80g/l60-80g/l，纖維蛋白原，纖維蛋白原 2-4g/l 2-4g/l；凝血因子；凝血因子0.7-1.0iu/ml0.7-1.0iu/ml 貯存：貯存：-30-300 0c c，1 1年年 劑量：劑量：1 1單位單位ffpffp可使成人增加可使成人增加2-3%2-3%的凝血因子，的凝血因子， 10-20ml/kg 10-20ml/kg，多數(shù)凝血因子水平將上升，多數(shù)凝血因子水平將上升25-50%25-50% 用

12、法：用法：37370 0c c水浴中融化，輕搖，融后水浴中融化，輕搖，融后24h24h內(nèi)輸入內(nèi)輸入 新鮮冰凍血漿（新鮮冰凍血漿（2 2） 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 輸輸ffpffp應(yīng)與受血者應(yīng)與受血者aboabo血型相容血型相容 a a型血漿可輸給型血漿可輸給a a型和型和o o型受血者；型受血者； b b型血漿可輸給型血漿可輸給b b型和型和o o型受血者；型受血者； o o型血漿只能輸給型血漿只能輸給o o型受血者；型受血者； abab型血漿可安全輸給任何血型者；型血漿可安全輸給任何血型者； 輸輸ffpffp指征：指征：ptpt、apttaptt正常正常1.51.5倍或倍或inr inr 2.

13、02.0，術(shù)野滲血，術(shù)野滲血， 有傳播肝炎、艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，不主張用于擴(kuò)容治療及營(yíng)養(yǎng)有傳播肝炎、艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)，不主張用于擴(kuò)容治療及營(yíng)養(yǎng) 冷沉淀冷沉淀 組成：組成：1單位冷沉淀容量單位冷沉淀容量20-30ml，含凝血因子，含凝血因子和和 因子約因子約 100iu、纖維蛋白、纖維蛋白200-300mg，約含類于，約含類于200ml血漿中血管性血漿中血管性 血友病因子；此外還含血友病因子；此外還含250-500mg/l纖維結(jié)合蛋白、各種免疫纖維結(jié)合蛋白、各種免疫 球蛋白、抗球蛋白、抗a、抗、抗b及變性蛋白等。及變性蛋白等。 貯存：貯存：-300c，1年。年。 用法：用法：每每10kg體重輸體重輸1.0

14、-1.5u，使血中纖維蛋白原維持在，使血中纖維蛋白原維持在0.5- 1.5g/l, 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：血友病甲及血管性血友病，血友病甲及血管性血友病， 因疾病變異性大，難提供劑量范圍因疾病變異性大，難提供劑量范圍 血小板血小板 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：血小板血小板 5萬(wàn)萬(wàn) 血小板血小板50109/l出血傾向增加，出血傾向增加， 血小板血小板20109/l有自發(fā)出血可能有自發(fā)出血可能 種類：種類：?jiǎn)尾煞ê褪止し▋煞N濃縮血小板單采法和手工法兩種濃縮血小板 劑量：劑量：200ml手工法全血制備的濃縮血小板為手工法全血制備的濃縮血小板為1單位，單位， 容量為不保存的容量為不保存的25-30ml，保存的為，保存的

15、為50-70ml， 所含血小板數(shù)應(yīng)所含血小板數(shù)應(yīng)2萬(wàn)萬(wàn) 保存期：保存期：22 0c 2 0c震蕩條件下震蕩條件下24h 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：提前要輕搖，混勻；提前要輕搖，混勻；abo同型及同型及rh相同相同 實(shí)施實(shí)施egdtegdt目標(biāo)液體復(fù)蘇（目標(biāo)液體復(fù)蘇（1 1） 早期早期（earlyearly）：）： 組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi)組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應(yīng)開(kāi) 始積極補(bǔ)充液體容量，保持組織正常灌注，早期始積極補(bǔ)充液體容量，保持組織正常灌注，早期 容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的容量。的容量。 實(shí)施實(shí)施egdtegdt目標(biāo)液體復(fù)蘇（目標(biāo)液體復(fù)蘇（

