個案護理報告材料書寫及其例子

1、.個案護理報告書寫及其例子湘雅醫(yī)學網(wǎng)(www.xiangya.cc)核心期刊推薦發(fā)表全國最受歡迎的醫(yī)學期刊網(wǎng) 更新時間：2010-11-05 13:01個案護理報告寫作要求及格式個案護理報告是針對護理專業(yè)學生在臨床實習過程中自己親自護理過的一例或一類疾病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠影響的案例，可以是成功的經(jīng)驗，也可以是失敗的教訓，對自己今后從事護理工作具有特殊意義。一、個案護理報告內(nèi)容（一）報告封面報告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級、班號、指導教師等。（二）報告正文及參考文獻1. 文題 選題恰當，文題一般不超過20字。2. 作者 包括姓名，如“李芳”。3.

2、 病例介紹 內(nèi)容包括：患者一般情況及入院經(jīng)過；患者主訴、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及既往史；治療護理過程及其效果。4. 護理措施及依據(jù) 詳細介紹患者在住院期間采取的所有護理措施及采用此護理措施的原因。 5. 護理體會 總結該病例護理成功的經(jīng)驗和失敗的教訓，可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是在臨床護理中獲得的新知識和新觀點，具有臨床改進和提升護理服務品質、指導臨床實踐的重要意義。6. 參考文獻 在正文中引用過的參考文獻，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右上角用方括號標注阿拉伯數(shù)字角標，在正文最后按“溫哥華格式”著錄參考文獻的目錄（

3、如無參考文獻可以不寫）。（三）成績評定表 成績評定表包括指導教師評語、專業(yè)教師評審意見。二、個案護理報告打印要求精品.論文封面及文稿一律大16開紙（a4規(guī)格的復印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側裝訂，正文段落行距1.5倍。（一）報告封面 以護理系網(wǎng)上下載為標準打?。ǘ?報告前置部分1、文題項 用3號黑體字打印報告題目。2、作者項 用5號楷體字打?。ㄈ﹫蟾嬲牟糠?、大段落標題 包括病例介紹、護理措施及措施依據(jù)、護理體會等用4號黑體字打印。2、小段落標題 用5號黑體字打印。3、正文內(nèi)容 用5號宋體字打印。（四）報告后置部分1、“參考文獻” 標題用5號黑體字打印，著錄的參考文獻目錄用小5號楷體

4、字打印。2、成績評定表 以護理系網(wǎng)上下載為標準打印三、報告書寫注意事項（一） 報告字數(shù) 報告總字數(shù)一般在20003000字,其中病例介紹500字左右，護理措施約1000字左右，護理體會至少500字以上。（二） 完成時間 護生從進入實習單位后即可收集臨床資料，在實習期間按質按量獨立完成個案護理報告，并請中級及以上專業(yè)技術職稱的帶教老師指導、反復修改，實習結束后將報告交班主任，再由護理系專業(yè)教師評審認定。（三） 不得抄襲 個案護理報告書寫內(nèi)容一定要真實，獨立思考。不得抄襲或下載他人內(nèi)容，同學之間不能撰寫相同的報告。 （四） 個案護理報告不合格者不能畢業(yè)。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會李

5、 芳一、病例介紹精品.患者，男性，66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊2年余，加重伴胸悶4小時”于2009年7月15日09：30抬送入院，門診以“急性下壁心肌梗死”收住我科?；颊?小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫38，脈搏75次/min，呼吸20次/min，血壓105/65mmhg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。心電圖顯示：、avf導聯(lián)st段抬高，寬而深的q波，t波倒置?；炇医Y果示： wbc計數(shù)5萬109/l

6、，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快，c反應蛋白增高持續(xù)2周。心肌肌鈣蛋白起病后3小時升高。ck-mb升高，ast起病后10小時升高，5天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?年，高血壓病3年，高脂血癥2年，均規(guī)律服用藥物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙15年，每日10支，已戒煙15年。無冠心病家族史。2年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當?shù)蒯t(yī)院做心電圖(ecg)提示“急性下壁心肌梗死”，予溶栓治療未成功。7天后擇期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動脈(rca)置入支架1枚；2個月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療(pci)，于左前降支(lad)開口及中段狹窄處各置入支架1枚。術后患者進行

7、規(guī)律冠心病二級預防，但仍于勞累或情緒激動時發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧23天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療，溶栓治療成功，7天后患者病情明顯好轉，情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。二、 護理措施（一） 心理護理 急性下壁心肌梗塞時胸痛程度異常劇烈，往往使患者產(chǎn)生瀕死感，由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、活動耐力和自理能力，使患者易產(chǎn)生焦慮情緒，疼痛時專人陪護，安慰鼓勵患者，做好必要的解釋，給予心理支持，消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。尤其做好患者家屬和陪護的心理護理，取得家人的理解和配合，確保早日康復

8、。（二） 一般護理1、飲食護理 飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病72小時內(nèi)給予流質飲食，以減輕胃擴張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預防口腔感染，每日進行口腔護理兩次。精品.2、活動與休息 因心肌缺血壞死，發(fā)病24小時內(nèi)絕對臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。對于有并發(fā)癥者，應適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協(xié)助患者進行被動或主動的肢體功能訓練。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可允許病人坐床邊椅，協(xié)助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者參與部分自理活動。第5

