經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（tavi） 發(fā)展歷史、現(xiàn)狀及循證學(xué)依據(jù)

1、退行性瓣膜病治療進(jìn)展退行性瓣膜病治療進(jìn)展 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 王建安 流行病學(xué)流行病學(xué) nkomo vt, et al. lancet. 2006,368:10051011 outline 主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（tavi） 二尖瓣關(guān)閉不全 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（mitraclip system） 左心耳封堵術(shù) 25 circulation. 1968 jul;38(1 suppl):61-7 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 tavi-partner trial arm aarm b partner trial results arm aarm b tavi患者入選標(biāo)準(zhǔn)患者入選標(biāo)準(zhǔn)

2、 重度主動(dòng)脈瓣狹窄 瓣口面積 40 mmhg 或 跨瓣最大血流速度 4 m/s 外科手術(shù)高危 通常是sts10% 或logistic euroscore20% （但是否適合tavi以及國內(nèi)患者值得商榷） 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)適合 外周血管直徑6 mm （否則只能選經(jīng)主動(dòng)脈或心尖途徑） 瓣環(huán)直徑在18-29 mm之間 沒有嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病，如嚴(yán)重鈣化、扭曲、主動(dòng)脈瘤等 超聲心動(dòng)圖 動(dòng)脈造影 多排cta tavi術(shù)前篩查術(shù)前篩查 主動(dòng)脈根部測(cè)量平面主動(dòng)脈根部測(cè)量平面 瓣膜瓣膜 尺寸選擇尺寸選擇 總數(shù) 41例 不適合tavi （7例） 適合tavi （34例） 經(jīng)主動(dòng)脈途徑 （3例） 待手術(shù)待手術(shù)1 1例例

3、外周動(dòng)脈途徑 （31例） 鎖骨下動(dòng) 脈途徑1例 手術(shù)1例 股動(dòng)脈途 徑30例 實(shí)施手術(shù)22例 術(shù)前死亡4例 拒絕手術(shù)1例 外科手術(shù)1例 待手術(shù)待手術(shù)1例例 本中心篩查結(jié)果本中心篩查結(jié)果 手術(shù)1例 術(shù)前死亡1例 本中心本中心tavi經(jīng)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn) 2013年3月11首次成功開展2例 現(xiàn)已成功開展24例 患者基本信息患者基本信息 年齡（歲）75.04.7pci史6人 性別（男/女）16/8頸動(dòng)脈支架1人 log euroscore(%)17.56.4腎功能不全2人 nyha(級(jí)別)3.20.6腦卒中2人 平均跨瓣壓差（mmhg）56.416.1肺部疾病6人 瓣口面積（cm2）0.530.13強(qiáng)直性脊柱炎

4、1人 最大流速（m/s）4.550.82二葉瓣二葉瓣12人人 lvef(%)51.012.2lvef40%6人 nt-probnp(pg/ml)1433413785 手術(shù)結(jié)果手術(shù)結(jié)果 手術(shù)即刻成功率100% 30d 死亡率4.17% 主要血管并發(fā)癥0 中風(fēng)（major/minor）1/24(minor) 永久起搏器置入3/24 瓣周漏輕中度3/24，輕度15/24，不明顯6/24 瓣中瓣3/24 varc-2 other complications conversion to open surgery 0 unplanned use of cardiopulmonary bypass (cpb

5、) 0 coronary obstruction 0 ventricular septal perforation 0 mitral valve apparatus damage or dysfunction 0 cardiac tamponade 0 endocarditis 0 valve thrombosis 0 valve malpositioning 0 超聲隨訪結(jié)果超聲隨訪結(jié)果 baseline (n=24) 1 month (n=19) 6 month (n=8) mean gradient（mmhg）56.416.110.33.6*9.53.5* ava（cm2）0.530.1

6、31.500.19*1.380.10* peak velocity（m/s）4.550.822.180.36*2.100.52* lvef (%)51.012.252.78.1*61.53.7* * p0.05 配對(duì)t檢驗(yàn) 臨床隨訪臨床隨訪 生活質(zhì)量明顯改善 尤其是兩位瀕死患者，目前心功能恢復(fù)至1級(jí) 出院前出院前 半年隨訪半年隨訪 tavi case 陳xx，女，77歲 因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛伴暈厥2年，加重2月”于2013年12月 4日入院 有高血壓、糖尿病、糖尿病腎病、慢性阻塞性肺病病史 hr 83 bpm，bp 115/68 mmhg，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可及噴射 性雜音 診診 治治 藥物治療效果

