上海婦科臨床質(zhì)控中心2017年上半年督查內(nèi)容(20210412084437)

1、上海市婦科臨床質(zhì)控中心 2017 年上半年督查 內(nèi)容 被督查 單位: 醫(yī)院等級: 總分： 督查專家 : 一級指標 二級指標 三級指標 / 檢查內(nèi)容 分值 評分標準 得分 具 有至少 1個獨立護理單元的病區(qū)， 3 低于標準每減少 5 張床 扣1分，扣完為止 床位數(shù)：三級醫(yī)院 30張，二級醫(yī)院 20張 1.1.1 環(huán)境、房屋設(shè)置 現(xiàn)場查看： 科室布局（護士站、病區(qū)、婦 科檢查室等）、就診流 2 科室布局合理、流程標識清晰 程指示、 科室標識、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任 / 護士長接待日）等，每 項不符扣 0.5 分 至少具備婦科臨床檢驗（內(nèi)分泌、腫瘤標志物、 生殖道病原微生 1.1.2 必要的設(shè)醫(yī)療

2、設(shè)備能滿足?？崎_展全部技 術(shù)項目需 5 物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹 腔鏡等設(shè)備，備、器械 要 1.1 硬件設(shè)施 無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位 不查宮、腹腔鏡。每缺少一項扣 1 分 查看病區(qū)搶救設(shè)備 / 搶救 車： 設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等） / 無法正常使 用/搶 5 1.1.3 管理維護 病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率 100% 救藥品 過期，扣 3 分 無定期清點 /維修保養(yǎng)記錄扣 2 分 未實施住院電 子病歷（僅具備打印功能）扣 3 分 3 電子病歷系統(tǒng)能滿足臨 床工作需要 病歷中有完全手工書寫項目（如入院錄、病程記錄、 手術(shù)記錄等）， 1.1.4 信息系統(tǒng)每項扣 1 分

3、 建設(shè) 信息系統(tǒng)能進行 病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗菌素（使用權(quán)限和時 2 信息系統(tǒng)能 開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析 間）、手術(shù)分級管理和臨床路徑 扣分理由（具體 管理，每項不符扣 1 分 按指標編號1.1.記錄于反面）： 一級指標 二級指標 三級指標 /檢查內(nèi)容 分值 評分 標準 得分 1.2.1 規(guī)章制度、 3 每缺一項扣 1 分，無 及時更新修訂扣 1 分 科室有完善的規(guī)章制度、崗位 職責(zé)。 工作流程 1.2.2 各種運行進行科室質(zhì)量管理和 監(jiān)控，至少每季度自評查最新資料：無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 控數(shù)據(jù)和講評分析記錄扣 3 分,質(zhì)量 3 記錄完整性 1 次。 無持續(xù)改進扣 1 分 科主任副高以下職稱扣

4、1 分 1.2.3 人員結(jié)構(gòu)、依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護人員的配備滿足工 作和發(fā)展 3 資質(zhì)、職責(zé) 的需要 人員配備不足（病 區(qū)床護比1：0.4）/結(jié)構(gòu)不合理扣 1分 未建立分級制 度和醫(yī)師分級名冊扣 5 分 1.2 管理水平 根據(jù)手術(shù) 分級管理辦法 ，授予醫(yī)師相應(yīng)分級目錄不規(guī)范扣 2 分 5 1.2.4 技術(shù)準入 的手術(shù)權(quán)限，動態(tài)管理 授權(quán)程 序不規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無考核授權(quán)記錄）扣 2 分 無手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)的相關(guān)資料扣 1 分 1.2.5 行政部門交班本、疑難病例討論本、危重病例 討論本、死亡病例討論本、 3 科室臺帳本完整（核 心制度落實情況） 要求執(zhí)行情況 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、差錯 登記本，

5、每項 0.5 分 1.2.6 重大醫(yī)療查看資料：職能 部門提供科室不良事件報告情況（非計劃二次手 3 無瞞報、漏報重大醫(yī)療安全事件 安全事件 術(shù)、二次 入院、嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等） 扣分理由 （具體按指標編號1.2.記錄于反面）： 一級指標 二級指標 三級指標 / 檢查內(nèi)容 分值 評分 標準 得分 制定婦科實施單病種、臨床路徑相關(guān)管理 制查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報表（入 徑率、完成率、 5 度和實施辦法 效率和費用指標 等），每項不符扣 1 分 1.3.1 單病種、臨床路徑 10 單病種質(zhì)量 抽病史檢查單病種診療質(zhì)量（詳見表單 1），折算成相應(yīng)分值 建立專業(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作

6、 規(guī)程，并對醫(yī)無相關(guān)資料扣 5 分 5 1.3.2 診療規(guī)范 務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 更新不及時扣 3 分 1.3 專業(yè)技術(shù) 1.3.3 三基培訓(xùn)開展三基培訓(xùn)考核，每年至 少 1 次，培訓(xùn)考查培訓(xùn)考核記錄，抽考主治及住院 醫(yī)師各一名理論考試（取平均 15 水平 考核 核合格 率 100%。 分數(shù)） 隨機抽取 2017 年上半年手術(shù)病歷 1 0份，詳見表單 2，分數(shù)除以 20 1.3.4 病史質(zhì)量 抽 查手術(shù)病史，查診治規(guī)范落實情況 3 相應(yīng)折算） 科 室無監(jiān)控評價記錄扣 5 分，2016 年 11 月-2017 年 3 月月比例1.3.5專業(yè)質(zhì)量30%蟲40%扣2分 5 I類 切口手術(shù)預(yù)防性