9、7天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步?；颊呋顒颖仨氃卺t(yī)護人員的指導與監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。若活動時心率比安靜時心率增加2030次分鐘或1520次分鐘（服用 受體阻滯劑后），血壓降低1.332kpa以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失常或st段移動，患者主訴乏力、頭暈、呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時，應立即停止活動，臥床休息。3、預防壓瘡及便秘 患者病情危重，早期絕對臥床休息，長期臥床患者協(xié)助翻身、沐浴、更單和按摩尾骶部等骨隆突處，預防局部長期受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長期臥床活動減少，腸蠕動減少，排便困難，平時不習慣床上排便發(fā)生便秘，護士指導患者消除床上排便和擔心弄臟床單的顧

10、慮，耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，為患者提供隱蔽的條件，用屏風遮擋，入院23d無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時給予小劑量灌腸。（三）氧療護理 給予鼻導管吸氧 持續(xù)吸氧， 24lmin，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛，緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。（四） 疼痛護理 遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。疼痛輕者可用可待因和罌粟堿，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛的變化情況，隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在100mmhg以上，防止血管擴張?zhí)斐霈F(xiàn)低血壓。 (五) 溶栓護理 心肌梗塞發(fā)生不足6小時的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護理內(nèi)容

11、：詢問患者是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜脈通路，準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應及溶栓的效果。注意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應，是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內(nèi)出血及內(nèi)臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時描記心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、st段回降、出現(xiàn)再灌注心律失常和cpk峰值前移是溶栓成功的指征。精品.（六）潛在并發(fā)癥的護理 急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早5個分鐘、多源室早、 ront現(xiàn)象或嚴重的房室傳導阻滯時立即通知了醫(yī)生，醫(yī)囑立

12、即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測電解質和酸堿平衡狀況，因電解質和酸堿平衡失調(diào)更容易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設備于床旁，隨時搶救。急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護士嚴密觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加重心臟負擔的因素，預防心力衰竭。（七） 保健指導1. 合理安排工作與生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、焦慮情緒，避免勞累和激動，注意勞逸結合，保證充足睡眠。2 合理的膳食結構 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽固醇含量較高的食物。提倡清淡易

13、消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并有高血壓和心衰者，應同時限制鹽的攝入。3 適當?shù)捏w育鍛煉和活動 注意運動適量，根據(jù)自己的情況循序漸進，不宜做劇烈活動，以不增加心臟負擔和不引起不適感為原則。4 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個重要原因，吸煙能引起微血管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血中低密度脂蛋白，有利于預防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負擔，誘發(fā)冠心病的發(fā)生。5 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加，

14、導致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或增加新的梗死部位。精品.6 指導服藥與定期復查 及時就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時服藥，定期到醫(yī)院復查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。三、 護理體會內(nèi)容包括：（以下四點均可以有體會，也可以其中部分有體會）通過此患者的護理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。（1） 通過對急性下壁心肌梗死患者的護理，我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題。為什么這樣說呢？我認為此類患者年老體弱、病情復雜多變，入院時病情危重，變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害

15、怕死亡，患者對醫(yī)護人員具有較強的依賴，護士面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，在接診第一時間內(nèi)獨立完成各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測生命體征、心電監(jiān)護、雙管輸液、靜脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部位、性質等十分重要，積極給予止痛劑。護士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務技術，不斷開拓創(chuàng)新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責任心和同情心。（2） 通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。感受最深的還有：心肌梗死患者病情變化很快，作為護理人員應時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能，即使是該患者病情趨于好轉也不可放松警惕，且該信息同樣

16、也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。（3） 我收獲最大的是我能獨立完成對患者的口腔護理、生命體征的監(jiān)測、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護、靜脈留置套管針、靜脈采血標本、肌內(nèi)注射等護理技能操作。并能穩(wěn)定患者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交流順利，得到了患者的理解、配合和信任。2、在護理工作中獲得的新知識和新觀點，能夠改進臨床工作和提升護理服務品質，對臨床工作有指導和運用價值的某種觀點和體會。 急性下壁心肌梗死患者一般6小時內(nèi)行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失敗或溶栓治療無效有手術指征

17、，爭取6-8小時內(nèi)施行主動脈-冠狀動脈旁路移植術。對糖尿病者，術前應該用藥物控制后方可考慮手術。精品.3、可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的某件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對自己的人生都造成深遠影響內(nèi)容。 由于工作經(jīng)驗不足，參與危急重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設施用物不很熟悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好？在帶教老師離開搶救室到治療室配藥時，我迅速打開了氧氣開關，連接鼻導管后調(diào)節(jié)了流量，患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。2分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比量長度，調(diào)節(jié)氧流量后從另一側鼻腔插入等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病情稍好轉后，老師把我叫到護士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確比量長度，調(diào)節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長度要準確不能太深，防止嗆咳不適，加重缺氧。對患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、小跑步、技能嫻熟，搶救時沉著冷靜，膽大心細哦！聽到老師的