7、差，癥狀反復(fù)發(fā)作，且明顯加重 外科會(huì)診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高（logistic euroscore 30. 6%） 家屬強(qiáng)烈要求行tavi治療 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 完善心超、cta、冠脈造影等術(shù)前篩查 手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過 全麻 經(jīng)食道超聲 左鎖骨下臨時(shí)起搏 股動(dòng)脈切開穿刺 18f 鞘管置入后鞘管置入后al1.0輔助下直頭導(dǎo)絲跨瓣輔助下直頭導(dǎo)絲跨瓣 豬尾導(dǎo)管測(cè)壓豬尾導(dǎo)管測(cè)壓 18mm*40mm zmed2球囊預(yù)擴(kuò)球囊預(yù)擴(kuò) 26mm medtronic corevalve final result tavi未來未來 新產(chǎn)品不斷研發(fā)，克服目前不足 retrievable repositionable lower

8、profile minimize paravalvular leak 隨著證據(jù)積累，適應(yīng)證逐漸拓寬 外科生物瓣膜置換術(shù)后再狹窄（valve in valve） 中低?；颊呋蚋贻p患者 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者 outline 主動(dòng)脈瓣狹窄 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（tavi） 二尖瓣關(guān)閉不全 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)（mitraclip system） 左心耳封堵術(shù) mitral regurgitation, mr enriquez-sarano, m et al. lancet. 2009;373:1382-94. causes degenerative mr also known as primary

9、or organic mr usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatusthe annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. functional mr also known as secondary mr results from left ventricular (lv) dysfunction and dilation, which c

10、auses otherwise normal valve components to fail and results in mr. normal mitral valve degenerative mr: prolapse degenerative mr: flail functional mr mr progresses to heart failure mr initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,3 1 cioffi g, et al european j

11、ournal of heart failure 2005 dec;7(7):1112-7 2 grigioni f, et al. jacc cardiovasc imaging. 2008 mar;1(2):133-41 3 enriquez-sarano m, et al. n engl j med. 2005 mar 3;352(9):875-83 1 year mortality up to 57% 1 mitraclip everest ii trial mitraclip在 達(dá)到有效終 點(diǎn)，不如外 科手術(shù)組， 原因是需要 再次外科手 術(shù)比例高。 亞組分析亞組分析 在在70歲歲、lv

12、ef60%lvef4cm2 若為功能性反流，二尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣尖接合長度2mm,深度 11mm；若為器質(zhì)性反流呈連枷樣改變，連枷間隙 10mm，寬度24 h0 transfusion2u0 clinical follow up procedural characteristics 30d （n=10） 3 mon （n=6）6 mon （n=4） all cause mortality000 myocardial infarction000 cerebro-vascular accident000 major bleeding000 mv surgery000 chf requiring re-h

13、ospitalisation 1/101/60/4 new mr grade 3000 nyha clinical follow up aqol6mwt(m) clinical follow up * * * * * * p0.05, compared with baseline by using paired t test. mrlvef echo follow up * * * * p0.05, compared with baseline by using paired t test. la (cm) lvedd (cm) echo follow up * * * * p18歲(推薦65

14、歲） q 非瓣膜性房顫 q chads2-vas 評(píng)分2 q has-bled 評(píng)分3 q 可長期服用阿司匹林&氯吡格雷 q 有華法林相關(guān)副作用或禁忌癥（由醫(yī)師酌情判斷） chads2-vas 評(píng)分（栓塞風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分（栓塞風(fēng)險(xiǎn)） 字母風(fēng)險(xiǎn)因素得分 c充血性心力衰竭/左室功能障礙1 h高血壓1 a2年齡75歲2 d糖尿病1 s2卒中 或 tia2 v血管性疾病1 a年齡 65-74歲1 s性別（女性）1 共計(jì)9 分值0123456789 中風(fēng)率 （每年） 0.01.32.23.24.06.79.89.66.715.2 has-bled 評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)分（出血風(fēng)險(xiǎn)） 字母臨床癥狀得分 h高血壓1

15、 a腎功能或肝功能異常（各1分）1-2 s卒中1 b出血1 l不穩(wěn)定inr1 e高齡65歲1 d藥物或酒精（各1分）1-2 總計(jì)9 分值01234 每100pty 出血率 1.131.021.883.748.70 本中心初步經(jīng)驗(yàn)本中心初步經(jīng)驗(yàn) 2014年3月起已完成watchman左心耳封堵術(shù)4例，均成功植 入watchman左心耳封堵裝置，圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪1 1月，月， 無無1 1例并發(fā)癥發(fā)生例并發(fā)癥發(fā)生 病例病例性別性別年齡年齡房顫房顫 chadschads2 2- - vas vas 評(píng)分評(píng)分 has-has- bled bled 評(píng)評(píng) 分分 左心耳直左心耳直 徑（徑（mm） 封堵器直封堵器直 徑（徑（mm） 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 （分鐘）（分鐘） 1男72陣發(fā)性4422.82795 2女84陣發(fā)性43182475 3男74持續(xù)性441824106 4女44持續(xù)性542227110 總總 結(jié)結(jié) 隨著人口