7、抗菌藥物比例 指標 40%-50% 扣 4 分 扣分理由（具體按指標編號 1.3.記錄于反面）： 表單 1 單病種診療質(zhì)量（異位妊娠） （50 分）得分_ 被檢查醫(yī)院： 住院號： 患者姓名： 分檢查內(nèi)容 評分標準 扣分 得分 值 評估不完善，扣 2 分 4 患者病情評估 未評估，扣 2分 急腹癥患者應(yīng)于入院后 1小 時內(nèi)完成，部 患者首次血常規(guī)、尿分不符合，扣 2 分，完全 不符合扣4分 4 hCG和/或血B hCC及超非急腹癥患者應(yīng)于入 院后 3 小時內(nèi)完成，聲檢查完成的時間部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4 分 適應(yīng)癥與禁忌癥不符合，扣 8 分 藥 物保守治療規(guī)范（有 8 適應(yīng)征、無

8、禁忌癥者） 藥物劑量， 方法不規(guī)范，扣 4 分 手術(shù)時機不當(dāng)，扣 4 分 手術(shù)的時機以 及手術(shù)方 8式的選擇的合理性手術(shù)方式選擇不合理，扣 4分 檢查科室手術(shù)分級目錄和人員名單，不符 4 手術(shù)人員資 質(zhì)合者，扣4分 4出現(xiàn)并發(fā)癥，扣4分手術(shù)并發(fā)癥 檢 驗報告未完整粘貼，扣 2 分 6 檢驗報告完整性缺病理報告， 或病理診斷不符，扣 4 分 為患者提供有關(guān)異位妊無健康教 育，扣 2分娠的健康教育，書面告 4 知術(shù)后隨訪與病情監(jiān)測未 書面告知隨訪方法和病情監(jiān)測注意事注意事項。 項，扣 4 分2切口 I /甲愈合。未達1/甲級愈合，扣2分手術(shù)病例住 院日10天，不能說明理由或 2 平均住院日小于10

9、天理由 不合理，扣 4 分 *4 注明開腹 /腹腔鏡 /藥物保守 住院費用 總 分 檢查專家簽名：日期： 年 月 日 注： 1、檢查專家 抽取 2017 年上半年 異位妊娠 病史 5 份，取平均分數(shù)。 2、* ： 住院費用作統(tǒng)計調(diào)查用 住院號 扣分具體內(nèi)容 表單 2 病史質(zhì)量及診治規(guī)范落實情況( 60分) 得 分 督查項目 分值 督查要點 督查方法(抽查相關(guān)病 史各 5 份) 扣分標準 扣分 1.實施病情評估，制定手 術(shù)治療計劃 / 方案。包括 (1)查 10 份手術(shù)病史：三級查 房病情評估的記錄， 1.3.4.1 術(shù)前診斷、擬施行的手 術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問每份病史有 1 處不符合術(shù)前檢 查完

10、成情況。 8 術(shù)前評估 題與對策等。 扣 1 分，扣 完為止 (2)術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)完成情況。 2.完善術(shù) 前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。1.3.4.2 根據(jù) 患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、 (3)查 10 份 手術(shù)病史手術(shù)指征是否明確。 每份病史有 1 處不符 合 20 手術(shù)指征 大小及嚴重性綜合決定是否手術(shù)及 手術(shù)方案 (4)查 10 份手術(shù)病史手術(shù)方案制定的完整性。 扣 2 分，扣完為止 (1)抽 10 份病史查術(shù)前知情同意書 告知內(nèi)容的完 1.由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委 托人告整性。 1.3.4.3 知手術(shù)相關(guān)事項，可選擇的其 他診療方案，患 (2)抽 10 份病史查

11、手術(shù)談話醫(yī)師的資 質(zhì)。 患者知情方簽署知情同意書。 每份病史有 1 處 不符合 (3)查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄 / 麻醉記錄 手 8 同意 2.術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的， 主刀醫(yī)扣 1 分，扣完為止 術(shù)名稱是否符合，需要調(diào) 整手術(shù)方式的，術(shù)中 師或一助應(yīng)及時充分告知委托 人，并簽署知情應(yīng)向家屬或委托人充分說明，并簽署 知情同意同意書。 記錄。 1.制定 “手術(shù)安全核查、風(fēng) 險評估 ”制度并建立工 查文件： 1.3.4.4 作流程。 無相 關(guān)制度扣 4 分 (1)手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工 作流程。 手術(shù)安全 8 2.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、 巡回護士再次核每份病史有 1 處不符合 現(xiàn)場檢查： 核 查與工對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型 扣 1 分，扣完為止 (1)查相關(guān)記錄 10 份。 作流程 和 手術(shù)時間等內(nèi)容。 1.3.4.5 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù) 后 24 小時內(nèi)完成手 (1)查 10 份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、 術(shù)后首次病程每份病史有 1 處不符合正確書寫 8 術(shù)記 錄(主刀醫(yī)師簽名)與術(shù)后首次病程錄，錄的及時性， 以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。 扣 1 分，扣完為止 手術(shù) 記錄 變更術(shù)式理由、上級醫(yī)師意見。 (2)查看記錄內(nèi) 容完整性(特別是不孕癥手術(shù)) 1.依照患者術(shù)后病情 再評估結(jié)果，擬定術(shù)后