16、2 2） 目標(biāo)（目標(biāo)（goal）：）： 液體復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善灌注，重液體復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善灌注，重 建氧供需平衡。建氧供需平衡。 血色素血色素7-8克，血球壓積克，血球壓積21-24% 尿量尿量0.5ml.kg.h map65mmhg cvp=8-12cmh2o svo2 70% 實(shí)施實(shí)施egdtegdt目標(biāo)液體復(fù)蘇（目標(biāo)液體復(fù)蘇（3 3） 指導(dǎo)（指導(dǎo)（directeddirected）：）： 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)液體復(fù)蘇，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)液體復(fù)蘇， 手段包括：手段包括： 壓力監(jiān)測(cè)壓力監(jiān)測(cè) 容量監(jiān)測(cè)容量監(jiān)測(cè) 組織灌注監(jiān)測(cè)組織灌注監(jiān)測(cè) 實(shí)施實(shí)施egd

17、tegdt目標(biāo)液體復(fù)蘇（目標(biāo)液體復(fù)蘇（4 4） 治療（治療（therepytherepy）：）： 提升血液攜氧能力的措施，改善微循環(huán)灌注提升血液攜氧能力的措施，改善微循環(huán)灌注 輸注不同液體（晶體、膠體）輸注不同液體（晶體、膠體） 成分輸血成分輸血 血管活性藥或正性肌力藥血管活性藥或正性肌力藥 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 干干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) 晶體液晶體液/ /膠體液之爭(zhēng)膠體液之爭(zhēng) 明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng)明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng) 容量治療的新觀點(diǎn)容量治療的新觀點(diǎn) 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考

18、容量治療的爭(zhēng)議與思考 （一）、干（一）、干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) 60年代前年代前 （如朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)）（如朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)） 60年代早期年代早期 （如越南戰(zhàn)爭(zhēng)）（如越南戰(zhàn)爭(zhēng)） 限制性輸液限制性輸液腎功能衰竭腎功能衰竭 較多較多 放寬液體入量放寬液體入量 肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥 （包括（包括ards） 發(fā)生率上升發(fā)生率上升 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （一）、干（一）、干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) n干濕之爭(zhēng)的問(wèn)題主要是輸注晶體液的多少？干濕之爭(zhēng)的問(wèn)題主要是輸注晶體液的多少？ “濕濕”可達(dá)可達(dá)46升，升， “干干 ”僅僅1 升左右升左右 n少輸對(duì)腎功能不

19、利少輸對(duì)腎功能不利 多輸又容易導(dǎo)致組織水腫，尤其是肺水腫多輸又容易導(dǎo)致組織水腫，尤其是肺水腫 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （一）、干（一）、干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) 大量輸晶體液注導(dǎo)致組織水腫大量輸晶體液注導(dǎo)致組織水腫 左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛，左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛， 右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液。右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液。 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （一）、干（一）、干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) 有效的血管內(nèi)容量有效的血管內(nèi)

20、容量 組織灌注組織灌注 & 細(xì)胞內(nèi)氧供細(xì)胞內(nèi)氧供 wet or dry ? 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （一）、干（一）、干/ /濕之爭(zhēng)濕之爭(zhēng) 小結(jié)小結(jié) 干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定，干濕聯(lián)合，循環(huán)穩(wěn)定， 干濕互補(bǔ)，防止水腫。干濕互補(bǔ)，防止水腫。 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （二）、晶體液（二）、晶體液/ /膠體液之爭(zhēng)膠體液之爭(zhēng) 晶體的優(yōu)點(diǎn)晶體的優(yōu)點(diǎn)： 可以平衡電解質(zhì)成分可以平衡電解質(zhì)成分 具有緩沖效能具有緩沖效能, , 乳酸鹽乳酸鹽/ /醋酸鹽醋酸鹽 給藥方便給藥方便 沒(méi)

21、有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 不干擾凝血系統(tǒng)不干擾凝血系統(tǒng) 促進(jìn)利尿促進(jìn)利尿 價(jià)格低廉價(jià)格低廉 晶體的缺點(diǎn)晶體的缺點(diǎn)： 維持血漿容量能力差維持血漿容量能力差 用量比較大用量比較大 水水中毒的風(fēng)險(xiǎn)中毒的風(fēng)險(xiǎn) 降低血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓 產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生水腫的風(fēng)險(xiǎn) 低體溫的風(fēng)險(xiǎn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn) 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （二）、晶體液（二）、晶體液/ /膠體液之爭(zhēng)膠體液之爭(zhēng) 膠體的優(yōu)點(diǎn)：膠體的優(yōu)點(diǎn)： 血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng) 縮短復(fù)蘇時(shí)間縮短復(fù)蘇時(shí)間 需要補(bǔ)液量不大需要補(bǔ)液量不大 改善微循環(huán)血流改善微循環(huán)血流 血

22、漿血漿copcop改變不明顯改變不明顯 減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn)減少組織水腫風(fēng)險(xiǎn) 膠體的缺點(diǎn)膠體的缺點(diǎn)： 容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用對(duì)凝血系統(tǒng)的副作用 組織內(nèi)蓄積組織內(nèi)蓄積 對(duì)腎臟功能的副作用對(duì)腎臟功能的副作用 過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn) 比晶體液昂貴比晶體液昂貴 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （二）、晶體液（二）、晶體液/ /膠體液之爭(zhēng)膠體液之爭(zhēng) 將病死率作為觀察終點(diǎn)，目前尚無(wú)系統(tǒng)性回將病死率作為觀察終點(diǎn)，目前尚無(wú)系統(tǒng)性回 顧支持任何一種液體更具優(yōu)勢(shì)，多數(shù)臨床醫(yī)師仍顧支持任何一種液體更具優(yōu)勢(shì)，多數(shù)臨床醫(yī)師仍

23、在聯(lián)合應(yīng)用晶體和膠體。在聯(lián)合應(yīng)用晶體和膠體。 晶體液晶體液 膠體液膠體液 ？ 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （二）、晶體液（二）、晶體液/ /膠體液之爭(zhēng)膠體液之爭(zhēng) 小結(jié)小結(jié) 晶體偏濕，膠體偏干，晶體偏濕，膠體偏干， 晶膠合用，濕中有干。晶膠合用，濕中有干。 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （三）、明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng)（三）、明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng) 明膠與羥乙基淀粉（賀斯，明膠與羥乙基淀粉（賀斯，hes200/0.5） 明膠明膠羥乙基淀粉（賀斯）羥乙基淀粉（賀斯） 分子量分

24、子量 平均平均20，000d中分子量（中分子量（200，000d） 擴(kuò)容時(shí)間擴(kuò)容時(shí)間 較短（較短（24h）擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)（擴(kuò)容時(shí)間長(zhǎng)（48 h） 基礎(chǔ)溶液基礎(chǔ)溶液 0.9%生理鹽水生理鹽水0.9%生理鹽水生理鹽水 腎功能和凝血腎功能和凝血 沒(méi)有影響沒(méi)有影響有一定影響有一定影響 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 0.345%0.058% 劑量限制劑量限制 無(wú)無(wú)一般劑量限制在一般劑量限制在33ml/kg 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （三）、明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng)（三）、明膠與羥乙基淀粉之爭(zhēng) 小結(jié)小結(jié) 兩種膠體，各有優(yōu)勢(shì)；兩種膠體，各有優(yōu)勢(shì)； 取長(zhǎng)補(bǔ)短，不

25、斷創(chuàng)新。取長(zhǎng)補(bǔ)短，不斷創(chuàng)新。 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （四）、容量治療的新觀點(diǎn)（四）、容量治療的新觀點(diǎn) 1.1.容量治療是節(jié)約用血的重要手段，也是血液保護(hù)容量治療是節(jié)約用血的重要手段，也是血液保護(hù) 的第一道防線，因?yàn)橄拗菩暂斞乳_(kāi)放性輸血好。的第一道防線，因?yàn)橄拗菩暂斞乳_(kāi)放性輸血好。 2.2.容量治療最好晶體液容量治療最好晶體液/ /膠體液并舉，膠體液既維膠體液并舉，膠體液既維 持循環(huán)功能，又防止組織水腫。持循環(huán)功能，又防止組織水腫。 3.3.容量治療不僅要裝滿心血管，保持前負(fù)荷，更要容量治療不僅要裝滿心血管，保持前負(fù)荷，

26、更要 關(guān)注組織灌注和氧合，做到干濕聯(lián)手，干濕互補(bǔ)，關(guān)注組織灌注和氧合，做到干濕聯(lián)手，干濕互補(bǔ)， 還要做到個(gè)體化。還要做到個(gè)體化。 4.4.容量治療不僅擴(kuò)容要有效、持容量治療不僅擴(kuò)容要有效、持久，而且能久，而且能“抗炎抗炎” 和和“堵漏堵漏”（毛細(xì)血管滲漏）。（毛細(xì)血管滲漏）。 容量治療爭(zhēng)議容量治療爭(zhēng)議 思考及新觀點(diǎn)思考及新觀點(diǎn) 容量治療的爭(zhēng)議與思考容量治療的爭(zhēng)議與思考 （四）、容量治療的新觀點(diǎn)（四）、容量治療的新觀點(diǎn) 5.5.容量治療最好用中分子膠體液，而且不受劑量限制。容量治療最好用中分子膠體液，而且不受劑量限制。 6.6.容量治療不僅要保護(hù)腎功能，而且不影響止血和凝血容量治療不僅要保護(hù)腎功

27、能，而且不影響止血和凝血 功能。功能。 7.7.容量治療要做到有效監(jiān)測(cè)，尤其是容量多少和氧合好容量治療要做到有效監(jiān)測(cè)，尤其是容量多少和氧合好 壞的監(jiān)測(cè)。壞的監(jiān)測(cè)。 8.8.容量治療要不斷開(kāi)發(fā)新的晶體液和膠體液，能夠與血容量治療要不斷開(kāi)發(fā)新的晶體液和膠體液，能夠與血 液保護(hù)和成分輸血形成黃金搭檔。液保護(hù)和成分輸血形成黃金搭檔。 強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)問(wèn)題（強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)問(wèn)題（1） 補(bǔ)充白蛋白的問(wèn)題補(bǔ)充白蛋白的問(wèn)題 糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題 何何時(shí)補(bǔ)充白蛋白時(shí)補(bǔ)充白蛋白 當(dāng)當(dāng)alb20g/l時(shí)才可用，否則不用！時(shí)才可用，否則不用！ 糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題（糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題（1） 代謝性酸

28、中毒依據(jù)堿缺失（代謝性酸中毒依據(jù)堿缺失（be）進(jìn)行分度）進(jìn)行分度 輕度：輕度：be-5 中度：中度：be：-515 重度：重度：be：-15 糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題（糾正酸中毒應(yīng)注意的問(wèn)題（2） 碳酸氫鈉用量的計(jì)算碳酸氫鈉用量的計(jì)算 公式：公式： 碳酸氫鈉碳酸氫鈉mmol量量=(be正常值正常值-測(cè)定值測(cè)定值) 0.25 體重（體重（kg） 1mmol/l碳酸氫鈉碳酸氫鈉=5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1.7ml，上述值，上述值1.7即為即為 應(yīng)補(bǔ)應(yīng)補(bǔ)5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉的的ml數(shù)；數(shù)； 5%碳酸氫鈉補(bǔ)充量碳酸氫鈉補(bǔ)充量=（正常（正常hco3實(shí)際值）實(shí)際值） 0.25 體重體重 1.7 注意事項(xiàng)：一般實(shí)

29、際量為測(cè)定量的二分之一到三分之二注意事項(xiàng)：一般實(shí)際量為測(cè)定量的二分之一到三分之二 ； 糾酸時(shí)切勿變堿中毒，使氧離解曲線左移！糾酸時(shí)切勿變堿中毒，使氧離解曲線左移！ 成分輸血的管理成分輸血的管理 輸注新鮮全血更有利于在補(bǔ)充循環(huán)容量輸注新鮮全血更有利于在補(bǔ)充循環(huán)容量 全血中的白細(xì)胞和血小板是導(dǎo)致輸血不良反全血中的白細(xì)胞和血小板是導(dǎo)致輸血不良反 應(yīng)的原因應(yīng)的原因 低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角 55 大量出血與輸血可能導(dǎo)致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角大量出血與輸血可能導(dǎo)致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角 56 成分輸血的管理成分輸血的管理 成

30、份血輸注的指征：二十、四十、八十原則成份血輸注的指征：二十、四十、八十原則 失血量超過(guò)血容量的失血量超過(guò)血容量的20即輸注紅細(xì)胞即輸注紅細(xì)胞 失血量超過(guò)失血量超過(guò)40即輸注血漿即輸注血漿 失血量超過(guò)失血量超過(guò)80輸注血小板輸注血小板 失血量接近失血量接近150時(shí)輸注冷沉淀時(shí)輸注冷沉淀 57 成分血的輸入計(jì)算公式成分血的輸入計(jì)算公式 紅胞懸液的輸入量紅胞懸液的輸入量 u=(失血量一失血量一20血容量血容量)200 ml =(失血量一失血量一1000 m1)200 ml 冰凍血漿的輸入量冰凍血漿的輸入量 冰凍血漿輸入冰凍血漿輸入ml=(失血量一失血量一40血容量血容量)2 =(失血量一失血量一20

31、00 m1)2 成分血的輸入計(jì)算公式成分血的輸入計(jì)算公式 輸入血小板的治療量=紅細(xì)胞輸入u20，即每輸 入來(lái)自 4000 ml全血的20 u紅細(xì)胞，輸入1個(gè)治 療量血小板 輸入冷沉淀治療量=紅細(xì)胞輸入u30，即每輸入 來(lái)自6000 ml全血的30 u紅細(xì)胞懸液，輸入1治療 量冷沉淀 大量輸血方案大量輸血方案(massive transfusion protocol，mtp) mtp將各種血液成分組合成將各種血液成分組合成治療包治療包，放在，放在4的冷的冷 藏箱中運(yùn)送到臨床用血科室藏箱中運(yùn)送到臨床用血科室 將驗(yàn)血、合血、備血、取血、輸血程序簡(jiǎn)化為將驗(yàn)血、合血、備血、取血、輸血程序簡(jiǎn)化為送送 血、

32、輸血血、輸血, 。另一些美國(guó)機(jī)構(gòu)的mtp的治療包中常 規(guī)組合5 u紅細(xì)胞懸液和2 u血漿，每2個(gè)治療包補(bǔ) 充1個(gè)治療量的血小板，每3個(gè)治療包補(bǔ)充1 u的冷 沉淀舊j，該方案的血小板與冷沉淀均是沖擊式補(bǔ)充， 更符合血液系統(tǒng)的代償特點(diǎn)。 中國(guó)緊急輸血方案中國(guó)緊急輸血方案 (acute transfusionprotocol of china，atpc) 診斷與治療的階梯目標(biāo)診斷與治療的階梯目標(biāo) 維持心臟功能維持心臟功能 血容量血容量 血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度 內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 凝血功能凝血功能 產(chǎn)科低血容量休克的的液體治療產(chǎn)科低血容量休克的的液體治療 產(chǎn)科低血容量休克的分類產(chǎn)科低血容量休克的分類 潛在

33、休克潛在休克 亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血 意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過(guò)敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更 復(fù)雜的休克過(guò)程復(fù)雜的休克過(guò)程 64 產(chǎn)科低血容量休克的液體治療產(chǎn)科低血容量休克的液體治療(亞急性亞急性) 注意注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)輸液速度及量的監(jiān)護(hù) 小劑量肝素抗凝輸注液體小劑量肝素抗凝輸注液體 膠體和白蛋白為主膠體和白蛋白為主 65 產(chǎn)科低血容量休克的液體治療產(chǎn)科低血容量休克的液體治療(急性急性) 終止妊娠前實(shí)行液體復(fù)蘇終止妊娠前實(shí)行液體復(fù)蘇 并輔以凝血因子的輸注并輔以凝血因子的輸注 產(chǎn)后注意心功能的耐受能力，

34、補(bǔ)充凝血因子產(chǎn)后注意心功能的耐受能力，補(bǔ)充凝血因子 66 正壓復(fù)蘇正壓復(fù)蘇 限制性限制性(低壓性低壓性)液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 延遲性液體復(fù)蘇延遲性液體復(fù)蘇 低溫復(fù)蘇低溫復(fù)蘇 67 產(chǎn)科低血容量休克的液體治療產(chǎn)科低血容量休克的液體治療 不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝，封不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝，封 閉鈣通道及輸注膠體液為主閉鈣通道及輸注膠體液為主 合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)，在制止出血的合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)，在制止出血的 同時(shí)給予限制、傳統(tǒng)晶膠同時(shí)給予限制、傳統(tǒng)晶膠3：1的液體復(fù)蘇，平的液體復(fù)蘇，平 均動(dòng)脈壓控制在均動(dòng)脈壓控制在60mmhg， 防缺血再灌注損傷防缺血再灌注損傷